Исходы беременности и родов у пациенток с системной красной волчанкой

Цель обзора: на основании данных литературы оценить риски осложнений перинатального периода у женщин с системной красной волчанкой.

Основные положения. В обзоре представлены данные зарубежных и отечественных статей, посвященных течению и исходам беременности при системной красной волчанке. Системной красной волчанке подвержены женщины репродуктивного возраста, в связи с чем актуальными остаются проблемы изучения особенностей течения беременности у пациенток с этим заболеванием и подбора лекарственной терапии.

Заключение. На основании проведенного анализа литературы можно сделать вывод о значимости системной красной волчанки в развитии осложнений во время беременности. Беременность у женщин с системной красной волчанкой связна с более высокой частотой таких гестационных осложнений, как потери беременностей, преждевременные роды, преэклампсия, у них также увеличивается частота родоразрешения путем кесарева сечения. Вероятность осложнений повышается при сочетании системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом, люпус-нефритом. Однако в настоящее время отмечается относительный прогресс в показателях успешных исходов родов у пациенток с этим заболеванием, достигнутый благодаря современным методам лечения системной красной волчанки. Своевременная коррекция терапии, прегравидарная подготовка, динамическое наблюдение во время беременности способствуют компенсации активности заболевания, снижению риска гестационных осложнений, улучшению материнских и перинатальных исходов беременности.

Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, беременность, материнские исходы беременности, системная красная волчанка

Тамахина О.Н., Тющина А.Н., Патий Е.В., Батракова Т.В., Зазерская И.Е. Исходы беременности и родов у пациенток с системной красной волчанкой // Женское здоровье и репродукция. 2022. № 4 (55). URL: https://whfordoctors.su/statyi/ishody-beremennosti-i-rodov-u-pacientok-s-sistemnoj-krasnoj-volchankoj/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Outcomes of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus

O.N. Tamakhina, A.N. Tyushchina, E.V. Patiy, T.V. Batrakova, I.E. Zazerskaya

Almazov National Medical Research Centre; 2 Akkuratov Str., Saint-Petersburg, Russian Federation 197341 

Abstract

Objective of the Review: To assess the risks of complications of the perinatal period among women with systemic lupus erythematosus, based on the literature data.

Key points. The review includes data from foreign and domestic articles devoted the course and outcomes of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Systemic lupus erythematosus affects women during their childbearing age, and therefore, the problems of studying the peculiarities of pregnancy in patients with this disease and the selection of drug therapy remain relevant.

Conclusion. Based on the literature analysis, it can be concluded about the importance of systemic lupus erythematosus in the development of complications during pregnancy. Pregnancy among women with systemic lupus erythematosus is associated with higher rates of gestational complications such as pregnancy loss, premature birth, preeclampsia. In patients with systemic lupus erythematosus the frequency of caesarean section delivery increases. The probability of complications increases with the combination of systemic lupus erythematosus with antiphospholipid syndrome and lupus-nephritis. However, at present there is a relative progress in the indicators of successful delivery outcomes in patients with this disease associated with modern methods of treatment of systemic lupus erythematosus. Timely correction of therapy, pre-pregnancy preparation, dynamic monitoring during pregnancy contribute to compensation of disease activity, reduction of gestational complications, improvement of maternal and perinatal pregnancy outcomes.

Keywords: systemic lupus erythematosus, autoimmune diseases, pregnancy, maternal pregnancy outcomes.

О.Н. Тамахина, А.Н. Тющина, Е.В. Патий, Т.В. Батракова, И.Е. Зазерская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

 

Системная красная волчанка (СКВ) часто поражает женщин репродуктивного возраста, поэтому вопросы, касающиеся планирования семьи и наблюдения при беременности, являются важной частью ведения этих пациенток врачом акушером-гинекологом [1]. Заболеваемость СКВ составляет от 4 до 250 случаев на 100 000 населения, причем пик заболеваемости приходится на 15–40 лет [2, 3]. При беременности частота СКВ — от 1 на 660–2952 родов [4].

Известно, что наличие любого хронического заболевания у женщины становится неблагоприятным фоном для течения беременности [5]. У пациенток, страдающих хроническими заболеваниями, чаще повышается риск осложнений, а также неблагоприятных исходов беременности.

Во время беременности на фоне СКВ увеличивается частота не только материнских осложнений, но и осложнений для плода [6]. Изучению осложнений гестации на фоне СКВ посвящены многочисленные работы. Важно отметить, что физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут повлиять на активность заболевания. В связи с этим актуальной остается проблема лекарственной терапии СКВ при беременности. За последние годы увеличилось число исследований, посвященных терапии СКВ и ее влиянию на течение гестации, во многом это связано с внедрением в практику новых групп препаратов.

Материнские осложнения

В метаанализ, проведенный A. Smyth и соавт. (2010), включены 37 исследований с участием 1842 пациенток и с 2751 случаем беременности [7]. Целями данной работы стали систематический обзор литературы об осложнениях и исходах беременности у женщин с СКВ и метаанализ связи люпус-нефрита с неблагоприятными исходами беременности. Материнские осложнения при СКВ включали обострение заболевания (25,6%), гипертонию (16,3%), люпус-нефрит (16,1%), преэклампсию (7,6%) и эклампсию (0,8%). Частота невынашивания беременности составила 23,4%, а преждевременных родов — 39,4%.

Высокая активность заболевания на момент зачатия, наличие антифосфолипидных антител, активность люпус-нефрита описаны в литературе как факторы риска неблагоприятного прогноза исхода беременности у пациенток с СКВ [8]. Высокие титры антител к нативной ДНК, антинуклеарного фактора, гипокомплементемия положительно коррелируют, по данным литературы, с высоким риском преждевременных родов и развитием преэклампсии [3, 8].

По результатам M.E.B. Clowse и соавт. (2008), материнская смертность более чем в 20 раз выше у женщин с СКВ, чем в общей популяции [9].

Полученные в крупных исследованиях сведения о высокой частоте материнских осложнений подтверждаются и другими работами, посвященными влиянию СКВ на течение и исходы беременности.

Влияние беременности на активность системной красной волчанки

L.B. Donaldson и R.R. Alvarez в 1962 г. опубликовали работу, в которой описали стабильное течение СКВ при беременности с низкой частотой обострений [10]. С тех пор было опубликовано немало исследований, посвященных активности СКВ при беременности. До сих пор вопрос о том, может ли беременность спровоцировать обострение СКВ, остается спорным. Многие авторы сходятся во мнении, что беременность способствует активации СКВ.

Частота обострений СКВ во время беременности варьирует от 25 до 65%, по данным разных авторов [7, 11–15]. В работе G. Ruiz-Irastorza (1996) во время беременности и/или в послеродовом периоде обострение заболевания произошло у 65% пациенток с СКВ [12]. J. Cortes-Hernandez и соавт. (2002) пришли к заключению, что 33% беременностей протекают с обострениями СКВ, причем они происходили в основном во втором триместре (26%) и в послеродовом периоде (51%) [13].

В исследовании G. Carvalheiras и соавт. (2010) приводятся данные об обострении СКВ во втором триместре в 42% случаев. В этом исследовании, как и в работе J. Cortes-Hernandez и соавт. (2002), авторы подчеркивают, что обострения СКВ чаще происходили во втором триместре, а 25% обострений приходилось на первый год после родов. Аналогичные сведения о повышенной частоте обострений СКВ во время беременности, особенно во втором триместре, и в послеродовом периоде представлены в исследованиях других авторов [14–16].

По данным литературы, чтобы минимизировать риск обострения во время беременности, заболевание должно быть неактивным в течение по крайней мере 6 месяцев до зачатия [14].

Риск развития преэклампсии на фоне беременности пациенток с системной красной волчанкой

Особого внимания заслуживает проблема развития преэклампсии на фоне беременности у пациенток с СКВ. Обзор литературы подтверждает повышенный риск развития преэклампсии у женщин с СКВ, ее частота колеблется от 7,6 до 22,5% [1, 7, 9].

Данные Университета Калгари свидетельствуют о том, что у женщин с СКВ повышены риски развития преэклампсии или эклампсии (ОШ = 2,16, 95% ДИ: 1,10–4,21; р = 0,024) [17]. Ретроспективое исследование J.F. Simard и соавт. (2017) включило 742 женщин с СКВ и 10 484 женщин без нее из Swedish Lupus Linkage (SLINK) с 2001 по 2012 г. Авторы также пришли к выводу, что СКВ связана с повышенным риском раннего начала преэклампсии (ОР = 7,8, 95% ДИ: 4,8–12,9) [18]. Aly и соавт. (2016) проанализировали течение 91 беременности на фоне СКВ у женщин, наблюдавшихся в больницах Каирского университета с 2010 по 2015 г. По результатам исследования установлена статистически значимая связь между АГ и потерями беременности (р = 0,04), преэклампсией (р = 0,0001) и обострением СКВ (р = 0,0001). По результатам исследования, люпус-нефрит и АГ являются предикторами преэклампсии (р = 0,01 и р = 0,002 соответственно) [16].

Клиническая картина преэклампсии сходна с обострением СКВ, что обусловливает трудность диагностики данной патологии при ведении пациенток с СКВ во время беременности. АГ, сопровождающаяся нарушением функции почек, при обострении СКВ развивается до 20 недель беременности, при этом снижается уровень комплемента, повышаются титры антител к двуспиральной ДНК; и напротив, более позднее появление симптомов, повышенная концентрация мочевой кислоты, белок в моче и увеличение функциональных тестов печени указывают на преэклампсию [1, 19].

Влияние люпус-нефрита при системной красной волчанке на течение беременности

Стоит помнить о таком серьезном осложнении СКВ, как люпус-нефрит. Для люпус-нефрита беременность является фактором риска развития обострения [11–13], при этом тяжелое поражение почек — основная причина преждевременных родов на поздних сроках. Прогрессирующее поражение почек часто наблюдается на фоне СКВ с предшествующим люпус-нефритом [19]. Однако следует все же отметить, что случаи люпус-нефрита de novo во время беременности редки (< 2%) [19].

Метарегрессионный анализ, проведенный A. Smyth и соавт. (2010), показал статистически значимую положительную связь между частотой преждевременных родов и активным люпус-нефритом и повышением частоты АГ у пациенток с активным нефритом или нефритом в анамнезе. Наличие люпус-нефрита в анамнезе также положительно коррелировало с развитием преэклампсии [7].

Метаболический синдром, гестационный сахарный диабет и беременность на фоне системной красной волчанки

Нельзя не упомянуть о такой важной проблеме, как метаболический синдром при СКВ, главную роль в котором играет инсулинорезистентность [20]. Вероятно, в развитие метаболического синдрома у пациенток с СКВ огромный вклад вносит аутоиммунное воспаление: повышение концентраций ФНО-α и ИЛ-6 ведет к нарушениям нейросекреции в вентромедиальных ядрах гипоталамуса и вызывает тем самым гиперкортизолемию и, как следствие, инсулинорезистентность [20–23]. Сывороточные уровни многих провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-17 и ФНО, при беременности выше у пациенток с СКВ, чем у женщин контрольной группы [11].

С инсулинорезистентностью и повышением содержания провоспалительных цитокинов ассоциирована и физиологическая беременность. Таким образом, наличие беременности потенцирует процессы, происходящие в организме женщины с метаболическим синдромом на фоне СКВ [24, 25].

В свою очередь, метаболический синдром приводит к увеличению частоты гестационного сахарного диабета. Спорным остается вопрос связи гестационного сахарного диабета и СКВ. В исследовании R. Abdwani и соавт. (2018) у беременных с СКВ чаще возникал гестационный сахарный диабет, чем в контрольной группе (28,3 vs 10,2%) [26]. С другой стороны, в работах S. Phansenee и соавт (2018) и P. Galappatthy и соавт. (2017) не обнаружена какая-либо существенная разница в риске развития гестационного сахарного диабета у пациенткок с СКВ и участниц контрольной группой [27, 28].

Метаанализ, проведенный Y. Dong (2019), показал, что СКВ не связана с риском развития гестационного сахарного диабета, однако терапия глюкокортикоидами приводит к повышению риска гестационного сахарного диабета у пациенток с СКВ [29].

Антифосфолипидный синдром и тромбозы при беременности на фоне системной красной волчанки

Антифосфолипидный синдром относится к тромбофилиям высокого риска. При оценке риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности антифосфолипидный синдром оценивается в 3 балла, также в 3 балла оценивается и активная СКВ. Таким образом, при сочетании данных факторов больная имеет 6 баллов по шкале риска ВТЭО, относится к группе высокого риска возникновения ВТЭО, и, следовательно, у такой пациентки должна проводится тромбопрофилактика антенатально с первого триместра и в течение 6 недель в послеродовом периоде[1].

По данным M.E.B. Clowse и соавт. (2008), у женщин с СКВ риск венозной тромбоэмболии в 5–8 раз выше, а риск инсульта — в 6,5 раза выше, чем в контрольной группе [9]. В исследовании M. Taraborelli и соавт. (2016) обследованы 317 пациенток с СКВ, 117 (37%) из них имели клинически значимый уровень антифосфолипидных антител [30]. У них значимо чаще развивались тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, поражение клапанов сердца, когнитивная дисфункция. В свою очередь, тромбозы ассоциированы с невынашиванием беременности и развитием преэклампсии.

По данным литературы, в популяции у пациентов с СКВ и наличием антифосфолипидных антител антифосфолипидный синдром может развиваться в 50% случаев [31]. Сочетание СКВ с антифосфолипидным синдромом часто осложняется развитием преэклампсии и эклампсии, к тому же он ассоциируется с невынашиванием беременности [32].

В случае СКВ без антифосфолипидного синдрома вероятность неблагоприятного исхода беременности составляет 12–13%, напротив, риск неблагоприятного исхода беременности увеличивается до 30% при сочетании СКВ и антифосфолипидного синдрома [8]. В метаанализе А. Smyth и соавт. (2010) наличие антифосфолипидных антител положительно коррелировало с повышенным риском гипертонии, преждевременными родами и потерями беременности [7].

В работе Н.М. Кошелевой и соавт. (2019) проспективно проанализированы 44 беременности у 43 пациенток с СКВ [5]. В данном исследовании у трех женщин с СКВ и вторичным антифосфолипидным синдромом наблюдались потери беременности во втором триместре.

Потери беременности и преждевременные роды на фоне системной красной волчанки. Частота оперативного родоразрешения у пациенток с системной красной волчанкой

По данным литературы, у пациенток с СКВ повышена частота потери беременности, хотя в последние годы этот показатель снизился [1, 7, 33, 34]. Встречается немало сведений об увеличении распространенности родоразрешения путем кесарева сечения у женщин с СКВ [5, 9].

С.А. Clark и соавт. (2005) проанализировали исходы беременности у женщин, страдающих СКВ, c 1960 по 2003 г. Частота невынашивания беременности при СКВ за последние 40 лет снизилась со среднего показателя в 43% в 1960–1965 гг. до 17% в 2000–2003 гг. У пациенток с СКВ вероятность преждевременных родов ранее составляла 32–37%, а в 2000–2003 гг. — 9–12%, что сопоставимо с таковой у женщин без СКВ [8, 34].

В метаанализе A. Smyth и соавт. (2010) распространенность невынашивания беременности у пациенток с СКВ была 23,4%, а преждевременных родов — 39,4% [7]. Данные о повышенной частоте преждевременных родов, потерей беременностей у женщин с СКВ подтверждены результатами метаанализа P.K. Bundhun и соавт. (2017) и исследованием R. Abdwani и соавт. (2018) [26, 35]. Wei и соавт. (2017) представили результаты метаанализа, целью которого сьало выявление корреляции между СКВ и частотой преждевременных родов. Относительный риск преждевременных родов у пациенток с СКВ по сравнению с показателями контрольной группы составил 2,05 (ОР = 2,05; 95% ДИ: 1,72–3,32); для сравнения женщин с СКВ в активной и неактивной фазе — 2,98 (95% ДИ: 2,32–3,83); для сравнения пациенток с люпус-нефритом в анамнезе и без него — 1,62 (95% ДИ: 1,35–1,95). Таким образом, это исследование выявило выраженную положительную корреляцию между активностью процесса и частотой осложнений [33].

Метаанализ P.K. Bundhun (2017) показывает значительно более высокую частоту кесарева сечения у женщин с СКВ (ОР = 1,85, 95% ДИ: 1,63–2,10) [35].

M.E.B. Clowse и соавт. (2008) проанализировали 13 555 беременностей у пациенток с СКВ и обнаружили, что 36,6% из них были родоразрешены путем кесарева сечения (ОШ = 1,7), у 20,8% женщин произошли преждевременные роды (ОШ = 2,4) [9].

В исследовании Н.М. Кошелевой и соавт. (2019) подчерчивается, что у пациенток с СКВ чаще, чем в популяции, отмечались преждевременные роды (22,7 vs 3,75% в популяции), и распространенность кесарева сечения у них была значимо выше (56,8 vs 23,67% в популяции). В группе пациенток с СКВ кесарево сечение проводилось, как правило, по экстренным показаниям, основным из которых являлась гипоксия плода, часто сочетающаяся со слабостью родовой деятельности и дородовым излитием околоплодных вод (47,7%, ОР = 1,9; р = 0,04).

Дородовое излитие околоплодных вод встречалось у 34,1% женщин с СКВ. Авторы также обращают внимание, что кесарево сечение при первых родах производилось чаще на фоне СКВ, чем до дебюта заболевания (р < 0,001) [5].

В исследовании A.M. Eudy (2017) приняли участие 82 пациентки с СКВ. У них частота родоразрешия путем кесарева сечения составляла 48%, а преждевременных родов — 24%. Причинами большинства преждевременных родов (70%) стали преэклампсия либо декомпенсированное состояние здоровья плода или беременной [36].

Неонатальные осложнения

В метаанализе A. Smyth и соавт. (2010) частота мертворождений составила 3,6%, неонатальной смертности — 2,5%, задержки внутриутробного развития — 12,7% [7].

В метаанализе P.K. Bundhun и соавт. (2017) у пациенток с СКВ чаще были плоды, маловесные к сроку гестации (ОР = 1,69, 95% ДИ: 1,53–1,88; p = 0,00001). Кроме того, наличие у матери СКВ статистически значимо связано с необходимостью переводить младенца в отделение интенсивной терапии для новорожденных и с наличием у ребенка врожденных дефектов [35].

В работе D. Pastore и соавт. (2018) сделан вывод, что плоды, маловесные к сроку гестации, чаще встречаются у пациенток с СКВ, и их частота положительно коррелирует с наличием обострений заболевания во время беременности [37].

В ранее упомянутой работе R. Abdwani и соавт. (2018) беременность у пациенток с СКВ ассоциировалась с задержкой внутриутробного развития плода (21,4%), а в контрольной группе такие случаи отсутствовали (р < 0,001) [26]. Кроме того, новорожденные от матерей с СКВ чаще являлись недоношенными (28,5 vs 1%; р < 0,001), имели низкую массу тела при рождении (< 2500 г) (32,1 vs 1%; р < 0,001), в группе СКВ были случаи мертворождения (7,1%), а в контрольной группе их не было (р = 0,01) [26].

В исследовании D.D. Gladman (2010) описаны исходы 193 беременностей у 104 женщин с СКВ, при этом 81 беременность протекала при наличии заболевания почек в активной фазе, 112 — без почечной патологии. Неонатальные осложнения не различались в обеих группах, за исключением низкой массы тела при рождении и врожденных пороков развития, которые чаще наблюдались в группе с почечной патологией. Дети, родившиеся с расщелиной верхней губы и твердого неба, родились у матерей, получавших глюкокортикостероидную терапию [38].

По данным B.L. Bermas и соавт. (2015), Anti-Ro/SS-A- и anti-La/SS-B-антитела имеют примерно от четверти до трети пациенток с СКВ, в частности женщины с вторичным синдромом Шёгрена. Наличие этих антител ассоциировано с риском развития неонатальной волчанки младенца в 14–20% случаев. Клинически неонатальная волчанка проявляется кожными высыпаниями, поражением сердца, транзиторной печеночной дисфункцией, цитопенией и др. У 2% детей, рожденных от женщин с наличием антител, развивается полная блокада сердца, частота рецидива врожденной полной блокады сердца при последующей беременности составляет примерно 17% [1].

В работе Е.В. Матьяновой и соавт. (2019) у пациенток с СКВ чаще, чем в популяции, рождались младенцы с низкой массой тела (21,4 vs 60,9% на 1000 живорожденных детей в российской популяции). У 15 (35,7%) детей (что превышает популяционную частоту), рожденных от пациенток с СКВ, выявлены пороки развития: открытый артериальный проток, открытое овальное окно. Данные патологии чаще встречались у детей, рожденных от женщин с СКВ и сопутствующим антифосфолипидным синдромом [39].

На настоящий момент получено мало сведений о здоровье детей, рожденных женщинами с СКВ. Большинство исследований посвящены антропометрическим показателям новорожденных от матерей с СКВ. Несмотря на имеющиеся данные о пороках развития плода у пациенток с СКВ, стоит принять во внимание, что число таких сообщений невелико, а случаи немногочисленны, в связи с чем необходимо дальнейшее исследование данной проблемы.

Лекарственная терапия системной красной волчанки при беременности

Гидроксихлорохин (табл.) является основным препаратом для лечения СКВ. Обострения СКВ во время беременности статистически значимо связаны с прекращением лечения гидроксихлорохином [8, 37], к тому же есть данные о снижении риска преэклампсии, улучшении течения люпус-нефрита на фоне приема данного препарата [37, 40, 41]. По результатам некоторых исследований, терапия гидроксихлорохином также снижает вероятность преждевременных родов у пациенток с СКВ [41, 42].

Еще одной популярной группой препаратов в лечении СКВ являются глюкокортикостероиды (см. табл.). Доза преднизолона, по мнению многих авторов, должна поддерживаться на уровне 5–10 мг в день, так как более высокие дозы ассоциированы с повышенным риском развития гестационной АГ, преэклампсии, гестационного сахарного диабета и инфекционных осложнений [14, 37, 43, 44]. Ранее авторы рекомендовали применять глюкокортикоиды на протяжении всей беременности всем пациенткам с СКВ, однако в работах последних лет эта позиция не поддерживается [45].

Есть данные о корреляции длительности глюкокортикоcтероидной терапии и сроков родоразрешения пациенток с СКВ: у пациенток, родоразрешенных преждевременно, длительность приема глюкокортикоидов была дольше, а дозы выше, чем у женщин, родоразрешенных в срок [5, 46, 47].

Более спорным является применение других групп препаратов для лечения СКВ во время беременности. Прием азатиоприна (см. табл.) возможен во время беременности, однако есть данные о задержке в развитии детей, матери которых принимали этот препарат во время беременности. Что касается циклоспорина и такролимуса, то Food and Drug Administration классифицирует их как препараты категории C.

Применение циклофосфамида (см. табл.) возможно лишь во втором и третьем триместрах беременности для лечения обострений, не поддающихся терапии другими препаратами. Лефлуномид обладает тератогенными и фетотоксическими действием, таким образом, его прием во время беременности противопоказан.

Еще одним тератогенным препаратом, классифицируемым Food and Drug Administration в категорию X, является метотрексат (см. табл.). При применении его в первом триместре беременности могут возникнуть серьезные пороки развития плода (отсутствие или гипоплазия лобных костей, краниосиностоз, глазной гипертелоризм). Ритуксимаб в течение первого триместра характеризуется низким трансплацентарным переносом, однако во втором или третьем триместрах он может проникнуть через плаценту и вызывать тяжелую неонатальную лимфопению [37, 48].

Таблица. Основные препараты, используемые для лечения системной красной волчанки

Заключение

На основании проведенного анализа литературы можно сделать вывод о значимости системной красной волчанки (СКВ) в развитии осложнений во время беременности. Беременность у женщин с СКВ связна с более высокой частотой таких гестационных осложнений, как потери беременностей, преждевременные роды, преэклампсия, а также у пациенток с СКВ увеличивается частота родоразрешений путем кесарева сечения. Вероятность осложнений повышается при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом, люпус-нефритом.

Однако в настоящее время отмечается относительный прогресс в показателях успешных исходов родов у пациенток с этим заболеванием, достигнутый благодаря современным методам лечения системной красной волчанки. Своевременная коррекция терапии, прегравидарная подготовка, динамическое наблюдение во время беременности способствуют компенсации активности заболевания, снижению риска гестационных осложнений, улучшению материнских и перинатальных исходов беременности.

[1] Шмаков Р.Г., Пырегов А.В, Вавилова Т.В., Адамян Л.В. и др. Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации. 2021. URL: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2021/06/vtjeo-26.05.2021.pdf (дата обращения — 15.11.2022).

1. Bermas L.B., Sammaritano L.R. Fertility and pregnancy in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Fertil. Res. Pract. 2015; 1: 13. DOI: 10.1186/s40738-015-0004-3
2. Насонов С.Л., ред. Ревматология: клинические рекомендации. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 752 с. [Nasonov S.L., ed. Rheumatology: clinical recommendations. M.: GEOTAR-Media; 2011. 752 p. (in Russian)]
3. Clowse M.E.B., Magder L.S., Witter F., Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis Rheum. 2005; 52(2): 514–21. DOI: 10.1002/art.20864
4. Rahman F.Z., Rahman J., Al-Suleiman S.A., Rahman M.S. Pregnancy outcome in lupus nephropathy. Arch. Gynecol. Obstet. 2005; 271(3): 222–6. DOI: 10.1007/s00404-003-0574-x
5. Кошелева Н.М., Матьянова Е.В., Фёдорова Е.В., Клименченко Н.И. Исходы беременности у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Часть I. Материнские исходы. Научно-практическая ревматология. 2019; 57(2): 180–5. [Kosheleva N.M., Matyanova E.V., Fedorova E.V., Klimenchenko N.I. Pregnancy outcomes in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Part I. Maternal outcomes. Rheumatology Science and Practice. 2019; 57(2): 180–5 (in Russian)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2019-180-185
6. Yasmeen S., Wilkins E.E., Field N.T., Sheikh R.A. et al. Pregnancy outcomes in women with systemic lupus erythematosus. J. Matern. Fetal Med. 2001; 10(2): 91–6. DOI: 10.1080/714904302
7. Smyth A., Oliveira G.H.M., Lahr B.D., Bailey K.R. et al. A systematic review and meta-analysis of pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus and lupus nephritis. J. Am. Soc. Nephrol. 2010; 5(11): 2060–8. DOI: 10.2215/CJN.00240110
8. Лила А.М., Трофимов Е.А., Лила В.А. Системная красная волчанка: особенности течения у беременных и варианты терапии. Современная ревматология. 2015; 9(3): 43–7. [Lila A.M., Trofimov E.A., Lila V.A. Systemic lupus erythematosus: specific features of its course and therapy options. Modern Rheumatology Journal. 2015; 9(3): 43–7. (in Russian)]. DOI: 10.14412/1996-7012-2015-3-43-47
9. Clowse M.E.B., Jamison M., Myers E., James A.H. A national study of the complications of lupus in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 199(2): 127.e1–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2008.03.012
10. Donaldson L.B., de Alvarez R.R. Furter observations on lupus erythematosus associated with pregnancy. Am. J. Obstet Gynecol. 1962; 83: 1461–73. DOI:10.1016/s0002-9378(16)35991-9
11. Lateef A., Petri M. Management of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Nat. Rev. Rheumatol. 2012; 8(12): 710–18. DOI: 10.1038/nrrheum.2012.133
12. Ruiz-Irastorza G., Lima F., Alves J., Khamashta M.A. et al. Increased rate of lupus flare during pregnancy and the puerperium: a prospective study of 78 pregnancies. Br. J. Rheumatol. 1996; 35(2): 133–8. DOI: 1093/rheumatology/35.2.133
13. Cortes-Hernandez J., Ordi-Ros J., Paredes F., Casellas M. et al. Clinical predictors of fetal and maternal outcome in systemic lupus erythematosus: a prospective study of 103 pregnancies. Rheumatology. 2002; 41(6): 643–50. DOI: 10.1093/rheumatology/41.6.643
14. Carvalheiras G., Vita P., Marta S., Trovão R. et al. Pregnancy and systemic lupus erythematosus: review of clinical features and outcome of 51 pregnancies at a single institution. Clin. Rev. Allergy Immunol. 2010; 38(2–3): 302–6. DOI: 1007/s12016-009-8161-y
15. Petri M. Prospective study of systemic lupus erythematosus pregnancies. Lupus. 2004; 13(9): 688–9. DOI: 10.1191/0961203303lu2006oa
16. Aly E.A., Riyad R.M., Mokbel A.N. Pregnancy outcome in patients with systemic lupus erythematosus: a single center study in the High Risk Pregnancy unit. Middle East Fertil. Soc. J. 2016; 21: 168–74 DOI: 10.1016/J.MEFS.2015.12.003
17. Barnabe C., Faris P.D., Quan H. Canadian pregnancy outcomes in rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Int. J. Rheumatol. 2011; 2011: 345727. DOI: 10.1155/2011/345727
18. Simard J.F., Arkema E.V., Nguyen C., Svenungsson E. et al. Early-onset preeclampsia in lupus pregnancy. Paediatr. Perinat. Epidemiol. 2017; 31(1): 29–36. DOI: 10.1111/ppe.12332
19. Buyon J.P., Kim M.Y., Guerra M.M., Lu S. et al. Kidney outcomes and risk factors for nephritis (flare/de novo) in a multiethnic cohort of pregnant patients with lupus. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2017; 12(6): 940–6. DOI: 10.2215/CJN.11431116
20. Попкова Т.В.., Новикова Д.С., Герасимова Е.В., Александрова Е.Н. и др. Метаболический синдром у больных системной красной волчанкой. Научно-практическая ревматология. 2008; 46(4): 14–20. [Popkova T.V., Novikova D.S., Gerasimova E.V., Alexandrova E.N. et al Metabolic syndrome in patients with systemic lupus erythematosus. Rheumatology Science and Practice. 2008; 46(4): 14–20. (in Russian)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2008-530
21. Kirwan J.P., Krishnan R.K., Weaver J.A., Del Aguila L.F. et al. Human aging is associated with altered TNF-α production during hyperglycemia and hyperinsulinemia. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2001; 281(6): E1137–43. DOI: 10.1152/ajpendo.2001.281.6.E1137
22. Lin Y., Rajala M.W., Berger J.P., Moller D.E. et al. Hyperglycemiainduced production of acute phase reactants in adipose tissue. J. Biol. Chem. 2001; 276(45): 42077–83. DOI: 10.1074/jbc.m107101200
23. Parker B., Bruce I. SLE and metabolic syndrome. Lupus. 2013; 22(12): 1259–66. DOI: 10.1177/0961203313502570
24. Okereke N.C., Huston-Presley L., Amini S.B., Kalhan S. et al. Longitudinal changes in energy expenditure and body composition in obese women with normal and impaired glucose tolerance. Am. J. Physiol. Endocrinol. Metab. 2004; 287(3): 472–9. DOI: 10.1152/ajpendo.00589.2003
25. Хромылев А.В. Метаболический синдром и беременность. Ожирение и метаболизм. 2014; 2: 3–7. [Khromylev A.V. Metabolic syndrome and pregnancy. Obesity and Metabolism. 2014; 2: 3–7. (in Russian)]
26. Abdwani R., Al Shaqsi L., Al-Zakwani I. Neonatal and obstetrical outcomes of pregnancies in systemic lupus erythematosus. Oman Med. J. 2018; 33(1): 15–21. DOI: 10.5001/omj.2018.04
27. Phansenee S., Sekararithi R., Jatavan P., Tongsong T. Pregnancy outcomes among women with systemic lupus erythematosus: a retrospective cohort study from Thailand. Lupus. 2018; 27: 158–64. DOI: 10.1177/0961203317721353
28. Galappatthy P., Jayasinghe J.D.D., Paththinige S.C., Sheriff R.M.H. et al. Pregnancy outcomes and contraceptive use in patients with systemic lupus erythematosus, rheumatoid arthritis and women without a chronic illness: a comparative study. Int. J. Rheum. Dis. 2017; 20(6): 746–54. DOI: 10.1111/1756-185X.12996
29. Dong Y., Dai Z., Wang Z., Wang H. et al. Risk of gestational diabetes mellitus in systemic lupus erythematosus pregnancy: a systematic review and meta-analysis. BMC Pregnancy Childbirth. 2019; 19(1): 179. DOI: 10.1186/s12884-019-2329-0
30. Taraborelli M., Lazzaroni M.G., Martinazzi N., Fredi M. et al. The role of clinically significant antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus. Reumatismo. 2016; 68(3): 137–43. DOI: 10.4081/reumatismo.2016.891
31. Белолипецкая Е.А., Беляева И.Б., Мазуров В.И., Трофимов Е.А. и др. Клинико-иммунологические взаимосвязи при системной красной волчанке с антифосфолипидным синдромом. Вестник Северо-Западного государственного медицинского университета им. И.И. Мечникова. 2017; 9(3): 7–11. [Belolipetskaia E.A., Beliaeva I.B., Mazurov V.I., Trofimov E.A. et al. Clinical and immunological correlations in patients with systemic lupus erythematosus with antiphospholipid antibody syndrome. Herald of the Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov. 2017; 9(3): 7–11. (in Russian)]. DOI: 10.17816/mechnikov2017937-11
32. Трофимов Е.А. Антифосфолипидный синдром: особенности течения у беременных и принципы лечения. Вестник Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого. 2016; 6(97): 63–7. [Trofimov E.A. Antiphospholipid syndrome: specificics of development and treatment in pregnancy. Bulletin of the Novgorod State University named after Yaroslav the Wise. 2016; 6(97): 63–7. (in Russian)]
33. Wei S., Lai K., Yang Z., Zeng K. Systemic lupus erythematosus and risk of preterm birth: a systematic review and meta-analysis of observational studies. Lupus. 2017; 26(6): 563–71. DOI: 10.1177/0961203316686704
34. Clark C.A., Spitzer K.A., Laskin C.A. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. J. Rheumatol. 2005; 32(9): 1709–12.
35. Bundhun P.K., Soogund M.Z., Huang F. Impact of systemic lupus erythematosus on maternal and fetal outcomes following pregnancy: a meta-analysis of studies published between years 2001–2016. J. Autoimmun. 2017; 79: 17–27. DOI: 10.1016/j.jaut.2017.02.009
36. Eudy A.M., Jayasundara M., Haroun T., Neil L. et al. Reasons for cesarean and medically indicated deliveries in pregnancies in women with systemic lupus erythematosus. Lupus. 2017; 27(3): 351–6. DOI: 10.1177/0961203317720525
37. Pastore D., Costa M., Parpinelli M., Surita F. A critical review on obstetric follow-up of women affected by systemic lupus erythematosus. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2018; 40(4): 209–24. DOI: 10.1055/s-0038-1625951
38. Gladman D.D., Tandon A., Ibañez D., Urowitz M.B. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. J. Rheumatol. 2010; 37(4): 754–8. DOI: 10.3899/jrheum.090872
39. Матьянова Е.В., Кошелева Н.М., Костарева О.М., Фёдорова Е.В. и др. Исходы беременности у больных ревматоидным артритом и системной красной волчанкой. Часть II. Неонатальные исходы. Научно-практическая ревматология. 2019; 57(3): 289–93. [Matyanova E.V., Kosheleva N.M., Kostareva O.M., Fedorova E.V. et al. Pregnancy outcomes in patients with rheumatoid arthritis and systemic lupus erythematosus. Part II. Neonatal outcomes. Rheumatology Science and Practice. 2019; 57(3): 289–93. (in Russian)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2019-289-293
40. Seo M.R., Chae J., Kim Y.M., Cha H.S. et al. Hydroxychloroquine treatment during pregnancy in lupus patients is associated with lower risk of preeclampsia. Lupus. 2019; 28(6): 722–30. DOI: 10.1177/0961203319843343
41. Duan J., Ma D., Wen X., Guo Q. et al. Hydroxychloroquine prophylaxis for preeclampsia, hypertension and prematurity in pregnant patients with systemic lupus erythematosus: a meta-analysis. Lupus. 2021; 30(7): 1163–74. DOI: 10.1177/09612033211007199
42. Clowse M.E.B., Eudy A.M., Balevic S., Sanders-Schmidler G. et al. Hydroxychloroquine in the pregnancies of women with lupus: a meta-analysis of individual participant data. Lupus Sci. Med. 2022; 9(1): e000651. DOI: 10.1136/lupus-2021-000651
43. Dao K.H., Bermas B.L. Systemic lupus erythematosus management in pregnancy. Int. J. Womens Health. 2022; 14: 199–211. DOI: 10.2147/IJWH.S282604
44. Valviesse D.M.J., Monteiro D.L.M., Jésus N.R., Jésus G.R.R. et al. Risk factors associated with infections in pregnant women with systemic lupus erythematosus. Rev. Assoc. Med. Bras. (1992). 2022; 68(4): 536–41. DOI: 10.1590/1806-9282.20220074
45. Cervera R., Font J., Carmona F., Balasch J. Pregnancy outcome in systemic lupus erythematosus: good news for the new millennium. Autoimmun. Rev. 2002; 1(6): 354–9. DOI: 10.1016/s1568-9972(02)00082-4
46. Shimada H., Wakiya R., Kanenishi K., Miyatake N. et al. Preterm birth is strongly affected by the glucocorticoid dose during pregnancy in women complicated by systemic lupus erythematosus. Arthritis Res. Ther. 2022; 24(1): 10. DOI: 10.1186/s13075-021-02699-1
47. Oishi Y., Ikeuchi H., Hamatani H., Nakasatomi M. et al. Pregnancy outcomes in patients with systemic lupus erythematosus with or without a history of lupus nephritis. Clin. Exp. Nephrol. 2021; 25(8): 835–43. DOI: 10.1007/s10157-020-02017-0
48. Moroni G., Ponticelli C. Pregnancy in women with systemic lupus erythematosus (SLE). Eur. J. Intern. Med. 2016; 32: 7–12. Doi: 10.1016/j.ejim.2016.04.005