Многоплодная беременность и преждевременные роды

Цель обзора: рассмотреть тактику ведения родов при многоплодной беременности и преждевременных родах.

Основные положения. При современном уровне развития вспомогательных репродуктивных технологий важно помнить, что перинатальные исходы не зависят от того, наступила ли беременность спонтанно, или в результате экстракорпорального оплодотворения. Вероятность преждевременного завершения многоплодной беременности на порядок выше, чем одноплодной. При этом факторами, обусловливающими исход, будут срок гестации к моменту рождения, масса тела плодов, количество плацент и плодных пузырей, наличие специфических и неспецифических осложнений и способ родоразрешения.

Заключение. Влагалищное родоразрешение является оптимальным способом в случаях головного предлежания первого плода из двойни на сроках от 22⁺⁰ до 25⁺⁶ недель и на сроках 32⁺⁰ недели и более. Кесарево сечение обосновано на сроках от 26⁺⁰ до 31⁺⁶ недели с применением извлечения в целом плодном пузыре. Оно также абсолютно показано при многоплодии высокого порядка, моноамниотической двойне, сросшихся близнецах.

Ахмадеев Н.Р. Многоплодная беременность и преждевременные роды // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 6 (37). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/prezhdevremennye-rody-novye-vozmozhnosti-ih-identifikacii-2/ (дата обращения: дд.мм.гггг).

Многоплодная беременность — актуальная проблема современности, в том числе в развитых странах. Частота встречаемости многоплодия составляет от 3 до 40 на 1000 родов в зависимости от страны, расы, широты распространения ВРТ, в первую очередь — от количества переносимых эмбрионов в циклах ЭКО [1].

При современном уровне развития ВРТ важно помнить, что перинатальные исходы не зависят от того, наступила ли беременность спонтанно, или в результате ЭКО [2]. При этом риски неблагоприятного исхода, связываемые с применением ВРТ, вызваны в основном собственно многоплодием, а следовательно, рестриктивная политика в области количества переносимых эмбрионов оправдана [3].

Наиболее часто встречающимся типом многоплодия является двойня. Перинатальная смертность при многоплодии достигает 50 на 1000 родившихся и составляет около 12,6% всей перинатальной смертности [4]. Одними из основных причин неблагоприятных перинатальных исходов многоплодных родов становятся недоношенность и маловесность при рождении.

Вероятность преждевременного завершения многоплодной беременности на порядок выше, чем одноплодной. Это обусловлено и перерастяжением матки за счет относительно большой совместной массы плодов, и физическим воздействием на перешеек, нижний маточный сегмент и шейку матки. Значимы также ситуации развития осложнений гестации, как специфичных для многоплодия (синдромы фето-фетальной трансфузии, обратной артериальной перфузии), так и классических акушерских, риски которых при многоплодии повышаются (преэклампсия, острая жировая дистрофия печени).

Таким образом, зачастую речь идет о так называемых «ятрогенных преждевременных родах», когда врач вынужден действовать либо в интересах матери, либо в интересах более здорового или живого плода. При этом факторами, обусловливающими исход, будут срок гестации к моменту рождения, масса тела плодов, количество плацент и плодных пузырей, наличие специфических и неспецифических осложнений и способ родоразрешения.

Срок гестации менее 26⁺⁰ недель следует рассматривать как неблагоприятный для рождения, независимо от типа многоплодия, расположения плодов и способа родоразрешения [5]. Авторы большинства публикаций в принципе не рассматривают сроки 22⁺⁰–23⁺⁶ недели для включения в статистику. Общая позиция сводится к тому, что данных по исходам мало, но они неблагоприятные, с повышением риска ранней неонатальной смертности, повреждения головного мозга, в том числе внутрижелудочковых кровоизлияний и детского церебрального паралича. Следует особо отметить, что повреждения головного мозга вызваны незрелостью его структур и носят смешанный характер (гипоксический в том числе), что нивелирует положительные стороны кесарева сечения. Таким образом, родоразрешение при многоплодной беременности на сроках от 22⁺⁰ до 23⁺⁶ недель должно быть основано на акушерских показаниях со стороны матери.

На сроках от 24⁺⁰ до 25⁺⁶ недель исходы также крайне неблагоприятны, но имеется возможность провести профилактику респираторного дистресс-синдрома новорожденных, а следовательно, повысить вероятность их выживания [6]. При этом способ родоразрешения не оказывает значительное влияние на исход.

Плоды с очень низкой массой тела (от 1000 до 1500 г) при многоплодной беременности имеют наиболее благоприятный профиль для родоразрешения путем кесарева сечения. На основании данных рандомизированных исследований и их метаанализов можно сделать вывод, что родоразрешение путем кесарева сечения однозначно лучше для плодов, независимо от их расположения и типа многоплодия [7].

Основным неблагоприятным исходом при влагалищном родоразрешении является внутрижелудочковое кровоизлияние. Среди основных причин неврологических нарушений у новорожденных — ишемические и гипоксические повреждения ЦНС в форме перивентрикулярных лейкомаляций или уплотнений и внутрижелудочковых кровоизлияний.

Травматическое воздействие на плод тканей малого таза в процессе родов играет немаловажную роль в перинатальном исходе. При этом их возникновение связывают в первую очередь с перинатальным травматическим повреждением незрелого головного мозга. С целью снижения значимости данных факторов в повреждении ЦНС у новорожденных расширены показания для кесарева сечения при беременности двойней. Учитывая это, следует применять технику извлечения плодов в целом плодном пузыре.

Принцип операции заключается в сохранении целостности плодного пузыря при выполнении разреза на матке и создании гидравлической защиты околоплодными водами плодов при их извлечении. Матку рекомендуется вскрывать поперечным разрезом, а при несформированном нижнем сегменте — истмико-корпоральным разрезом. Новорожденного извлекают в плодном пузыре целиком или до уровня пупочного кольца, затем оболочки вскрывают, ребенка перекладывают на лоток и отделяют от пуповины. Извлечение второго плода производится аналогично извлечению первого [8].

Начиная с 32⁺⁰ недель ситуация становится сложнее, так как плоды достигают срока абсолютной жизнеспособности, и для принятия решения об оперативном родоразрешении необходимо обоснование. Стоит отметить, что исследования с высоким уровнем доказательности не указывают на положительный эффект кесарева сечения при головном предлежании первого плода на сроках от 32⁺⁰ до 36⁺⁶ недель. Более того, наблюдается трехкратное повышение рисков неврологических нарушений к 6 годам у детей из двоен, рожденных путем кесарева сечения, по сравнению с таковым у детей, рожденными через естественные родовые пути [9]. При этом последствия исходов при оперативном родоразрешении включают снижение вероятности грудного вскармливания и неадекватное формирование микробиома у ребенка.

Заключение

Влагалищное родоразрешение является оптимальным способом в случаях головного предлежания первого плода из двойни на сроках от 22⁺⁰ до 25⁺⁶ недель и на сроках 32⁺⁰ недели и более.

Кесарево сечение обосновано на сроках от 26⁺⁰ до 31⁺⁶ недели с применением извлечения в целом плодном пузыре. Оно также абсолютно показано при многоплодии высокого порядка, моноамниотической двойне, сросшихся близнецах.

1. Multiple pregnancy: twin and triplet pregnancies. National Institute for Health and Care Excellence. 2013. URL: https://www.nice.org.uk/guidance/qs46/resources/multiple-pregnancy-twin-and-triplet-pregnancies-pdf-2098670068933 (дата обращения ⸻05.2019).
2. Chen H., Wan Y., Xi H., Su W., Cheng J., Zhu C. et al. Obstetric and perinatal outcomes of dizygotic twin pregnancies resulting from in vitro fertilization versus spontaneous conception: a retrospective study. PeerJ. 2019; 7: e6638. DOI: 10.7717/peerj.6638
3. Oberg A.S., VanderWeele T.J., Almqvist C., Hernandez-Diaz S. Pregnancy complications following fertility treatment-disentangling the role of multiple gestation. Int. J. Epidemiol. 2018; 47(4): 1333–42. DOI: 10.1093/ije/dyy103
4. Cunningham G., Gant N.F., Leveno K.J. et al., eds. Multifetal pregnancy. In: Williams obstetrics. New York: McGraw-Hill; 2001: 765–810.
5. Dagenais C., Lewis-Mikhael A.M., Grabovac M., Mukerji A., McDonald S.D. What is the safest mode of delivery for extremely preterm cephalic/non-cephalic twin pairs? A systematic review and meta-analyses. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17(1): 397. DOI: 10.1186/s12884-017-1554-7
6. Melamed N., Shah J., Yoon E.W., Pelausa E., Lee S.K., Shah P.S. et al. The role of antenatal corticosteroids in twin pregnancies complicated by preterm birth. Am. J. Obstet. Gynecol. 2016; 215(4): 482.e1–9. DOI: 10.1016/j.ajog.2016.05.037
7. Barzilay E., Mazaki-Tovi S., Amikam U., de Castro H., Haas J., Mazkereth R. et al. Mode of delivery of twin gestation with very low birthweight: is vaginal delivery safe? Am. J. Obstet. Gynecol. 2015; 213(2): 219.e1–8. DOI: 10.1016/j.ajog.2015.03.030
8. Radzinsky V., Akhmadeev N., Fatkullin I., Fatkullin F. Abdominal delivery in the intact amniotic sac in twin pregnancy. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2015; 28(16): 1939–42. DOI: 10.3109/14767058.2014.973393
9. González-Valenzuela M.J., González-Mesa E., Cazorla-Granados O., López-Montiel D. Type of delivery, neuropsychological development and intelligence in twin births. Front. Psychol. 2019; 10: 972. DOI: 10.3389/fpsyg.2019.00972