Коррекция пищевого поведения беременных с ожирением

Цель исследования: изучить особенности питания и пищевого поведения женщин с ожирением в течение беременности в зависимости от применения комплексной программы ведения беременности.

Дизайн: ретроспективное продольное исследование

Материалы и методы. В исследование включены 118 беременных в сроке гестации 6–8 нед. Основную группу составили 98 беременных с ожирением, контрольную группу — 20 беременных с нормальной массой тела. В зависимости от ведения беременности женщины основной группы были разделены на подгруппу А1 (36 женщин с применением комплексной программы ведения беременности) и подгруппу А2 (62 женщины с ведением согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность»). У всех пациенток оценивали нарушения пищевого поведения и приверженность к стереотипу питания, определяли содержание в сыворотке крови 25(OH)D, лептина, растворимого рецептора лептина.

Результаты. В I триместре у беременных выявлен преимущественно неудовлетворительный стереотип питания как в основной (76,6%), так и в контрольной группах (65%); р = 0,281. В основной группе чаще встречались неправильные пищевые привычки: ночная еда (p = 0,08); употребление фастфуда (p = 0,059); ежедневный прием консервированных соков и сладких газированных напитков (p = 0,007), а расстройства пищевого поведения (РПП) встречались в 2,5 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела (р = 0,001). Преобладали смешанный (53,3%), экстернальный (27,1%) и эмоциогенный типы РПП (18,5%). В группе контроля ограничительный тип РПП превалировал почти у каждой второй (42,9%) женщины. К III триместру у беременных подгруппы А1 удовлетворительный стереотип питания увеличился в 1,5 раза по сравнению с подгруппой А2 (25,5 и 17,7% соответственно; р = 0,391). К окончанию гестации в подгруппе А1 нормализовали пищевое поведение 38,9% беременных (р = 0,001), уменьшилось количество лиц с экстернальным РПП (р = 0,02), увеличилась встречаемость ограничительного (р = 0,003) и эмоционального РПП (р = 0,069). В подгруппе А2 в 96,8% случаев сохранялись РПП с преобладанием смешанного и эмоциогенного типа.

Самый высокий уровень лептина выявлен в основной группе (60,5 ± 7,1 нг/мл) по сравнению с контрольной (15,63 ± 0,29 нг/мл; р = 0,000), при этом регистрировали низкие средние показатели содержания растворимых рецепторов лептина в обеих группах (8,7 ± 0,86 и 5,8 ± 0,21 соответственно; р = 0,001). Применение комплексной программы ведения беременности способствовало снижению содержания лептина в подгруппе А1 до 19,4 ± 0,36 нг/мл (р = 0,000 при сравнении I и III триместров), в подгруппе А2 — до 42,8 ± 0,55 нг/мл (р = 0,000 при сравнении I и III триместров). Содержание растворимых рецепторов лептина в подгруппах достоверно не менялось. Дополнительная дотация витамина D₃ по 2000 МЕ/сут в течение всей гестации в подгруппе А1 позволила нормализовать к родам содержание 25(OН)D в сыворотке крови до 30,1 ± 0,44 нг/мл (р = 0,001 при сравнении I и III триместров). Содержание 25(OН)D в подгруппе А2 не изменилось и составило 19,04 ± 1,85 нг/мл (р = 0,862 при сравнении I и III триместров), что определяется как недостаток витамина D.

Заключение. Более 90% беременных с ожирением в течение всей гестации имеют признаки нарушений пищевого поведения по смешанному, эмоциогенному и экстернальному типам. Ограничительный тип нарушения пищевого поведения не характерен для беременных как с нормальной массой тела, так и с ожирением. Применение программы ведения беременности при ожирении способствует нормализации пищевого поведения у женщин к родам, снижению количества экстернальных РПП в 5 раз. Эффективность используемой программы подтверждается подавлением лептинорезистентности и нормализацией содержания витамина D. Беременным с ожирением в течение гестации рекомендован прием холекальциферола в дозировке 2000 МЕ/сут. Представленная программа ведения беременности может быть рекомендована беременным с ожирением с целью коррекции нарушений пищевого поведения.

Ключевые слова: беременность, лептин, лептинорезистентность, нарушение пищевого поведения, ожирение

Макарова Е.Л., Олина А.А. Коррекция пищевого поведения беременных с ожирением // Женское здоровье и репродукция. 2022. № 4 (55). URL: htps://whfordoctors.su/statyi/vozmozhnosti-korrekcii-pishhevogo-povedenija-beremennyh-s-ozhireniem/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Possibilities of correction of eating behavior of pregnant women with obesity

E.L. Makarova^1,2, A.A. Olina^1,3

¹Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education «Academician Ye. A. Vagner Perm State Medical University» of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Perm

²City Clinical Hospital named after M.A. Tverye, Perm

³D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology, Russian Federation, St. Petersburg.

 

Abstract

Study Objective: To study the nutritional characteristics and eating behavior of obese women during pregnancy, depending on the use of a comprehensive pregnancy management program.

Design: retrospective longitudinal study

Materials and methods: The study included 118 pregnant women at the gestation period of 6-8 weeks. The main group consisted of 98 pregnant women with obesity, the control group of 20 pregnant women with normal body weight. Depending on the management of pregnancy, the women of the main group are divided into subgroups: subgroup A1 - 36 women using a comprehensive pregnancy management program; subgroup A2 – 62 women with management according to clinical recommendations "Normal pregnancy". All women were determined by the following indicators: adherence to the stereotype of nutrition, assessment of eating disorders, serum levels of 25(OH)D, leptin, soluble leptin receptor.

Results. In the first trimester, a predominantly unsatisfactory stereotype of nutrition was revealed in pregnant women, both in the main group in 76.6% of cases, and in the control groups - 65%, p = 0.281. Comparative intergroup analysis showed that in the main group in the first trimester, women were more likely to have incorrect eating habits: night food (p=0.08); fast-food consumption (p=0.059); daily consumption of canned juices and sweet carbonated drinks (p=0.007), and eating disorders were 2.5 times more common than in women of normal body weight (p=0.001), mixed (53.3%), extra (27.1%) and emotionogenic type of disorders (18.5%) prevailed, in compared with the control group, where the restrictive type of disorders prevailed in almost every second (42.9%) woman. By the third trimester, obese pregnant women from subgroup A1, following the Program, showed an increase in a satisfactory nutrition stereotype by 1.5 times compared with subgroup A2 (25.5% and 17.7%, respectively, p=0.391). By the end of gestation in subgroup A1, 38.9% of pregnant women normalized their eating behavior (p=0.001), the number of people with external RPP decreased (p=0.02), the incidence of restrictive (p=0.003) and emotional RPP increased (p=0.069). In subgroup A2, 96.8% of cases were dominated by mixed and emotionogenic type of eating disorders. The highest level of leptin was detected in the main group (60.5+7.1 ng/ml), compared with the control group (15.63+0.29 ng/ml), p=0.000, while low average levels of soluble leptin receptors were detected in both groups (8.7+0.86 and 5.8+0.21, respectively, p=0.001). The use of a comprehensive pregnancy management Program contributed to a decrease in the leptin content of pregnant women from subgroup A1- 19.4+0.36 ng/ml (p I tr.A1-III tr.A1=0.000), in subgroup A2, the decrease in leptin was insignificant and amounted to 42.8+0.55 ng/ml (p(III tr.A1-III tr.A2)=0.000). The content of soluble leptin receptors in the subgroups did not significantly change. An additional donation of vitamin D3 of 2000 IU per day during the entire gestation in subgroup A1 allowed the content of 25 (OH) to be adjusted for childbirthD in the blood serum and bring it to the norm on average, the indicator was 30.1+0.44 ng/ml (p I tr.A1-III tr.A1=0.001). The content of 25(OH)D in the A2 subgroup did not change and amounted to 19.04+1.85 ng/ml (p I tr.A2-III tr.A2=0.862), which is defined as a lack of vitamin D.

Conclusion. More than 90% of obese pregnant women throughout gestation have signs of eating disorders of mixed, emotional and external type. The restrictive type of eating disorder is not typical for pregnant women, both with normal body weight and with obesity. The application of the Pregnancy Management Program for obesity contributes to the normalization of PP in women for childbirth, reducing the number of external disorders of PP by 5 times. The effectiveness of the program used is confirmed by the suppression of leptin resistance and normalization of vitamin D content. Pregnant women with obesity during gestation are recommended to take cholecalciferol at a dosage of 2000 IU / day. The presented Program can be recommended to pregnant women with obesity in order to correct eating disorders.

Key words: pregnancy, obesity, eating disorders, leptin, leptin-resistance

Е.Л. Макарова^1,2, А.А. Олина^3,4

¹АНО ДПО «Пермский институт повышения квалификации работников здравоохранения»; Россия, г. Пермь

²ГБУЗ ПК «Городская клиническая больница им. М.А. Тверье»; Россия, г. Пермь

³ФГБОУ ВПО «Пермский государственный медицинский университет имени академика Е.А. Вагнера»; Россия, г. Пермь

⁴ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; Россия, г. Санкт-Петербург

По данным ВОЗ (2018 г.), ожирение выявлено у 13% населения планеты, включая младенцев и долгожителей. Неугасающий интерес исследователей к проблеме ожирения связан с недостаточно изученными механизмами формирования лишнего веса, отсутствием эффективных методов лечения и, как результат, большим количеством рецидивов заболевания. Ожирение — это болезнь с выраженным аддиктивным компонентом. Формируется нарушение восприятия чувства голода и насыщения, употребление пищи превращается в форму бесконтрольного получения удовольствия, утрачивается функция удовлетворения энергетических и метаболических потребностей организма [1].

Центры управления пищевым поведением (ПП) расположены преимущественно в гипоталамусе. Исследования последних тридцати лет показали роль нейропептидов, медиаторов нервной системы и лептина в регуляции ПП [2, 3]. Нарушения обмена лептина при ожирении вторичны, однако значимо влияют на патогенез заболевания, вызывая положительный дисбаланс в потреблении и расходовании энергии. Функция лептина в условиях ожирения извращается, возникает гиперлептинемия, нарушается экспрессия его рецепторов в головном мозге, формируется лептинорезистентность, что способствует изменению ПП пациентов. Само по себе ПП включает эмоции, установки, определённые формы поведения и привычки, которые касаются приема пищи. ПП может быть адекватным, не несущим вреда физическому и психологическому здоровью человека, или может быть девиантным [4]. На это влияет то, какое место в иерархии ценностей человека занимает питание и насколько выражены метаболические расстройства в организме.

Нарушения ПП у женщины, как правило, усугубляются при беременности, появляются девиантные пищевые привычки, изменяется характер питания (объем, качественный состав), что способствует формированию гестационных осложнений: диабета, анемии, преэклампсии (ПЭ), макросомии, синдрома задержки развития плода и др. Вопросы питания, пищевых привычек и ПП во время беременности жизненно важны, но при этом не до конца изучены и остаются для большинства врачей за рамками тех проблем, о которых следует серьезно беспокоиться. Актуальными остаются изучение патогенеза ожирения, проведение исследований по влиянию лептинорезистентности на ПП женщин, в том числе во время беременности.

Цель: изучить особенности питания и ПП женщин с ожирением в течение беременности в зависимости от применения комплексной программы ведения беременности.

Материалы и методы

Научная работа проведена на базе перинатального центра Городской больницы им. М.А. Тверье, кафедры акушерства и гинекологии, кафедры биохимии ФГБОУ ВО ПГМУ им. акад. Е.А. Вагнера. Обследовано 118 беременных женщин, которые наблюдались согласно клиническим рекомендациям «Нормальная беременность» [5], из них: группа А (основная; n = 98) — беременные с ожирением, которое устанавливали по индексу массы тела (ИМТ; при ИМТ ≥ 30 кг/м² диагностировали ожирение); группа К (контрольная; n = 20) — беременные с нормальной массой тела (ИМТ = 18,0–24,9 кг/м²).

Всем пациенткам проводили анкетирование и биохимическое обследование в I триместре беременности (6–8 нед), после этого группу А делили на две подгруппы (А1 и А2). Женщин из подгруппы А1 (n = 36) включали в комплексную Программу ведения беременности (ПВБ), в рамках которой они получали консультацию врача лечебной физкультуры и спортивной медицины 1 раз в триместр (в групповом режиме с рекомендациями по оптимальному режиму физической нагрузки с учетом лишнего веса и беременности — не менее 6000 шагов в сутки или не менее 30 мин в день любой аэробной нагрузки), консультации врача-акушера гинеколога в рамках «Школы правильного питания», заполняли дневник, где отмечали вес, рацион питания, уровень физической активности (количество шагов, другие виды активности), принимали 2000 МЕ/сут холекальциферола ежедневно в течение всей беременности. Пациентки подгруппы А2 (n = 62) выполняли только назначения акушера-гинеколога в соответствии с клиническими рекомендациями «Нормальная беременность», принимали комплексный поливитаминный препарат, в состав которого входило не более 400 МЕ холекальциферола в сутки.

С целью оценки эффективности ПВБ провели сравнительный анализ данных анкет и биохимических показателей пациенток подгрупп А1 и А2 в III триместре беременности. Все пациентки в группах и подгруппах были сопоставимы по возрасту (табл. 1).

Таблица 1. Характеристика исследуемых групп (M ± m)

Критерии включения для групп:

• наличие письменного информированного согласия;
• возраст женщины 18–49 лет.

Критерии невключения для групп:

• наличие предраковых или злокачественных новообразований;
• умственная неполноценность или любые другие нарушения здоровья, которые могут помешать участнице завершить исследование;
• отказ пациентки от участия в исследовании;
• языковый барьер, затрудняющий работу врача-исследователя с пациенткой в рамках проводимого исследования;
• участие в других клинических исследованиях.

В изучаемых группах определяли следующие показатели:

1. Приверженность стереотипу питания. Оценку выполняли методом 24-часового воспроизведения суточного рациона в сочетании с анализом продуктового состава по анкетам. Критерием для оценки среднесуточного набора продуктов женщин являлся перечень продуктов, рекомендованных Институтом акушерства и гинекологии РАН. При его соответствии приверженность считалась удовлетворительной, при его несоответствии — неудовлетворительной [6].
2. Оценка нарушений ПП. Расчет проводили по русскоязычной версии «Голландского опросника ПП» [7], вычисляя 3 показателя.

Первый показатель — ограничительное ПП (ОПП): складывали баллы, полученные за первые 10 вопросов, и делили сумму на 10 (норма 2,4). ОПП при показателе менее 2,4 балла характеризует пациента в «пищевом ограничении», он мало ест, но временами возникают пищевые срывы, приводящие к булимии. Если полученный результат значительно ниже нормы, — человек ест без ограничений, плохо осознавая, что и как ест.

Второй показатель — эмоциональное ПП (ЭмПП): складывали баллы, полученные за вопросы 11–23, и делили сумму на 13 (норма 1,8). При ЭмПП выше нормы пациент «заедает» эмоции — положительные и отрицательные.

Третий показатель — экстернальное ПП (ЭкПП): складывали баллы, полученные за вопросы 24–33, и делили сумму на 10 (норма 2,7). При ЭкПП выше нормы женщина ест часто, много, нет чувства насыщения. Вид, запах еды, любые пищевые стимулы провоцируют принимать пищу без чувства насыщения, переедать, при этом физическое чувство голода может отсутствовать.

Полученные 3 числовых показателя характеризовали ПП беременных. Смешанный характер пищевого нарушения устанавливали при увеличении 2 из 3 или 3 из 3 показателей при заполнении анкеты, когда невозможно было установить преобладающий тип нарушения ПП.

3. Биохимические показатели в сыворотке крови: содержание 25(OH)D с помощью иммуноэлектрохемилюминесцентного метода (набор реактивов Human, Mediagnost GmbH, Германия). Нормальным уровнем насыщения организма витамином D в России принято содержание 25(OH)D в сыворотке крови 32–50 нг/мл, недостатком — 20–32 нг/мл, дефицитом — ниже 20 нг/мл [8]. Содержание лептина определяли методом иммуноферментного анализа (набор реактивов «LEPTIN ELISA»; DBC-Diagnostics Biochem Canada Inc., Канада); растворимого рецептора лептина — сэндвич-методом иммуноферментного анализа (набор реактивов Human Leptin Receptor ELISA, Mediagnost GmbH, Германия). Нормы лептина и растворимого рецептора лептина высчитывали согласно инструкции к наборам для определения показателей.

Статистический анализ данных выполнен в Центре «Биостатистика» (Томск). Значимость различий устанавливали при вероятности ошибки менее 5%. Проверку нормальности распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова–Смирнова. Количественные показатели сравнивали с использованием t-критерия Стьюдента для связанных выборок. Рассчитывали коэффициент корреляции Пирсона (r), связь между исследуемыми признаками определяли по шкале Чеддока.

Результаты

В I триместре у беременных выявлен преимущественно неудовлетворительный стереотип питания — как в группе А (76,6% случаев), так и в группе К (65%); р = 0,281 (табл. 2). Суточный калораж в группе А составил 2201 [1863–2673] ккал, в группе К — 1875 [1412–2560] ккал (р = 0,570), что соответствовало рекомендуемой норме для беременных I триместра [9]. Выявлен значимый недостаток потребления белковых продуктов: в группе А — 97,9% случаев; в группе К — 90%. Калорийность рациона беременных достигалась за счет избытка насыщенных жиров (45 и 87,7% соответственно; p = 0,001) и простых углеводов (30 и 74,4% соответственно; p = 0,001). Дисбаланс макронутриентов выявляли реже в группе К (табл. 2).

Таблица 2. Характеристика питания беременных в I и III триместрах, n (%)

p₁ — относительно группы К, I триместр; p₂ — относительно группы К, III триместр; p₃ — относительно подгруппы А1.

Сравнительный межгрупповой анализ показал, что в группе А в I триместре у женщин чаще встречались неправильные пищевые привычки: ночная еда, употребление фастфуда, ежедневный прием в пищу консервированных соков и сладких газированных напитков.

При анализе данных анкет беременных I триместра у пациенток с ожирением расстройства ПП (РПП) встречались в 2,5 раза чаще, чем у женщин нормальной массой тела (р = 0,001) (табл. 3). В группе А преобладали смешанный тип РПП (53,3%), ЭкПП (27,1%) и ЭмПП (18,5%) в сравнении с группой контроля, где почти у каждой второй (42,9%) женщины был ОПП (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика ПП беременных в группах, n, %

Начиная с I триместра изучено содержание лептина в группах женщин. Самый высокий уровень сывороточного лептина выявлен в группе А, что в 4 раза выше, чем в группе К (15,63 ± 0,29); р = 0,000 (табл. 4). При этом средние показатели содержания растворимых рецепторов лептина в обеих группах были низкими (8,7 ± 0,86 и 5,8 ± 0,21 соответственно; р = 0,001) при референсных значениях 14,1–30,4 нг/мл. Это связано с потерей чувствительности «свободных» лептиновых рецепторов в условиях ожирения, что характеризует их резистентность к самому адипокину. Происходит разобщение сигнала лептина и его рецепторов в тканях, в том числе в гипоталамусе. Это, возможно, объясняет наличие бóльшего количества ЭкПП в группе А (27,1%), когда в первую очередь нарушен механизм насыщения.

Таблица 4. Содержание лептина и растворимого рецептора лептина в сыворотке крови беременных (M ± m)

С течением времени от I к III триместру беременности пациентки с ожирением из подгруппы А1, следуя ПВБ, показали увеличение удовлетворительного стереотипа питания в 1,5 раза по сравнению с подгруппой А2 (25,5 и 17,7% соответственно; р = 0,391). Хотя различия статистически не значимы, однако в рационе беременных подгруппы А1 к III триместру произошло достоверное снижение употребления насыщенных жиров (p = 0,001), простых углеводов (p = 0,001), консервированных и газированных сладких напитков (p = 0,001) (табл. 2). Беременные подгруппы А2, не модифицируя образ жизни, не акцентируя внимания на вопросах питания, к родам добавили неудовлетворительные пищевые привычки: синдром «ночной еды» — 25,8% случаев (р = 0,04); отсутствие завтрака — 9,7% (р = 0,04); употребление фастфуда — 61,3% (р = 0,001), сладких консервированных напитков — 50% (р = 0,001).

К окончанию гестации ожидаемо изменился характер РПП в группах в зависимости от соблюдения рекомендаций ПВБ. В подгруппе А1 нормализовали свое ПП 38,9% беременных (р = 0,001 в сравнении с подгруппой А2). Сравнительный анализ показал, что в подгруппе А1 уменьшилось количество лиц с ЭкПП (р = 0,02), увеличилась встречаемость ОПП (р = 0,003) и ЭмПП (р = 0,069). Пациентки из подгруппы А2 ухудшили свою характеристику ПП в группе, РПП выявлены практически у всех (96,8%), преобладали смешанное РПП и ЭмПП (табл. 3). Женщины объясняли это психологическим волнением и страхами о текущей беременности и предстоящих родах.

Модификация образа жизни, изменение характера питания привели к значимым изменениям статуса лептина и его рецепторов в подгруппах беременных с ожирением к родам (табл. 4). Содержание лептина в сыворотке крови беременных из подгруппы А1 снизилось и достигло показателя беременных группы К 19,4 ± 0,36 нг/мл (р_{А1-I–А1-III} = 0,000), в подгруппе А2 снижение лептина произошло незначительно и составило 42,8 ± 0,55 нг/мл (р_{А1-III–А2-III} = 0,000). Содержание растворимых рецепторов лептина в подгруппе А1 увеличилось, а в подгруппе А2 показатель не изменялся (табл. 4).

Дополнительная дотация витамина D₃ по 2000 МЕ/сут в течение всей гестации в подгруппе А1 позволила к родам скорригировать содержание 25(OН)D в сыворотке крови и довести его в среднем до нормы, показатель составил 30,1 ± 0,44 нг/мл (р_{А1-I–А1-III} = 0,001) (рисунок). Содержание 25(OН)D в подгруппе А2 не изменилось и составило 19,04 ± 1,85 нг/мл (р_{А2-I–A2-III} = 0,862), что определяется как недостаток витамина D.

Рисунок. Содержание 25(OH)D в сыворотке крови группах женщин, нг/мл.

К-I — беременные с нормальной массой тела (I триместр); К-III — беременные с нормальной массой тела (III триместр); А-I — беременные с ожирением (I триместр); А1-III беременные с ожирением с использованием ПВБ (III триместр); А2-III — беременные с ожирением без использования ПВБ (III триместр). 

Обсуждение

ПП беременных формируется пищевыми привычками самой пациентки, влиянием внешних факторов (выход в декретный отпуск, рекомендации родных «есть за двоих», редукция двигательной активности с увеличением срока беременности), изменением метаболизма и гормонального статуса во время гестации (появление плаценты и ее гормонов, формирование физиологической инсулинорезистентности, дисбаланс половых гормонов и адипокинов).

Изучению роли питания беременных на течение гестации и развитие новорожденных посвящено много исследований [10–13]. Нами выявлен тотальный дефицит потребления белка во всех группах беременных (90–96%). Развивающийся плод при белковой недостаточности использует ткани матери как донорские, разрушая белковый матрикс. В таких условиях формируются гестационные осложнения (железодефицитная анемия, фетоплацентарная недостаточность, невынашивание и др.) [11]. Кроме того, недостаток белка в рационе беременной препятствует формированию чувства сытости после еды, пациентка оказывается голодна через 1,5–2,0 ч, что провоцирует её потреблять вновь жирную и насыщенную углеводами пищу.

По настоящее время мало исследований посвящено расстройствам ПП беременных, которое лежит в основе формирования неправильных пищевых привычек [4, 12, 14, 15]. Еще меньше работ о возможности преодоления этой проблемы.

Наши результаты показали, что женщины с нормальной массой тела во время беременности в 42,9% случаев имели РПП, преимущественно за счет ОПП. При увеличении срока беременности женщины перестают себя ограничивать с помощью жестких диет и РПП переходят в раздел ЭмПП и ЭкПП (табл. 3). При ЭкПП основой усиленного реагирования на внешние стимулы является не только повышенный аппетит, но и медленное, неполноценное чувство насыщения. Женщины с ожирением, вступая в беременность, в 75% случаев неудовлетворительно питаются, нарушают количественный и качественный состав рациона, имеют больше девиантных пищевых привычек (табл. 2). К родам, не модифицируя образ жизни, плохие привычки питания у беременных с повышенной массой тела прогрессируют, и процент РПП увеличивается до 96%, преимущественно за счет смешанного РПП (53,3%) и ЭмПП (25,0%).

Важную роль в регуляции ПП отводят эндогенным пептидным регуляторам, один из наиболее важных — лептин, который отличается своим долговременным действием на мозговые механизмы регуляции потребления пищи [16, 17]. Нашим исследованием установлена обратная корреляционная взаимосвязь между содержанием лептина и растворимых рецепторов лептина в группе беременных с ожирением, как в I (r = –0,599; p = 0,000047), так и в III триместре (r = –0,611; p = 0,00004), что характеризует лептинорезистентность (табл. 3, 4). Это состояние препятствует насыщению, увеличивая риск ЭкПП, предрасположенность пациентов к алиментарному ожирению, формируя порочный круг.

Недостаток в пище необходимых макроэлементов и витаминов усиливает тягу к сладкому и жирному, особенно дефицит холекальциферола. Беременные с ожирением относятся к группе высокого риска развития гиповитаминоза витамина D [18]. Регламентированный клиническими рекомендациями «Нормальная беременность» пероральный прием витамина D на протяжении всей беременности в дозе 10 мкг (400 МЕ) в день является для женщин с ожирением недостаточным, об этом говорят многие исследования [13, 18]. Обсуждается негативное влияние избытка жира на повышение катаболизма и образование неактивных форм витамина D, избыточное депонирование его в жировой ткани, снижение активности альфа-гидроксилаз в инфильтрированной жиром печени [13]. Помимо когнитивно-поведенческой терапии в ПВБ оправданным явилось назначение беременным витамина D в дозировке 2000 ЕД/сут, учитывая его выявленный недостаток и указанные особенности метаболизма. Витамин D, являясь стероидным гормоном, воздействует более чем на 200 генов и участвует в сотнях процессов. S.J. Kiraly и соавт. показали, что холекальциферол работает на физиологическом уровне в регуляции трансмиссии в нейронных кругах, отвечающих за двигательную активность, эмоциональное поведение и мышление [19]. Мотивация, поощрение, аддиктивное (зависимое) поведение и двигательные функции напрямую связаны с дофаминергической системой, на деятельность которой влияет витамин D [20]. В подгруппе А1 уровень холекальциферола к родам достиг нормы (рисунок).

В амбулаторном звене акушер-гинеколог, работающий с беременной, вопросам питания уделяет всего несколько минут, акцентируя внимание, как правило, только на приеме витаминных добавок. Важно рассказать пациентке не только, что надо есть, но и как необходимо изменить привычки питания. Зная механизмы регуляции ПП, можно рекомендовать пациенткам с ЭкПП стимулировать процесс раннего насыщения для предупреждения переедания. Это осуществляется медленным приемом пищи, тщательным ее пережевыванием. При этом рекомендуется эстетически сервировать стол, включить медленную приятную музыку, выключить телевизор, а прием пищи не прерывать разговорами. Не бояться оставлять на тарелке недоеденное, посуда должна быть небольшого размера. Между приемами блюд делать перерывы на 4–5 мин. Всё это обеспечит возникновение своевременного, раннего насыщения, нормализует аппетит в соответствии с истинными энергетическими потребностями организма. Для работы с ЭмПП у беременной врач акушер-гинеколог должен выслушать и нивелировать все сомнения и волнения пациентки по поводу текущих гестационных проблем и предстоящих страхов, связанных с родами. Коррекция РПП на фоне беременности крайне сложна, но индивидуальное сопровождение, применение принципа партисипативной (пациент — активный участник процесса, его обучают и ему помогают) и персонализированной медицины позволяет достичь значимых результатов. Во время беременности у женщины есть стимул изменить пищевые привычки ради здоровья плода, однако это требует проведения регулярной индивидуальной санитарно-просветительной работы с пациентками. 

Заключение

Более 90% беременных с ожирением в течение всего периода гестации имеют признаки нарушений ПП по смешанному, эмоциогенному и экстернальному типам. ОПП не характерен для беременных как с нормальной массой тела, так и с ожирением.

Применение ПВБ при ожирении способствует нормализации ПП у женщин к родам, снижению количества ЭкПП в 5 раз. Эффективность ПВБ подтверждается подавлением лептинорезистентности и нормализацией содержания витамина D. Беременным с ожирением в течение гестации рекомендован прием холекальциферола в дозировке 2000 МЕ/сут. Представленная ПВБ может быть рекомендована беременным с ожирением с целью коррекции нарушений ПП.

1. Фадеев В.В. Рвение к ожирению. Non nocere. 2021; (3): 42–51. [Fadeev V.V. Zeal for obesity. Non nocere. 2021; (3): 42–51. (In Russian)].
2. Cinti S., De Matteis R., Pico C. et al. Secretory granules of endocrine and chief cells of human stomach mucosa contain leptin. Int. J. Obes. 2000; 24(6): 789–793. DOI: 10.1038/sj.ijo.0801228
3. Cammisotto P.G., Renaud C., Gingras D. et al. Endocrine and exocrine secretion of leptin by the gastric mucosa. J. Histochem. Cytochem. 2005; 53(7): 851–860. DOI: 10.1369/jhc.5A6620.2005
4. Сычева Т.Ю., Султанова А.Н., Слугин А.В., Кустова Е.А. Клинико-психологические особенности лиц с нарушениями пищевого поведения. Наука и социум: материалы XV Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. Новосибирск; 2020. 185 с. [Sycheva T.Yu., Sultanova A.N., Slugin A.V., Kustova E.A. Clinical and psychological features of persons with eating disorders. Science and Society: materials of the XV All-Russian Scientific and Practical Conference with international participation. Novosibirsk; 2020.185 p. (In Russian)]. DOI: 10.38163/978-5-6043858-6-9_2020_159
5. Нормальная беременность: стандарты ведения больных для врачей: клинические рекомендации. М.; 2020. 67 с. [Normal pregnancy: standards of patient management for doctors: clinical recommendations. Moscow; 2020. 67 p. (In Russian)].
6. Никитюк Д.Б. Способ оценки индивидуального потребления пищи методом 24-часового суточного воспроизведения питания. Методические рекомендации ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологий». М.; 2016. 38 c. [Nikityuk D.B. Method of assessing individual food intake by the method of 24-hour daily reproduction of nutrition. Methodological recommendations of the Federal State Budgetary Institution "FITZ nutrition and Biotechnology". Moscow; 2016. 38 p. (In Russian)].
7. Brunault P., Rabemampianina I., Apfeldorfer G. et al. The Dutch Eating Behavior Questionnaire: further psychometric validation and clinical implications of the French version in normal weight and obese persons. La Presse medicale. 2015; 44(12): 363–3 DOI: ff10.1016/j.lpm.2015.03.028
8. Lewis S., Lucas R.M., Halliday J., Ponsonby A.L. Vitamin D deficiency and pregnancy: from preconception to birth. Nutr. Food Res. 2010; 54(8): 1092–1102. DOI: 10.1002/mnfr.201000044
9. МР 2.3.1.0253-21. 2.3.1. Гигиена питания. Рациональное питание. Нормы физиологических потребностей в энергии и пищевых веществах для различных групп населения РФ. Методические рекомендации. М.; 2021. 77 с. [MR 2.3.1.0253-21. 2.3.1. Food hygiene. Rational nutrition. Norms of physiological needs for energy and nutrients for various groups of the population of the RF. Methodological recommendations. Moscow; 2021. 77 p. (In Russian)].
10. Obesity and overweight. 2018. Доступен по: https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/obesity-and-overweight
11. Чабанова Н.Б., Матаев С.И., Василькова Т.Н., Шевлюкова Т.П., Трошина И.А. Роль алиментарных факторов и ожирения у беременных женщин в развитии акушерской и перинатальной патологии. Вопросы питания. 2017; 86(4): 6–21. [Chabanova N.B., Mataev S.I., Vasilkova T.N., Shevlyukova T.P., Troshina I.A. The role of alimentary factors and obesity in pregnant women in the development of obstetric and perinatal pathology. Nutrition Issues. 2017; 86(4): 6–21. (In Russian)].
12. Малышкина А.И., Назарова А.О., Батрак Н.В. Особенности пищевого поведения беременных женщин. Российский вестник акушера-гинеколога. 2014; (3): 73–75. [Malyshkina A.I., Nazarova A.O., Batrak N.V. Features of eating behavior of pregnant women. Russian Bulletin of the Obstetrician-gynecologist. 2014; (3): 73–75. (In Russian)].
13. Зазерская И.Е. Витамин D и репродуктивное здоровье женщины. СПб.; 2017. 151 с. [Zazerskaya I.E. Vitamin D and women's reproductive health. St. Petersburg; 151 p.(In Russian)].
14. Познухова Е.В., Мурашко А.А., Куринова А.Н. Расстройства пищевого поведения и беременность: обзор литературы. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирёва. 2019; 6(3): 116–120. [Poznukhova E.V., Murashko A.A., Kurinova A.N. Eating disorders and pregnancy: literature review. Archive of Obstetrics and Gynecology named after V.F. Snegirev. 2019; 6(3): 116–120. (In Russian)]. DOI http://dx.doi.org/10.18821/2313-8726-2019-6-3-116-120
15. Фадеева М.И., Савельева Л.В., Голубкина Ю.Ю. и др. Коррекция нарушений пищевого поведения у пациентов с ожирением. Эндокринология: новости, мнения, обучение. 2018; 7(2): 51–59. [Fadeeva M.I., Savelyeva L.V., Golubkina Yu.Yu. et al. Correction of eating disorders in obese patients. Endocrinology: news, opinions, training. 2018; 7(2): 51–59. (In Russian)]. DOI: 10.24411/2304-9529-2018-12005
16. Park H.-K., Ahima R.S. Physiology of leptin: energy homeostasis, neuroendocrine function and metabolism. Metabolism. 2015; 64(1): 24–34. DOI: 10.1016/j.metabol.2014.08.004
17. Hall A., Svedin P., Svensson H. et al. Longitudinal changes in adipokines and free leptin index during and after pregnancy in women with obesity. Int. J. Obes. (Lond.). 2020; 4(3): 675–683.DOI: 10.1038/s41366-019-0452-7
18. Макарова Е.Л., Олина А.А. Витамин D3 — необходимый компонент на этапе прегравидарной подготовки. Фарматека. 2019; 26(6): 42–46. [Makarova E.L., Olina A.A. Vitamin D3 is a necessary component at the stage of pregravidar preparation. Pharmateca. 2019; 26(6): 42–46. (In Russian)]. DOI: 10.18565/pharmateca.2019.6.42-46
19. Kiraly S.J., Kiraly M.A., Hawe R.D., Makhani N. Vitamin D as a neuroactive substance: review. Sci. World J. 2006; 6: 125–139. DOI: 10.1100/tsw.2006.25
20. Trinko J.R., Land B.B., Solecki B.W. et al. Vitamin D3: a role in dopamine circuit regulation, dietinduced obesity, and drug consumption. eNeuro. 2016; 3(2): ENEURO.0122–15.2016. DOI: 10.1523/ENEURO.0122-15.2016