Пролапс гениталий у пациентки после неполного выворота матки (клиническая ситуация)

Цель статьи: представить описание клинического случая пациентки 22 лет с пролапсом гениталий III стадии по классификации Pelvic Organ Prolapsed Quantification (POP-Q) после неполного выворота матки, который произошел в послеродовом периоде.

Основные положения. Нами проведено наблюдение за женщиной репродуктивного возраста, у которой диагностирован апикальный пролапс III стадии по POP-Q в сочетании с ректоцеле II стадии по POP-Q, с последующим ее лечением. С учетом высокой стадии генитального пролапса у пациентки с неполным выворотом матки в анамнезе, а также неуспешной коррекцией генитального птоза путем малоинвазивной перинеопластики с применением биодеградируемых нитей нами сформированы показания к проведению расширенного спектра диагностических мероприятий. Комплекс диагностики включал ультразвуковое исследование, перинеометрию, комплексное уродинамическое исследование, молекулярно-генетическое исследование полиморфных вариантов генов, кодирующих белки, осуществляющих участие в формировании соединительной ткани, а также генов, кодирующих α-рецепторы эстрогенов. Определена тактика хирургического лечения с использованием лапаровагинального доступа, проведением пектопексии в сочетании с задней кольпоррафией, леваторопластикой. В послеоперационном периоде проведен курс терапии динамической квадриполярной радиочастотой на слизистую влагалища и область вульвы.

Заключение. Клиническое наблюдение демонстрирует целесообразность и эффективность комплексного клинико-лабораторного алгоритма диагностики в сочетании с применением комбинированного лапаровагинального метода коррекции пролапса гениталий у молодых женщин с последующим проведением реабилитационных мероприятий. Лапаровагинальный доступ при сочетанном пролапсе гениталий, включающем повреждение нескольких уровней поддержки по DeLancey, является оправданным и наиболее целесообразным.

Ключевые слова: выворот матки, женщины репродуктивного возраста, послеродовый период, пролапс тазовых органов

Лукьянова К.Д., Михельсон А.А., Мальгина Г.Б., Лазукина М.В., Луговых Е.В., Третьякова Т.Б. Пролапс гениталий у пациентки после неполного выворота матки (клиническая ситуация) // Женское здоровье и репродукция. 2022. № 4 (55). URL: https://whfordoctors.su/statyi/opyt-uspeshnogo-lechenija-prolapsa-genitalij-u-pacientki-posle-nepolnogo-vyvorota-matki/  (дата обращения: дд.мм.гггг)

Experience of successful treatment of genital prolapse in a patient after incomplete eversion of the uterus

K.D. Lukyanova, A.A. Mikhelson, G.B. Malgina, M.V. Lazukina, E.V. Lugovykh, T.B. Tretyakova

Ural Research Institute for Mother and Infant Welfare (a Federal Government-funded Institution), Russian Federation Ministry of Health; 1 Repin St., Yekaterinburg, Russian Federation 620028

 

Abstract

Objective of the Paper: To provide a description of a clinical case of a 22-year-old female patient with Pelvic Organ Prolapsed Quantification (POP-Q) grade III genital prolapse after incomplete uterine eversion that occurred in the postpartum period.

Key points. We have observed and treated a woman of reproductive age with a diagnosis of POP-Q stage III apical prolapse in combination with a POP-Q stage II rectocele. Taking into account the high stage of genital prolapse in a patient with a history of incomplete uterine eversion, as well as unsuccessful correction of genital ptosis using minimally invasive perineoplasty with biodegradable threads, we formed indications for an extended range of diagnostic measures. The diagnostic complex included: ultrasound, perineometry, complex urodynamic study, molecular genetic study of polymorphic variants of genes encoding proteins involved in the formation of connective tissue, as well as genes encoding alpha estrogen receptors. The tactics of surgical treatment using laparovaginal access, pectopexy in combination with posterior colporrhaphy, levatoroplasty were determined. In the postoperative period, a course of dynamic quadripolar radiofrequency therapy was performed on the vaginal mucosa and the vulva area.

Conclusion. The above clinical observation demonstrates the feasibility and effectiveness of a comprehensive clinical and laboratory diagnostic algorithm in conjunction with combined laparovaginal method for correcting genital prolapse in young women, followed by rehabilitation measures. Laparovaginal approach for combined genital prolapse, including damage to several levels of DeLancey support, is warranted and most appropriate.

Keywords: prolapse of the pelvic organs, eversion of the uterus, women of reproductive age, postpartum period.

К.Д. Лукьянова, А.А. Михельсон, Г.Б. Мальгина, М.В. Лазукина, Е.В. Луговых, Т.Б. Третьякова

ФГБУ «Урaльский нaучнo-исслeдoвaтeльский инcтитyт oхрaны матeринствa и младенчeствa» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Рoссия, г. Екaтеринбуpг

Пролапс тазовых органов (ПТО) является медико-социальной проблемой в связи с широкой распространенностью, ранней манифестацией и высокой частотой рецидивов в популяции женщин. Первые симптомы могут возникнуть в репродуктивном возрасте и в дальнейшем прогрессировать. По данным медицинской статистики, у каждой 10-й женщины в возрасте до 30 лет диагностируется пролапс гениталий (ПГ), в возрастной группе 30–45 лет встречается в 40 случаях из 100[1].

Некоторые авторы утверждают, что распространенность данного заболевания составляет от 20 до 50% и не имеет тенденции к снижению [1, 2]. По данным М.Р. Оразова и соавт., в России частота патологии у женщин составляет до 30%, в то время как в Бразилии — 27%, в США — до 23,7% [3–5].

После родов обычно проходит несколько лет до развития клинически значимого ПГ и обращения пациентки за медицинской помощью. Недостаточная осведомленность женского населения, страх и стеснение данной проблемы приводят к снижению частоты своевременной диагностики с возможным консервативным или мини-инвазивным лечением начальных стадий несостоятельности тазового дна. Высокая распространенность опущения и выпадения тазовых органов коррелирует с большим риском возникновения показаний к проведению хирургической коррекции.

ПТО является мультифакториальным заболеванием, единого мнения об этиологии и патогенезе в настоящее время не существует. Тазовое дно — это основная структура, поддерживающая органы малого таза в физиологическом положении, оно представляет собой кожно-мышечную-фасциальную пластину. Структура соединительной ткани фасций и сухожилий в основном представлена волокнами коллагена и эластина.

Из 28 известных типов коллагена наиболее важны для поддержки тазовых органов I и III типы. Коллаген I типа придает прочность связкам за счет длины и толщины волокон, а коллаген III типа обеспечивает механическую прочность соединительной ткани.

Структура молекулы коллагена представляет собой три α-цепи, которые скручены в одну спираль и стабилизированы водородными связями. Согласно данным S. Manodoro и соавт., у пациенток с тяжелой стадией ПГ и рецидивирующим течением наблюдают большое количество коллагена вследствие сниженной метаболической активности металлопротеиназ, что приводит к патологической растяжимости тканей [6].

Большое значение в развитии ПГ имеют соотношение и количество коллагена I и III типов. У пациенток с ПТО отмечено снижение уровня общего коллагена с более высокими показателями коллагена III типа и незрелого коллагена, который более подвержен разрыву [7].

Приводить к аномальной сборке коллагена, нарушая экспрессию стероидных гормонов, способен полиморфизм гена эстрогенового рецептора α ESR1 (Estrogen Receptor 1). У женщин с малыми формами дисплазии соединительной ткани и ПГ чаще встречается полиморфизм гена ESR1, чем у пациенток без косвенных признаков дисплазии соединительной ткани: 75% наблюдений против 53% соответственно [8].

У женщин репродуктивного возраста с симптомами ПТО главными факторами риска развития несостоятельности тазовой поддержки являются беременность и родоразрешение через естественные родовые пути [9]. Частота опущения половых органов увеличивается при осложненном течении родового акта — при хирургических пособиях в родах, стремительных и быстрых родах, при возникновении травмы промежности, рождении крупного плода — и возрастает с каждыми последующими родами [10]. Главными патогенетическими звеньями опущения органов малого таза являются механическое растяжение, ишемия, денервация, а также повреждение мышечно-фасциального комплекса тазового дна во время беременности и родов.

В процессе развития беременности, приблизительно с 11–12-й недели, нагрузка на мышцы тазового дна постепенно увеличивается, что приводит к их постоянному напряжению. С увеличением срока беременности и повышением давления на органы малого таза может возникнуть опущение стенок влагалища и матки [11, 12]. Имеются сведения о том, что любая беременность, длящаяся более 20 недель, независимо от способа родоразрешения, увеличивает риск ПГ [13].

В отечественной и зарубежной литературе мало освещен вопрос о состоянии тазового дна после такого редкого и крайне тяжелого акушерского осложнения, как выворот матки (ВМ) после родов. Согласно данным канадского исследования, включившего 40 наблюдений острого ВМ в родах на протяжении 24 лет, частота данного осложнения составила 1 : 3737 случаям при материнской смертности до 15% [14]. Имеются также сообщения о случаях ВМ во время проведения кесарева сечения [15].

Многие ученые считают, что ВМ является следствием снижения тонуса стенок тела матки и сопутствующего расширения шеечного канала. Причиной также может служить дискоординация иннервации матки, так как ее тело в основном иннервируется симпатическими, а шейка — парасимпатическими волокнами вегетативной нервной системы. Обеспечивая дополнительную тягу для выворота, плотное прикрепление плаценты и короткость пуповину становятся еще одним фактором риска ВМ. В литературе описано несколько случаев с повторным неполным ВМ после ее успешного хирургического вправления [16].

С учетом относительно невысокой частоты встречаемости в практической работе ВМ, большое значение имеют правильное ведение послеродового периода и дальнейший мониторинг. В настоящее время отсутствуют публикации по организации контроля у данной категории женщин в послеродовом периоде на амбулаторном этапе.

Представляем собственное клиническое наблюдение ведения пациентки с ПГ после неполного ВМ. 

Клиническое наблюдение

Пациентка З., 22 лет, в мае 2021 года обратилась за помощью в гинекологическое отделение ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России через 1 год после самостоятельных родов с жалобами на ощущение инородного тела во влагалище и дискомфорт в промежности, редко — подтекание мочи при физических нагрузках.

Из анамнеза известно, что беременность у пациентки была первой и протекала без осложнений. На момент родов масса женщины составляла 79 кг при росте 165 см, ИМТ — 29 кг/м². Пациентка родоразрешилась через естественные родовые пути ребенком массой 3870 г, после чего в раннем послеродовом периоде у нее случился неполный самопроизвольный ВМ на фоне абсолютной короткости пуповины.

В связи с кровотечением (объем кровопотери — 2000 мл), геморрагическим шоком 1-й степени проводилась плазмо- и гемотрансфузия. Под внутривенным наркозом выполнено ручное вправление матки. При осмотре состояния родовых путей выявлены разрывы шейки матки 2–3-й степени и разрыв промежности 1-й степени с последующим ушиванием. Послеродовой период протекал без осложнений.

Через 6 месяцев после родоразрешения у пациентки появились жалобы на ощущение инородного тела во влагалище, дискомфорт в области промежности, подтекание небольшого количества мочи при физических нагрузках. В связи с вышеуказанными жалобами женщина обратилась за помощью в частный медицинский центр, где был выполнен нитевой лифтинг промежности. Однако после данного вида лечения жалобы сохранялись и через 3 месяца усилились.

Амбулаторный этап. Через 1 год после родоразрешения пациентка проконсультирована в научной поликлинике ФГБУ «Уральский НИИ ОММ», где проведен ряд клинико-лабораторных и инструментальных диагностических обследований, включавших перинеометрию, УЗИ органов малого таза и тазового дна, комплексное уродинамическое исследование.

Для оценки состояния пациентки использован опросник, основанный на базе анкеты Pelvic Floor Disorders Distress Inventory 20, в которую входят вопросы, относящиеся к симптомам пролапса тазовых органов, недержания мочи, колоректальным-анальным симптомам. С целью изучения сексуальной функции применялся опросник Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire 12. Определено, что симптомы ПГ и сексуальные нарушения в значительной степени влияли на качество жизни пациентки. Ощущение инородного тела во влагалище, тяжесть и чувство давления внизу живота были постоянными и усиливались во время мочеиспускания.

Женщина также отмечала редкие эпизоды подтекания мочи в незначительных количествах (по каплям) при физической нагрузке и чихании. Субъективно по 10-балльной шкале влияние недержания мочи на качество жизни пациенткой расценено на 3 балла. В связи с вышеупомянутыми жалобами, возникающим болевым синдромом, страхом и дискомфортом пациентка половой жизнью не жила.

Во время осмотра наружных половых органов обращало на себя внимание выраженное зияние половой щели, диастаз между малыми половыми губами составлял 3 см. При проведении влагалищного исследования выявлен апикальный пролапс III стадии по классификации POP-Q (в состоянии покоя передняя губа шейки матки выходила за уровень входа во влагалище на 2 см), а также ректоцеле II стадии по POP-Q (при натуживании слизистая задней стенки влагалища доходит до уровня входа во влагалище, при ректальном обследовании — выпячивание передней стенки прямой кишки во влагалище до уровня introitus vaginaе), имелась травматическая деформация шейки матки по передней и задней губе (рис. 1А).

Кашлевая проба положительная. При измерении стандартных точек, обозначающих положение и размеры структур тазового дна, для определения выраженности опущения, согласно системе POP-Q, получены следующие данные: Aa –3, Ba –3, C +2, gh 2, pb 3, tvl 10, Ap 0, Bp 0, D –1.

Стандартный гинекологический осмотр был дополнен измерением силы сокращений мышц тазового дна с помощью вагинальной пальпации с количественной оценкой по шкале Оксфорда, а также манометрическим исследованием с использованием цифрового перинеометра с пневматическим вагинальным эспандер-датчиком iEASE XFT-0010 (Китай) с технологией биологической обратной связи (БОС) (табл. 1, 2).

Сила мышц тазового дна оценена в 0 баллов по шкале Оксфорда как отсутствие различимых сокращений. При проведении манометрии замер силы мышечных сокращений оценивался трижды: при максимальном напряжении мышц тазового дна в течение 10 секунд с последующим интервалом расслабления 10 секунд. При 1 подходе давление воздуха в вагинальном датчике составило 62 mmHb, 2 подходе — 59 mmHb, 3 подходе — 57 mmHb. Максимальное время удержания сокращения мышц тазового дна составило 10 с при среднем давлении воздуха в датчике 58 mmHb.

Таблица 1. Шкала Оксфорда

Таблица 2. Соотношение показателей манометрического и пальпаторного исследований тазового дна [17]

С целью визуализации анатомических структур органов малого таза проведено трансперинеальное и трансвагинальное УЗИ. Отмечено уменьшение ширины мышечных пучков «ножек леваторов» m. bulbocavernosus с обеих сторон (9 мм), диастаз между ними в области сухожильного центра (7 мм). При оценке уретровезикального сегмента обращала на себя внимание гипермобильность уретры: угол инклинации уретры α (угол между уретрой и вертикальной осью таза) в покое составил 18° (при нормальных значениях 9,5–17°), при проведении пробы Вальсальвы — 42°, при этом ротация угла α была 24° (в норме не более 20°), задний везико-уретральный угол β (угол, образованный между задней стенкой уретры и задней стенкой мочевого пузыря) в покое составил 136° (при нормальных значениях 54–110°), при натуживании — 158°, отклонение угла β — 22°.

Для оценки состояния и функционирования нижних отделов мочевыводящей системы выполнено комплексное уродинамическое исследование с использованием системы TRITON (Laborie Medical Technologies, Канада), включавшее цистометрию, профилометрию, урофлоуметрию. Произведено капельное наполнение мочевого пузыря стерильным раствором. В ходе исследования отмечалась нормальная чувствительность мочевого пузыря, функция детрузора без нарушений, по данным профилометрии, функциональная длина уретры и давление в области наружного сфинктера в пределах нормы. Однако, по результатам урофлоуметрии, зафиксировано снижение максимального и среднего потока мочи — 9,8 и 3,1 мл/с соответственно. За счет этого увеличено время опорожнения мочевого пузыря — 153 с. Объем остаточной мочи составил 70 мл. При проведении профилометрии кашлевой профиль уретрального давления был положительным, что подтверждает стрессовый тип недержания мочи.

С целью поиска генетической предрасположенности к недифференцированной дисплазии соединительной ткани, возможными проявлениями которой у данной пациентки явились неполный ВМ с последующим развитием пролапса гениталий, а также миопия легкой степени, плоскостопие и имеющаяся пупочная грыжа в анамнезе в детском возрасте, проводилось молекулярно-генетическое типирование полиморфных вариантов генов, кодирующих белки, участвующие в формировании соединительной ткани, COL1A1:1997 (rs1107946) C>A, COL1A1:1546 G>T, а также генов, кодирующих α-рецептор гормонов эстрогенов, ESR1:397 (rs2234693) T>C, ESR1:351 (rs9340799) A>G.

ДНК выделяли из цельной крови сорбентным методом. Генотипирование производили методом аллель-специфичной ПЦР в режиме реального времени со снятием кривых плавления продуктов амплификации.

Прочность соединительной ткани в основном определяется двумя белками — коллагеном и эластином, — входящими в состав экстрацеллюлярного матрикса соединительной ткани. Коллаген, являясь структурным компонентом соединительной ткани стенок влагалища, а также крестцово-маточных связок и париетальной фасции таза, обеспечивает прочность и целостность данных анатомических образований. Половые гормоны и их рецепторы участвуют в метаболизме коллагена и поддержании целостности экстрацеллюлярного матрикса. В нашем случае был определен полиморфизм 1997СА в промоторе гена COL1A1, что, вероятно, указывает на генетическую предрасположенность к аномальному ремоделированию внеклеточного матрикса.

В ходе проведенного исследования у пациентки выявлен генотип по ESR1:397 TC. Полиморфизм Т397С, вероятно, влияет на экспрессию гена ESR1, изменяя связывания транскрипционных факторов, и модифицирует сплайсинг гена ESR1. Таким образом, полиморфный вариант гена ESR1, возможно, ассоциирован с развитием ПГ у данной пациентки.

С учетом высокой стадии ПГ у женщины 22 лет нами сформированы показания для выполнения оперативного лечения в условиях гинекологического стационара.

Стационарный этап. С целью проведения хирургического лечения ПТО пациентка госпитализирована в гинекологическое отделение ФГБУ «Уральский НИИ ОММ».

Произведена комплексная хирургическая коррекция ГП в 2 этапа лапаровагинальным доступом. Первый этап, выполняемый лапароскопическим доступом, включал в себя пектопексию, заключающуюся в создании фиксации шейки матки полипропиленовой сеткой к гребенчатой связке (связке Купера, ligamentum pectineale Cooperi) с обеих сторон в виде «гамака».

Второй этап, осуществляемый влагалищным доступом, включал в себя проведение задней кольпоррафии — выкраивание ромбовидного лоскута из слизистой задней стенки влагалища, выполнение леваторопластики путем наложения 2 лигатур на m. levator ani. Восстановление кожи промежности произведено швами по Донати. Была также иссечена травматическая деформация шейки матки с последующей пластикой. Продолжительность операции составила 115 минут, объем кровопотери — 50 мл.

Послеоперационный период протекал гладко, продолжался 7 койко-дней (рис. 1В, С). При гистологическом исследовании фрагмента шейки матки выявлены признаки хронического умеренного цервицита вне активности (реактивные изменения и вакуольная дистрофия многослойного плоского эпителия). Обращает на себя внимание морфологическая характеристика иссеченного участка слизистой задней стенки влагалища — фрагмент с хроническим слабо выраженным воспалением вне активности, многослойный плоский эпителий с участками истончения.

Для динамического наблюдения пациентка приглашена на осмотр спустя 1, 3, 6 и 12 месяцев после проведенного хирургического лечения.

Через 1 месяц после операции женщина активно жалоб не предъявляла, подтекания мочи, ощущения инородного тела во влагалище, дискомфорта и болей в малом тазу в течение данного периода не было. При осмотре наружных половых органов наблюдалось зияние половой щели, диастаз между малыми половыми губами — 1 см. Длина тела промежности — 3 см. Кашлевая проба и проба Вальсальвы отрицательные. При влагалищном исследовании признаки пролапса переднего, среднего и заднего отделов не выявлены.

Швы на слизистой задней стенки влагалища и шейки матки лежали хорошо, не инфильтрированы. Рубец на промежности длиной 2 см, шириной 0,4 см, розового цвета, плотный, безболезненный при пальпации (рис. 1D).

Рис. 1. Состояние промежности: А — перед хирургическим лечением; B — 1-е сутки после операции; C — 10-е сутки после операции; D — 1 месяц после операции. Здесь и далее иллюстрации из фотоархива гинекологического отделения ФГБУ «Уральский НИИ ОММ» Минздрава России

При влагалищном исследовании сохранялось слабое сокращение мышц тазового дна, оцениваемое в 2 балла по шкале Оксфорда (слабые сокращения, воспринимаемые как небольшое давление на палец). Однако при проведении перинеометрии отмечено незначительное увеличение силы сокращения мышц тазового дна: при 1 подходе давление воздуха в вагинальном датчике составило 65 mmHb, 2 подходе — 64 mmHb, 3 подходе — 62 mmHb. Максимальное время удержания сокращения мышц тазового дна — 10 с при среднем давлении воздуха в датчике 63 mmHb. С целью усиления тонуса мышц тазового дна пациентке даны рекомендации по выполнению регулярных тренировок данной группы мышц (упражнения Кегеля) с применением аппаратов, работа которых осуществляется по принципу биологической обратной связи (БОС-терапия).

Важно понимать, что с помощью хирургического лечения возможно восстановление разрушенных анатомических структур органов малого таза, но невозможно изменение качества соединительной ткани вульвы и влагалища. И здесь на помощь приходит применение методов послеоперационной реабилитации, которые позволяют нормализовать обмен коллагена и эластина. Для стимуляции неоколлагенеза и ангиогенеза, активации фибробластов с последующим повышением эластичности тканей в качестве метода аппаратного моделирования, улучшающего послеоперационную реабилитацию, нами использовалась динамическая квадриполярная радиочастота (ДКРЧ). ДКРЧ является передовой технологией, реализуемой за счет конвертации электромагнитной волны в тепло: контактируя со слизистой оболочкой влагалища, радиочастотные волны вызывают контролируемые температурные изменения.

Через 1,5 месяца после операции пациентка прошла курс терапии ДКРЧ на слизистую влагалища и область вульвы — 4 сеанса по 25 минут с интервалом 14 дней (рис. 2).

Терапевтическое действие радиочастотной технологии достигается за счет двух основных эффектов — теплового и осцилляторного. Тепловое воздействие осуществляется за счет равномерного накопления тепла в тканях на заданной глубине с повышением температуры слизистой оболочки влагалища до 40–43°С. Под влиянием радиоволнового излучения происходят микроповреждения коллагеновых и эластиновых волокон. Осцилляторный эффект подразумевает совокупность изменений в организме, которые вызваны воздействием переменного электромагнитного поля высокой или сверхвысокой частоты. Наряду с этим, данный эффект не связан с непосредственным действием тепла, образованного в тканях. При воздействии электромагнитных полей на коллаген происходит увеличение его гидратации с последующей упорядоченностью коллагеновых волокон.

Через 3 месяца после проведенного хирургического лечения и послеоперационной реабилитации жалоб у пациентки не было, у супружеской пары возобновилась сексуальная жизнь, болезненных ощущений и дискомфорта пациентка не ощущала.

При осмотре наружных половых органов зияние половой щели не выявлено. Рубец на промежности длиной 2 см, шириной 0,4 см, телесного цвета, мягкий, не спаян с окружающими тканями, при пальпации безболезненный. Обращает на себя внимание значительное изменение разницы перинеального рельефа до, во время и по завершении курса ДКРЧ (через 3 месяца после операции) (рис. 2А, B, С). После курса ДКРЧ мы видим отсутствие зияния половой щели, также отчетливо продемонстрирован лифтинг-эффект в области вульвы.

Рис. 2. Состояние промежности на фоне проводимого кура использования динамической квадриполярной радиочастоты (ДКРЧ): А — перед началом курса ДКРЧ; В — после 2 сеансов; С — после 4 сеансов; D — через 1 год после хирургического лечения и послеоперационной реабилитации

На фоне регулярных тренировок мышц тазового дна в течение 2 месяцев сила данной группы мышц была оценена как хорошее сокращение, что соответствует 3 баллам по шкале Оксфорда. По результатам манометрического исследования, при 1 подходе давление воздуха в вагинальном датчике составило 80 mmHb, 2 подходе — 78 mmHb, 3 подходе — 76 mmHb. Максимальное время удержания сокращения мышц тазового дна — 13 с при среднем давлении воздуха в датчике 74 mmHb.

Через 6 месяцев после лечения с целью дополнительной инструментальной диагностики проведены УЗИ органов малого таза и тазового дна, урофлоуметрия. При проведении УЗИ ширина мышечных пучков m. bulbocavernosus с обеих сторон составила 13 мм, диастаз между ними отсутствовал. Угол α в покое был 15°, при натуживании — 31°, ротация — 16°. Задний везико-уретральный угол β в покое составил 110°, при проведении пробы Вальсальвы — 134°, его отклонение — 24°.

Эвакуаторная функция мочевого пузыря оценивалась посредством урофлоуметрии. Определена нормальная скорость максимального и среднего потока мочи — 20,5 и 16,1 мл/с соответственно. Зафиксирован нормальный тип кривой мочеиспускания.

Через 12 месяцев после операции жалоб не было. При осмотре наружных половых органов зияние половой щели не выявлено (рис. 2D). Кашлевая проба и проба Вальсальвы отрицательные. Симптомы пролапса переднего, среднего и заднего отделов отсутствовали. При проведении влагалищного исследования пальпаторно определялись сокращения мышц хорошей силы, чувствовалось движение вверх, а круговое давление ощущалось по всему исследующему пальцу, что соответствует 4 баллам по шкале Оксфорда. По данным перинеометрии, при 1 подходе давление воздуха в вагинальном датчике составило 84 mmHb, 2 подходе — 86 mmHb, 3 подходе — 80 mmHb. Максимальное время удержания сокращения мышц тазового дна — 16 с при среднем давлении воздуха в датчике 78 mmHb.

Обсуждение

Первые 6 недель после родов — наиболее уязвимый период в жизни женщины с точки зрения формирования и/или прогрессирования дисфункции тазового дна. Частота развития ПГ у молодых женщин только растет, не имеет тенденции к снижению. Превалирующими факторами риска ранней манифестации заболевания зачастую становятся родоразрешение через естественные родовые пути с сопутствующей акушерской травмой промежности и генетическая предрасположенность. В ходе данной работы нами также определена связь между родовым травматизмом матери и формированием ранних тазовых и уродинамических дисфункций у женщины в молодом возрасте.

В настоящее время продолжаются поиски молекулярно-генетических маркеров несостоятельности тазового дна. На сегодняшний день описаны около 32 генетических детерминант, полиморфизмы которых обусловливают функциональные нарушения функции тазовых органов при ПГ [18].

Структура гена COL1A1 типична для большинства фибриллярных коллагенов. Альфа-цепь коллагена I типа (COL1A1) как основной компонент коллагена I типа широко распространена в организме в интерстиции паренхиматозных органов и соединительных тканях. Известно, что коллаген α1 I типа преобладает в структуре соединительнотканного каркаса периуретральных тканей и париетальной фасции таза, придавая им эластичность и механическую прочность. Генетическая мутация может привести к нарушению его нормальной структуры, соотношения цепей с последующим снижением механических свойств [19].

Э.Р. Мехтиева и соавт. в исследовании, включившем 98 пациенток репродуктивного возраста, выявили, что полиморфизмы генов COL1A1 и COL3A1, рецептора витамина D являются значимыми в формировании несостоятельности тазового дна и могут использоваться как маркеры повышенного риска развития ПГ [20]. В 2021 году также определено, что полиморфизм гена COL1A1 ассоциирован с высокой частотой родового травматизма, который встречается при этом в 2,3 раза чаще, чем у пациенток без мутации в данном гене [21].

Доказана роль эстрогена и его рецепторов в формировании ПГ. Изучение указанных рецепторов началось в конце XX века, когда в 1996 году были идентифицированы два типа эстрогеновых рецепторов, названные ER-β и ER-α [22]. Рецепторы эстрогена α (ER-α, ESR1) относятся к членам семейства ядерных рецепторов, которые регулируют транскрипцию таргетных генов, включающих элементы, ответственные за связывание эстрогена. Влияние данных половых гормонов на метаболизм соединительной ткани занимает значимое место с этиологии ПГ. Они могут стимулировать, а также подавлять синтез и деградацию коллагеновых и неколлагеновых белков и мукополисахаридов основного вещества. Их влияние опосредовано через связывание с рецепторами эстрогенов (ER) и активацию внутриклеточных механизмов продукции цепей коллагена.

В нашем случае у пациентки с подтвержденной дисплазией соединительной ткани, реализованной в виде неполного ВМ, при наличии миопии легкой степени и плоскостопия определены полиморфные варианты гена, кодирующего α-цепь коллагена I типа, и гена ER-α. Полученные нами данные свидетельствуют о нарушении созревания и упорядоченности коллагеновых волокон поддерживающего аппарата таза, а также формировании предрасположенности к развитию ПГ и уродинамических нарушений.

В мире насчитывается более 300 методов хирургической коррекции ПГ, которые применяется с целью восстановления функции тазовых органов [23]. Среди наиболее распространенных и эффективных (эффективность — 90–96%) методик коррекции апикального ПГ в настоящее время, основанных на восстановлении апикального уровня поддержки (I, по DeLancey), выделяют сакрокольпопексию (открытым и лапароскопическим доступами), крестцово-остистую фиксацию (влагалищным доступом), а также лапароскопическую пектопексию [24].

Хирургическая коррекция ПГ у женщин репродуктивного возраста должна учитывать желание женщины сохранить репродуктивную функцию, а также проводиться минимально инвазивным методом с сохранением нормальной длины и размера влагалища.

В представленном нами клиническом случае операцией выбора стала лапароскопическая пектопексия, которая обеспечивает надежную фиксацию сетки к ligamentum pectineale с обеих сторон в виде «гамака», тем самым нивелируется апикальный пролапс. При выполнении пектопексии сетчатый имплантат повторяет естественные структуры — круглые и широкие связки матки, — восстанавливая утраченный подвешивающий связочный аппарат. В нашем случае у молодой женщины, которая планирует в последующем беременность, преимуществом данной фиксации является сохранение объема полости малого таза — сетчатый протез следует за круглой и широкой связками без пересечения мочеточника или петель кишечника, таким образом, тазовая полость не сжимается.

Вместе с тем для одномоментной коррекции ректоцеле и зияния половой щели нами применена пластика нативными тканями. Именно при использовании вагинального доступа, выполняя пластику ректовагинальной фасции, мы можем корригировать ректоцеле, а в сочетании с леваторопластикой — зияние половой щели. При этом из-за травматической деформации шейки матки одновременно была выполнена пластика шейки матки.

Таким образом, лапаровагинальный доступ с одномоментной коррекцией повреждений на I и II уровнях поддержки по Delancey в сочетании с пластикой промежности и шейки матки позволил выполнить полноценное восстановление разрушенных структур подвешивающего, фиксирующего и поддерживающего аппарата тазового дна.

Успех хирургической коррекции ПГ зависит от степени тяжести пролапса, техники оперативного вмешательства, а также от послеоперационной реабилитации. Факторами риска повторного ПГ в послеоперационном периоде являются ожирение, возраст моложе 60 лет, предоперационный пролапс III–IV стадии [25]. После хирургического лечения необходимо дополнительное укрепление биологического каркаса стенок влагалища для снижения риска рецидива ПТО.

Один из методов аппаратного моделирования тканей влагалища, улучшающих послеоперационную реабилитацию, — ДКРЧ терапия. Ее местное воздействие способствует улучшению обменно-трофических процессов и ангиоархитектоники тканей влагалища, структурированности коллагеновых и эластиновых волокон. По данным Ю.Э. Доброхотовой и соавт., отмечен значительный терапевтический эффект ДКРЧ в период реабилитации у женщин после хирургической коррекции ПГ III стадии по POP-Q [26].

В нашем клиническом наблюдении также обнаружен положительный эффект указанного неинвазивного метода реабилитации. Этот эффект заключается в повышении прочности и эластичности тканей вульвы и влагалища. При осмотре наружных половых органов после проведенного комплексного лечения отмечено полное смыкание половой щели, продемонстрировано изменение вульвы — ткани стали более увлажненными, зарегистрирован выраженный лифтинг-эффект.

Заключение

Пролапс гениталий у женщин в репродуктивном возрасте, особенно в случае ранней манифестации после родов, является изнуряющим состояниям, оказывающим негативное влияние на ментальное здоровье, социальное благополучие, семейно-сексуальные отношения. Послеродовому восстановлению тазового дна посвящено много работ, вместе с тем проблема нарушений его функций после выворота матки мало изучена и нуждается в дальнейших исследованиях.

Выделение группы высокого риска по формированию ранних тазовых и уродинамических дисфункций у женщин после осложненных родов позволит своевременно и эффективно проводить коррекцию несостоятельности тазового дна. Данное клиническое наблюдение демонстрирует важность мониторинга у женщин с подтвержденной дисплазией соединительной ткани после осложненного родоразрешения. Сочетание комбинированного лапаровагинального доступа с применением сетчатого имплантата с последующим послеоперационным воздействием динамической квадриполярной радиочастотой дает хорошие долгосрочные результаты.

[1] Выпадение женских половых органов. Клинический протокол диагностики и лечения. Министерство здравоохранения и социального развития РФ. Протокол № 16. 20.11.2015 г.

1. Abhyankar P., Uny I., Semple K., Wane S. et al. Women's experiences of receiving care for pelvic organ prolapse: a qualitative study. BMC Womens Health. 2019; 19(1): 45. DOI: 10.1186/s12905-019-0741-2
2. Nygaard I., Barber M.D., Burgio K.L., Kenton K. et al. Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA. 2008; 300(11): 1311–16. DOI: 10.1001/jama.300.11.1311
3. Hallock J.L., Handa V.L. The epidemiology of pelvic floor disorders and childbirth: an update. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2016; 43(1): 1– DOI: 10.1016/j.ogc.2015.10.008
4. Horst W., do Valle J.B., Silva J.C., Gascho C.L.L. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population. Int. Urogynecol. J. 2017; 28(8): 1165– DOI: 10.1007/s00192-016-3238-7
5. Оразов М.Р., Радзинский В.Е., Хамошина М.Б., Носенко Е.Н. и др. Взгляд на патогенетические механизмы формирования пролапса тазовых органов. Трудный пациент. 2018; 1–2(16): 9–15. [Orazov M.R., Radzinsky V.E., Khamoshina M.B., Nosenko E.N. et al. Pathogenetic mechanisms of pelvic prolapse. Difficult Patient. 2018; 1–2(16): 9–15. (in Russian)]
6. Manodoro S., Spelzini F., Cesana M.C., Frigerio M. et al. Histologic and metabolic assessment in a cohort of patients with genital prolapse: preoperative stage and recurrence investigations. Minerva Ginecol. 2017; 69(3): 233–38. DOI: 10.23736/S0026-4784.16.03977-0
7. Радзинский В.Е., Ханзадян М.Л., Демура Т.А, Коннон Р. Особенности накопления коллагенов I и III типов и эластина в связочном аппарате матки при пролапсах гениталий (иммуногистохимические исследования). Медицинский вестник Юга России. 2014; 4: 95–100. [Radzinsky V.E., Khanzadyan M.L., Demura T.A., Konnon R. The peculiarities of accumulation of collagens I and III types and elastin in the ligaments of the uterus when the prolapse genitalia (immunohistochemistry). Medical Herald of the South of Russia. 2014; 4: 95–100. (in Russian)]. DOI: 10.21886/2219-8075-2014-4-95-100
8. Ли Е.С. Генитальный пролапс. Полиморфизм генов коллагена III типа и рецепторов эстрогена-альфа и эффективность оперативного лечения: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М.; 2016. 23 с. [Lee E.S. Genital prolapse. Polymorphism of collagen type III genes and estrogen-alpha receptors and the effectiveness of surgical treatment. Abstract of the dissertation for the degree of candidate of medical sciences. M.; 2016. 23 с. (in Russian)]
9. Чечулина О.В., Юпатов Е.Ю., Давлятшина Л.Р. Беременность и роды при генитальном пролапсе. Гинекология. 2021; 23(1): 88–91. [Chechulina O.V., Yupatov E.Yu., Davlyatshina L.R. Pregnancy and childbirth with genital prolapse. Gynecology. 2021; 23(1): 88–91. (in Russian)]. DOI: 10.26442/20795696.2021.1.200576
10. Токтар Л.Р., Крыжановская А.Н. 31% разрывов за ширмой классификации. Ранняя диагностика интранатальных травм промежности как первый шаг к решению проблемы. StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. 2012; 5(11): 61–7. [Toktar L.R., Krizhanovskaya A.N. 31% gaps behind the classification screen. Early diagnosis of intranatal perineal injuries as the first step towards solving the problem. Status Praesens. Gynecology, Obstetrics, Barren Marriage. 2012; 5(11): 61–7. (in Russian)]
11. Луценко Н.С., Мазур О.Д., Евтерева И.А. Пролапс гениталий как проявление несостоятельности тазового дна: современный взгляд на проблему и возможности консервативной коррекции. Охрана материнства и детства. 2016; 1(27): 100–4. [Lutsenko N.S., Mazur O.D., Evtereva I.A. Prolapse as demonstration of inssufficiency of pelvic floor: modern view on the problem and possibilities of conservative correction. Maternal and Child Health. 2016; 1(27): 100–4. (in Russian)]
12. Петрос П. Женское тазовое дно. Функции, дисфункции и их лечение в соответствии с интегральной теорией. М.: МЕДпресс-информ; 2017. 400 с. [Petros P. The female pelvic floor. Function, dysfunction and management according to the integral theory. : MEDpress-inform; 2017. 400 с. (in Russian)]
13. Гутикова Л.В. Пролапс гениталий: современное состояние проблемы. Журнал Гродненского государственного медицинского университета. 2012; 1(37): 86–9. [Gutikova L.V. Prolapse of the genitals: the current state of the problem. Journal of Grodno State Medical University. 2012; 1(37): 86–9. (in Russian)]
14. Baskett T.F. Acute uterine inversion: a review of 40 cases. J. Obstet. Gynaec. Can. 2002; 24(12): 953–56. DOI: 10.1016/s1701-2163(16)30594-1
15. Vavilis D., Tsolakidis D., Athanatos D., Goutzioulis A. et al. Complete uterine inversion during caesarean section: a case report. Cases J. 2008; 1(1): 127. DOI: 10.1186/1757-1626-1-127
16. Sardha M., Atri S., Anjum A. Neglected puerperal inversion of the uterus: ignorance makes acute a chronic form. Pan. Afr. Mе J. 2012; 12: 89.
17. Токтар Л.В., Оразов М.Р., Ли К.И., Пак В.Е. и др. Акушерская травма промежности: современный взгляд на проблему. Проспективное исследование. Гинекология. 2022; 24(1): 57–64. [Toktar L.V., Orazov M.R., Li K.I., Pak V.E. et al. Obstetric perineal trauma: a modern view of the problem. A prospective study. Gynecology. 2022; 24(1): 57–64. (in Russian)]. DOI: 10.26442/20795696.2022.1.201422
18. Cartwright R., Kirby A.C., Tikkinen K.A., Mangera A. et al. Systematic review and metaanalysis of genetic association studies of urinary symptoms and prolapse in women. Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 212(2): 199.е1–24. DOI: 10.1061/j.ajog.2014.08.005
19. Han L., Wang L., Wang Q., Li H. et al. Association between pelvic organ prolapse and stress urinary incontinence with collagen. Exp. Ther. Med. 2014; 7(5): 1337–41. DOI: 10.3892/etm.2014.1563
20. Мехтиева Э.Р., Ящук А.Г., Зайнуллина Р.М., Мусин И.И. Роль полиморфизма генов коллагена 1-го и 3-го типов, гена рецепторов витамина Д в возникновении несостоятельности тазового дна у женщин. Практическая медицина. 2017; 7(108): 102–5. [Mekhtieva E.R., Yashchuk A.G., Zainullina R.M., Musin I.I. Role of polymorphisms of collagen gene 1 and 3 types, gene of vitamin D receptor in the insolvency of pelvic floor in women. Practical Medicine. 2017; 7(108): 102–5. (in Russian)]
21. Лайпанова Х.М., Жаркин Н.А., Шатилова Ю.А. Полиморфизм гена COL1A1 у родильниц с родовыми травмами мягких тканей. Ульяновский медико-биологический журнал. 2021; 4: 54–7. [Laypanova Kh.M., Zharkin N.A., Shatilova Yu.A. COL1A1 gene polymorphism in maternity patients with soft tissue injuries. Ulyanovsk Medico-Biological Journal. 2021; 4: 54–7. (in Russian)]. DOI 10.34014/2227-1848-2021-4-54-58
22. Chen H.Y., Chung Y.W., Lin W.Y., Chen W.C. et al. Estrogen receptor alpha polymorphism is associated with pelvic organ prolapse risk. Int. Urogynecol. J. Pelvic Floor Dysfunct. 2008; 19(8): 1159–63. DOI: 10.1007/s00192-008-0603-1
23. Киселевич М.Ф., Киселевич М.М., Белунова Д.А., Пивовар Р.С. Частота и эффективность хирургических методов лечения больных с пролапсом гениталий. Современные тенденции развития науки и технологий. 2016; 2(2): 41–6. [Kiselevich M.F., Kiselevich M.M., Belunova D.A., Pivovar R.S. The frequency and effectiveness of surgical methods for the treatment of patients with genital prolapse. Modern Trends in the Development of Science and Technology. 2016; 2(2): 41–6. (in Russian)]
24. Филимонов В.Б., Васин Р.В., Васина И.В. Пектопексия как способ коррекции апикального пролапса гениталий. Экспериментальная и клиническая урология. 2019; 4: 139–44. [Filimonov V.B., Vasin R.V., Vasina I.V. Ectopexie as a method of a correction of an apical prolapse of genitalia. Experimental and Clinical Urology. 2019; 4: 139–44. (in Russian)]. DOI: 10.29188/2222-8543-2019-11-4-139-144
25. Pelvic Organ Prolapse: ACOG Practice Bulletin, Number 214. Obstet. Gynecol. 2019; 25(6): 397– DOI: 10.1097/AOG.0000000000003519
26. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Ильина И.Ю., Карева Е.Н. и др. Возможности квадриполярной радиочастотной терапии как метода реабилитации после операций по поводу пролапса тазовых органов. Гинекология. 2021; 23(6): 529–35. [Dobrokhotova Yu.E., Grishin I.I., Ilyina I.Yu., Kareva E.N. et al. Possibilities of quadripolar radiofrequency therapy as a method of rehabilitation after surgery for pelvic organ prolapse. Gynecology. 2021; 23(6): 529–35. (in Russian)]. DOI: 10.26442/20795696.2021.6.201308