Преждевременные роды. Новые возможности их идентификации

Цель исследования: показать необходимость современных подходов к диагностике угрозы преждевременных родов (ПР), когда наряду к клинико-анамнестическими данными используются ультразвуковая цервикометрия и экспресс-тест на плацентарный альфа-микроглобулин-1 (ПАМГ-1).

Дизайн: проспективное исследование.

Материалы и методы. Проведен клинико-статистический анализ 500 случаев обращения в приемные отделения женщин с клинической картиной угрозы преждевременных родов. Всем участницам выполнена трансвагинальная ультразвуковая (ТВ УЗ) цервикометрия, а у 142 женщин также произведен экспресс-тест на определение ПАМГ-1 в шеечно-вагинальной слизи.

Результаты. По данным, полученными при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, при длине шейки матки (ДШМ) 10‒25 мм вероятность преждевременных родов (ПР) составляет 25,5%, а при ДШМ менее 10 мм — 78,72%. При ДШМ более 25 мм вероятность ПР невелика — 2,4%.

Использование экспресс-тест на плацентарный альфа-микроглобулин-1 оправдано у женщин с подозрением на преждевременные роды при сроке беременности менее 36 недель и ДШМ менее 25 мм. Положительный результат свидетельствует о высоком риске ПР и является основанием для госпитализации беременной с целью проведения токолитической терапии и профидактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

Заключение. С целью повышения эффективности своевременной диагностики угрозы ПР целесообразно применение ультразвуковой цервикометрии в сочетании с оценкой биохимических маркеров преждевременных родов в шеечно-вагинальной слизи (ПАМГ-1).

Ключевые слова: диагностика преждевременных родов, цервикометрия, плацентарный альфа-микроглобулин-1.

На сегодняшний день ПР составляют 5‒18% от всех родов и являются основной причиной детской смертности и заболеваемости [1]. Ожидается, что актуальность данной проблемы будет особенно возрастать в промышленно развитых странах. ПР не только повышают заболеваемость непосредственно в неонатальном периоде, но и увеличивают риск долгосрочных проблем со здоровьем в течение жизни. Известно, что осложнения могут возникнуть из-за недоношенности как таковой или развиваться вследствие проведенной интенсивной терапии новорожденного [2].

Преждевременные роды — это синдром, вызываемый многими этиологическими факторами, такими как урогенитальные и иные инфекции, сосудистые расстройства, децидуальное старение, нарушение толерантности по отношению к системе «мать — плод» и к сниженной активности прогестерона, заболевания шейки матки или материнский стресс и др. [3].

Несмотря на успехи перинатальной медицины, уменьшить распространенность ПР не удалось. Напротив, за последние два десятилетия их частота в странах с низким и средним уровнем доходов возросла на 20%, и, по данным ВОЗ, ежегодно происходит почти 15 млн ПР [1, 4].

У детей, родившихся недоношенными, вероятность ранней смерти выше, чем у рожденных в срок [1, 2], ПР являются основной причиной неонатальной смертности и длительной неврологической инвалидности у детей [5], увеличивают риск других тяжелых последствий для здоровья новорожденного.

Вместе с тем идентификация истинных ПР, требующих госпитализации беременной и проведения токолиза и терапии кортикостероидами для профилактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного, часто затруднительна. По сводным данным, лишь 20‒25% беременных с жалобами на боли в животе рожают досрочно.

Современные диагностические мероприятия сводятся к сбору общего и акушерско-гинекологического анамнеза, влагалищному исследованию, проведению кардиотокографии, трансвагинальной ультразвуковой (ТВ УЗ) цервикометрии и использованию различных экспресс-тестов на биохимические маркеры.

Цель исследования: показать необходимость современных подходов к диагностике угрозы ПР, когда наряду к клинико-анамнестическими данными используются ультразвуковая цервикометрия и экспресс-тест на плацентарный альфа-микроглобулин-1 (ПАМГ-1).

Материалы и методы

Нами проведено проспективное исследование 500 беременных с клиникой угрозы ПР. Оно выполнено на базе родильного дома Городской клинической больницы № 7 г. Казани.

Критерии включения: беременность более 22 недель и менее 35 недель и 6 дней, целый плодный пузырь, жалобы на тянущие или схваткообразные боли внизу живота и/или пояснице, наличие тонуса матки (по данным кардиотокографии и жалоб), один плод; отсутствие кровянистых выделений.

Критерии исключения: кровянистые выделения из половых путей различной этиологии, беременность 36 недель и более, раннее излитие околоплодных вод, многоплодная беременность, роды на сроке менее 22 недель гестации, отслойка плаценты; ПР, проведенные путем кесарева сечения или индуцированные по экстрагенитальным причинам и не связанные со спонтанной преждевременной родовой деятельностью.

Всем участницам выполнена ТВ УЗ цервикометрия, а у 142 женщин также произведен экспресс-тест на определение ПАМГ-1 в шеечно-вагинальной слизи.

Результаты

В таблице 1 представлены результаты цервикометрии и частота ПР при различной длине шейки матки (ДШМ). Всего досрочно родили 95 (19%) женщин.

Таблица 1. Длина шейки матки (по данным трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии) и частота преждевременных родов, n (%)

Полученные данные подтверждают прогностическую значимость измерения ДШМ при трансвагинальном УЗИ. Чем короче шейка матки, тем выше вероятность преждевременных родов.

Статистический анализ исходов беременности свидетельствует о том, что при ДШМ до 10 мм ТВ УЗ цервикометрия имеет высокую специфичность (97,53%) и прогностическую ценность положительного (78,72%) или отрицательного результата (87,2%), однако чувствительность метода при отсутствии градации по срокам гестации низка (38,95%). Это может говорить о том, что данный метод очень эффективен для диагностики ПР и прогноза родов.

При ДШМ 10‒25 мм метод характеризуется более высокой чувствительностью (57,74%) при меньшей специфичности (62,47%) и высокой прогностической ценностью положительного результата (85,47%). Из женщин ДШМ 10‒25 мм родили преждевременно 25,5%, поэтому полагаться только на данные УЗ цервикометрии для диагностики ПР при ДШМ от 10 до 25 мм нельзя. Необходимы дальнейшее наблюдение и проведение теста биохимического теста на ПР.

При ДШМ более 25 мм метод обладает крайне низкой чувствительностью (6,3%), в связи с чем не может быть ведущим диагностическим критерием. При ДШМ более 25 мм только 6 (2,4%) из 249 женщин родили преждевременно. ДШМ более 25 мм при ТВ УЗ цервикометрии может выступать критерием исключения угрозы ПР.

Другим методом диагностики угрожающих ПР является экспресс-тест на ПАМГ-1 как на один из биохимических маркеров ПР, обнаруживаемый в шеечно-вагинальной слизи у женщин с предвестниками истинных ПР. Исходы беременности в зависимости от результатов экспресс-теста приведены в таблице 2.

Таблица 2. Частота преждевременных родов при положительном и отрицательном результатах экспресс-теста на плацентарный альфа-микроглобулин-1, n (%)

Полученные данные свидетельствуют о высокой информативности отрицательного результата экспресс-теста на ПАМГ-1, при котором риск преждевременных родов в ближайшие 14 дней минимален.

Заключение

По данным, полученными при трансвагинальной ультразвуковой цервикометрии, при длине шейки матки (ДШМ) 10‒25 мм вероятность преждевременных родов (ПР) составляет 25,5%, а при ДШМ менее 10 мм — 78,72%. При ДШМ более 25 мм вероятность ПР невелика — 2,4%.

Использование экспресс-теста на плацентарный альфа-микроглобулин-1 оправдано у женщин с подозрением на преждевременные роды при сроке беременности менее 36 недель и ДШМ менее 25 мм. Положительный результат свидетельствует о высоком риске ПР и является основанием для госпитализации беременной с целью проведения токолитической терапии и профидактики синдрома дыхательных расстройств у новорожденного.

1. Blencowe H., Cousens S., Oestergaard M.Z., Chou D., Moller A.B., Narwal R. et al. National, regional, and worldwide estimates of preterm birth rates in the year 2010 with time trends since 1990 for selected countries: a systematic analysis and implications. Lancet. 2012; 379(9832): 2162–72. DOI: 10.1016/S0140-6736(12)60820-4
2. Catov J.M., Bertolet M., Chen Y.F., Evans R.W., Hubel C.A. Nonesterified fatty acids and spontaneous preterm birth: a factor analysis for identification of risk patterns. Am. J. Epidemiol. 2014; 179(10): 1208–15. DOI: 10.1093/aje/kwu037
3. Romero R., Dey S.K., Fisher S.J. Preterm labor: one syndrome, many causes. Science. 2014; 345(6198): 760–5. DOI: 10.1126/science.1251816
4. Blencowe H., Cousens S., Chou D., Oestergaard M., Say L., Moller A.B. et al. Born too soon: the global epidemiology of 15 million preterm births. Reprod. Health. 2013; 10(suppl.1): S2. DOI: 10.1186/1742-4755-10-S1-S2
5. Treyvaud K., Doyle L.W., Lee K.J., Roberts G., Cheong J.L., Inder T.E. et al. Family functioning, burden and parenting stress 2 years after very preterm birth. Early Hum. Dev. 2011; 87(6): 427–31. DOI: 10.1016/j.earlhumdev.2011.03.008

Ахметгалиев А.Р. Преждевременные роды: новые возможности их идентификации // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 6 (37). URL: https://journal.gynecology.school/statyi/prezhdevremennye-rody-novye-vozmozhnosti-ih-identifikacii/ (дата обращения: дд.мм.гггг).