Обоснование и эффективность применения Постеризана при геморрое у беременных

Цель обзора: рассмотрение патогенетических механизмов развития и прогрессирования геморроя у беременных и средств лечения на основе бактериальных лизатов.

Основные положения. Геморрой относится к актуальным проблемам современной медицины на стыке врачебных специальностей. Беременность зачастую способствует развитию и/или усугублению его течения, что связано сразу с несколькими провоцирующими механизмами. Терапия геморроя при беременности должна учитывать возможность влияния на эти факторы и обладать минимальными рисками воздействия на плод. Местные средства с полимодальным действием на основе бактериальных лизатов отвечают этим требованиям.

Заключение. Своевременная диагностика и комплексная терапия являются залогом успешного консервативного лечения геморроя и предупреждения его осложнений во время беременности и в послеродовом периоде. Применение современных препаратов с полимодальным механизмом действия, в том числе повышающих местный иммунитет, в виде мази или ректальных свечей позволяет воздействовать на все этапы патогенетического процесса, дает возможность быстро купировать симптомы заболевания и проводить активную профилактику осложнений.

Ключевые слова: бактериальная культуральная суспензия E. coli, беременность, геморроидальная болезнь, геморрой, гидрокортизон, Постеризан

Кнорринг Г.Ю. Обоснование и эффективность применения Постеризана при геморрое у беременных // Женское здоровье и репродукция. 2022. № 4 (55). URL: https://whfordoctors.su/statyi/obosnovanie-i-jeffektivnost-primenenija-posterizana-pri-gemorroe-u-beremennyh/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Rationale and effectiveness of Posterisan in hemorrhoids in pregnant women

G.Yu. Knorring

A.I. Yevdokimov Moscow State University of Medicine and Dentistry (a Federal Government-funded Educational Institution of Higher Education), Russian Federation Ministry of Health; 20 Delegatskaya St., Bldg. 1, Moscow, Russian Federation 127473

Abstract

Aim of the Review: consideration of pathogenetic mechanisms of development and progression of hemorrhoids in pregnant women and treatments based on bacterial lysates.

Key Points. Hemorrhoids is one of the urgent problems of modern medicine at the intersection of medical specialties. Pregnancy often contributes to the development and / or aggravation of its course, which is associated with several provoking mechanisms at once. Therapy of hemorrhoids during pregnancy should take into account both the possibility of influencing these factors, and have minimal risks of affecting the fetus. Topical agents with multimodal action based on bacterial lysates meet these requirements.

Conclusion. Timely diagnosis and complex therapy are the key to successful conservative treatment of hemorrhoids and prevention of its complications during pregnancy and the postpartum period. The use of modern drugs with a polymodal mechanism of action, including those that increase local immunity, both in the form of an ointment and in the form of rectal suppositories, allows you to influence all stages of the pathogenetic process, makes it possible to quickly stop the symptoms of the disease and actively prevent complications.

Keywords: hemorrhoids, hemorrhoidal disease, pregnancy, E.coli bacterial culture suspension, Posterisan, hydrocortisone

Кнорринг Г.Ю.

ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Москва

Геморрой (от греч. haima — кровь, rheo — течь) — расширение кавернозных телец прямой кишки, застой крови в венах таза и прямой кишки, сопутствующие кровотечения различной выраженности и связанные с ним поражения перианальной области. Распространенность заболевания составляет около 200 человек на 1000 взрослого населения, и 75% из них приходится на социально активную часть людей развитых стран [1, 2]. Острый и хронический геморрой остается актуальной проблемой современной медицины на стыке врачебных специальностей.

К ведущим причинам геморроя относят хронические запоры, застой в системе воротной вены и, безусловно, беременность [3, 4]. Беременность не является основным патогенетическим фактором геморроя, однако зачастую способствует его развитию и/или усугублению его течения [4, 5]. Так, у нерожавших женщин геморрой встречается примерно в 5 раз реже, чем у рожавших хотя бы однократно. Возраст играет большую роль: при беременности после 30 лет геморрой отмечается в 3 раза чаще, чем при беременности в 20 лет; в интервале 20–30 лет заболевание регистрируется приблизительно в 20% случаев, после 30 лет — в 50% [6].

Сопоставление частоты геморроя у женщин в различных группах показало, что он встречается у 7,7% небеременных, у 25,7% беременных и у 49,8% родильниц [6, 7]. По данным В.Л. Тютюнник и соавт., в I триместре беременности заболевание выявляют у 33% беременных, во II триместре — у 35%, в III триместре — у 42%, после родов — у 41% родильниц [8]. Многие авторы подчеркивают и осложнение геморроем течения родов и послеродового периода [6, 8, 9].

Механизмы развития геморроя у беременных

В развитии или прогрессировании геморроя при беременности имеют значение сочетание нескольких факторов. Так, во время беременности возрастает нагрузка на всю кровеносную систему, и на венозное русло в частности [3]. За период гестации объем циркулирующей крови возрастает в среднем на 25–30%. Растущая матка становится фактором сдавления нижней полой и подвздошных вен, что приводит к увеличению давления в нижележащих отделах венозной системы. Один из ключевых гормонов беременности прогестерон обладает сосудорасширяющими свойствами, что снижает тонус стенок вен и замедляет кровоток в венах. Высокий уровень эстрадиола создает предпосылки для формирования тромботических масс в венозных сосудах, что делает ухудшение течения как варикозной болезни вен, так и геморроя объяснимым и практически неизбежным [8]. Известно, что у беременных женщин, склонных к венозной патологии и/или имеющих предрасположенность, сочетание геморроя и варикозной болезни вен наблюдается чаще, т.к. застой крови усугубляет патологию как кавернозной ткани прямой кишки, так и вен нижних конечностей [6, 7].

Важным также признается снижение моторной активности желудочно-кишечного тракта, что вызывает атонию кишечника и приводит к развитию хронических запоров, эпизодам натуживания и еще большему повышению давления в венах малого таза и перианальной области [4, 9].

Наконец, и процесс родоразрешения также провоцирует прогрессирование геморроя [3, 10]. Во время родовой деятельности головка плода, проходящая через малый таз, мощно и резко сдавливает все ткани и сосуды этой области. Нарушается венозный отток, нарастают застой крови и гипоксия тканей, что приводит к раскрытию артериовенозных анастомозов непосредственно в просвет кавернозных синусов прямой кишки, вследствие чего набухают и увеличиваются геморроидальные узлы. Эти процессы тем более выражены, чем продолжительнее период родовой деятельности. После окончания потуг внутренние узлы несколько уменьшаются, а при последующей потуге картина повторяется. При прорезывании головки внутренние геморроидальные узлы могут выдавливаться наружу с развитием разрыва их стенок. В послеродовом периоде сфинктер заднего прохода медленно сокращается, внутренние узлы при этом уменьшаются и самостоятельно вправляются, но иногда при сокращении сфинктера эти узлы могут ущемляться с развитием острого геморроя [3, 7].

Перечисленные факты обосновывают тщательный мониторинг пациенток и актуализируют необходимость лечения геморроя как до беременности при его наличии, так и во время беременности.

Клиника и принципы лечения геморроя у беременных

Вне зависимости от исходного статуса заболевания терапия геморроя направлена на устранение симптомов, характерных для острого течения заболевания: кровотечения из прямой кишки, дискомфорта, зуда, боли и жжения в области заднего прохода [5, 6]. Стратегическими целями признаются предотвращение осложнений и профилактика обострений, в том числе в послеродовом периоде.

Симптоматика геморроя у беременных чаще всего развивается постепенно. При этом клинические симптомы геморроя при беременности существенно не отличаются от таковых при обычном течении заболевания. Типичные симптомы хронического течения геморроя представлены повторяющимися кровотечениями, связанными, чаще всего, с дефекацией и выпадением геморроидальных узлов из заднего прохода [3, 10–12]. Кровотечение как ведущий симптом геморроя отмечается у большинства пациенток. Непрекращающиеся кровотечения из анального канала признаются осложнениями заболевания, что может приводить к анемизации. Второй по частоте симптом геморроя — выпадение геморроидальных узлов [6, 8]. Отмечается, что болевой синдром не характерен для хронического геморроя, возникновение боли связывают с развитием тромбоза наружных геморроидальных узлов, перианальным отеком, трещиной анального канала, выпадением внутренних геморроидальных узлов. Воспалительный процесс, развивающийся в окружающей клетчатке и нередко приводящий к острому парапроктиту, также является осложнением геморроя [3, 8, 12]. Дополняет картину и анальный зуд разной степени выраженности [8, 12, 13]. Развитие геморроя на фоне беременности, а также его осложнений, особенно в послеродовом периоде, существенно влияет не только на состояние пациентки, но и на качество ее жизни.

Активный подход к выявлению беременных с бессимптомным геморроем и мероприятия по профилактике зачастую предупреждают развитие этого синдрома, осложняющего течение родов и послеродового периода [3, 6, 9]. Рекомендована градация клинических проявлений, позволяющая дифференцировать тактику ведения беременных, страдающих геморроем [5, 6]:

• 1-я группа — женщины с бессимптомным течением;
• 2-я группа — больные с жалобами на кровотечения, боли при дефекации и анальный зуд;
• 3-я группа — беременные, страдающие геморроем, который подлежит хирургическому лечению.

У пациенток 1-й группы проводятся профилактические мероприятия, включающие профилактику гиподинамии (лечебная физкультура, прогулки), использование диеты с ограничением острых блюд и достаточным количеством растительной клетчатки, прием по показаниям послабляющих средств, а также водный туалет заднего прохода после дефекации [6, 7, 14]. Регулирование работы кишечника и профилактика запоров без длительного натуживания возможно с диетой, богатой фруктами и овощами (растительной клетчаткой). При геморрое запрещаются соленая, острая, пряная, перченая пища, маринады и любые алкогольные напитки, ибо эти продукты усиливают кровенаполнение вен тазового дна и венозных сплетений. Ограничивается употребление продуктов, стимулирующих газообразование: черного хлеба, бобовых, недозревших фруктов и ягод. Рекомендуются брокколи, цветная капуста, картофель, морковь, кукуруза, спелые яблоки, свекла, изюм, чернослив, курага и мед. Неплохо предупреждают развитие запоров каши, особенно перловая или овсяная [7, 14]. Возможно применение ферментных препаратов и средств, влияющих на микрофлору и перистальтику кишечника, например, пищевые волокна, на фоне достаточного потребления жидкости [14]. К ним относятся пшеничные отруби, морская капуста, льняное семя, семена и шелуха подорожника в их природном виде или в форме фармакологических препаратов. При упорных, не корригируемых диетой запорах показан прием препарата макрогол 1–2 пакета в сутки с последующим переходом на прием пищевых волокон [4, 10].

Улучшению функции кишечника, повышению тонуса перерастянутых мышц анальной области и брюшной стенки, снижению застойных явлений в венах малого таза могут помочь лечебная физкультура и гигиеническая гимнастика: рекомендуется также 2–3 раза в день по 15 мин лежать на спине с приподнятым положением таза, например, на небольшой подушке [9, 15]. Доказанный профилактический эффект продемонстрировали гигиенические процедуры после каждого опорожнения кишечника с использованием прохладной или холодной водой, и кратковременные (до 1 мин) восходящие холодные орошения анальной области [12].

В настоящее время хирургические вмешательства как способ лечения применяется нечасто, после родоразрешения, и то только при поздних стадиях геморроя [6, 10]. Это прежде всего связано с появлением в палитре консервативной терапии геморроя достаточного количества эффективных местных препаратов [4, 13, 16].

Лечение геморроя у беременных женщин несколько отличается от лечения данной патологии у всех остальных пациентов. Любое лекарство, применяемое беременной, даже для местного применения, не может считаться абсолютно безопасным для плода, поэтому назначение лекарственных препаратов при беременности возможно при условии, что возможная польза заведомо превышает возможный вред, который может быть нанесен матери и плоду, и препарат имеет необходимые указания в инструкции по медицинскому применению. Декларируемая безопасность биологически активных добавок при беременности не может считаться априорной и также должна обосновываться исследованиями.

Таким образом, при остром процессе и на ранних этапах хронического геморрое ведущую роль играет консервативное лечение [1, 5, 7, 8]. Его главная цель — снять боль, воспаление и зуд, нормализовать кровообращение в области прямой кишки и уменьшить повреждения слизистой. Консервативное медикаментозное лечение разделяют на общее (средства, повышающие тонус вен, улучшающие кровоток по кавернозным венам, минимизирующие риски тромбообразования, укрепляющие капилляры) и местным (ранозаживляющие, обезболивающие и противозудные мази, свечи, микроклизмы и ванночки) [6, 9].

Для улучшения регенерации слизистой оболочки анального канала и геморроидальных узлов препаратом выбора является Постеризан в виде свечей и мази [1, 4, 7, 9]. Постеризан стимулирует Т-систему иммунитета и некоторые гуморальные факторы неспецифического иммунитета. Действие бактериальной культуральной суспензии (БКС) E. coli опосредует врожденный и приобретенный (адаптивный) пути ответа иммунной системы. Т-регуляторные клетки, формирующиеся в результате первичного контакта патогена с иммуноцитами слизистых (клетками Лангерганса и макрофагами), контролируют все формы иммунного ответа. Именно они ограничивают воспалительные реакции и регулируют процессы фагоцитоза и восстановления в слизистой кишечника [3, 17]. Еще одной мишенью БКС признаются фибробласты, также чувствительные к стимулирующему и регулирующему влиянию цитокинов, принимают участие в процессах заживления повреждений после воспалительных реакций (рис.).

Рисунок. Схема иммунотропных эффектов бактериальной культуральной суспензии

Таким образом достигаются основные эффекты Постеризана: препарат уменьшает экссудацию и выраженность воспаления/зуда, нормализует проницаемость и тонус кровеносных сосудов, стимулирует регенерацию поврежденных тканей, повышает местную резистентность тканей к воздействию патогенной микрофлоры [3, 17, 18].

Применение Постеризана при беременности возможно и отражено в инструкции по медицинскому применению по территории России.

Вариант препарата, содержащий минимальные дозы гидрокортизона, — Постеризан Форте — также разрешен для применения беременными. При соблюдении правил использования гидрокортизон не проникает через плацентарный барьер или выделяется с грудным молоком. Нет сведений, указывающих на повреждающее действие компонентов Постеризана и Постеризана Форте на плод. Безусловно, все лекарственные препараты при беременности и в период лактации должны применяться под строгим контролем врача.

Заключение

Таким образом, своевременная диагностика и комплексная терапия являются залогом успешного консервативного лечения геморроя и предупреждения его осложнений во время беременности и в послеродовом периоде. Применение современных препаратов с полимодальным механизмом действия, в том числе повышающих местный иммунитет, в виде как мази, так и ректальных свечей, позволяет воздействовать на все этапы патогенетического процесса, дает возможность быстро купировать симптомы заболевания и проводить активную профилактику осложнений. Хорошая переносимость и благоприятный профиль безопасности Постеризана и Постеризана Форте позволяют широко использовать их в лечении как беременных, так и пациенток в послеродовом периоде.

Немаловажную роль играет своевременная профилактика заболевания, которая имеет все большее значение при планировании беременности, наблюдении за беременными и при ведении послеродового периода. Применение при данных состояниях Постеризана существенно облегчает клинику течения заболевания, ускоряет процесс заживления, расширяет возможности совместного пребывания матери и новорожденного и влияет на качество течения послеродового периода. Р

1. Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. (ред.) Справочник по колопроктологии. М.; 2014. 596 с. [Shelygin Yu.A., Grateful L.A. (eds.) Handbook of coloproctology. Moscow; 2014. 596 p. (in Russian)]
2. Corman M.L. Colon and rectal surgery. Philadelfia; 2004: 1741.
3. Ломова Н.А., Дубровина Н.В., Драгун И.Е., Толстопятова Е.С. Геморрой у беременных и родильниц: принципы терапии. Медицинский совет. 2016; (2): 22–25. [Lomova N.A., Dubrovina N.V., Dragun I.E., Tolstopyatova E.S. Hemorrhoids in pregnant and postpartum women: principles of therapy. Medical advice. 2016; (2): 22–25. (in Russian)]. DOI: 10.21518/2079-701X-2016-2-28-33
4. Zielinski R., Searing K., Deibel M.J. Gastrointestinal distress in pregnancy: prevalence, assessment, and treatment of 5 common minor discomforts. Perinat. Neonatal. Nurs. 2015; 29(1): 23–31. DOI: 10.1097/JPN.0000000000000078
5. Hollingshead J.R., Phillips R.K. Haemorrhoids: modern diagnosis and treatment. Postgrad. Med. J. 2015; 92(1083): 4–8. DOI: 10.1136/postgradmedj-2015-133328
6. Ривкин В.Л. Геморрой у беременных: особенности течения и лечения. Consilium medicum: Экстрагенитальная патология. 2010; 12(6): 55–56. [Rivkin V.L. Hemorrhoids in pregnant women: features of the course and treatment. Consilium medicum: Extragenital pathology. 2010; 12(6): 55–56. (in Russian)]
7. Мун Н.В., Мырзабекова А.Ж., Мун Г.Н. Особенности клинического течения острого геморроя у беременных. Проблемы колопроктологии. 2002; (18): 158–160. [Moon N.V., Myrzabekova A.Zh., Moon G.N. Features of the clinical course of acute hemorrhoids in pregnant women. Problems of coloproctology. 2002; (18): 158–160. (in Russian)]
8. Тютюнник В.Л., Кирсанова Т.В., Михайлова О.И. Гeморрой в акушерской практике: этиология, патогенез, клиника, лечение. Российский вестник акушера-гинеколога. 2012; 12(4): 88–92. [Tiutiunnik V.L., Kirsanova T.V., Mikhaĭlova O.I. Hemorrhoids in obstetric practice: etiology, pathogenesis, clinical picture, and treatment. Russian Bulletin of an obstetrician-gynecologist. 2012; 12(4): 88–92. (in Russian)]
9. Гивировская Н.Е. Принципы и возможности консервативного лечения геморроя у беременных. Русский мединский журнал: Хирургия. Урология. 2010; (29): 1772–1775. [Givirovskaya N.E. Principles and possibilities of conservative treatment of hemorrhoids in pregnant women. Russian Medical Journal: Surgery. Urology. 2010; (29): 1772–1775. (in Russian)]
10. Васильев С.В., Попов Д.Е., Недозимованый А.И., Соколова О.С. Геморрой и беременность: современные представления о лечении и профилактике. Ученые записки СПбГМУ им. И.П. Павлова. 2015; 22(3): 37–39. [Vasiliev S.V., Popov D.Y., Nedozimovannyi A.I., Sokolova O.S. Hemorrhoids and pregnancy: modern ideas of treatment and prevention. The Scientific Notes of the Pavlov University. 2015; 22(3): 37–39. (in Russian)]. DOI: 10.24884/1607-4181-2015-22-3-37-39
11. Abramowitz L. Management of hemorrhoid disease in the pregnant woman. Gastroenterol. Clin. Biol. 2008; 32(5 Pt 2): 210–214. DOI: 10.1016/j.gcb.2008.04.012
12. Avsar A.F., Keskin H.L. Haemorrhoids during pregnancy. J. Obstet. Gynaecol. 2010; 30(3): 231–237. DOI: 10.3109/01443610903439242
13. Staroselsky A., Nava-Ocampo A.A., Vohra S., Koren G. Hemorrhoids in pregnancy. Can. Fam. Physician. 2008; 54(2): 189–190.
14. Alonso-Coello P., Mills E., Heels-Ansdell D. et al. Fiber for the treatment of hemorrhoids complication: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Gastroenterol. 2006; 101(1): 181–188. DOI: 10.1111/j.1572-0241.2005.00359.x
15. Солтанов Б.Ц. Современные принципы лечения геморроя. Русский медицинский журнал. 2003; (1): 5–8. [Soltanov B.Ts. Modern principles of treatment of hemorrhoids. Russian Medical Journal. 2003; (1): 5–8. (in Russian)]
16. Кнорринг Г.Ю. Применение комбинации трибенозида и лидокаина в местном лечении геморроя: обзор клинических исследований. Доктор.Ру. 2017; (2): 63–68. [Knorring G.Yu. The use of a combination of tribenoside and lidocaine in the topical treatment of hemorrhoids: a review of clinical studies. Doctor.Ru. 2017; (2): 63–68. (in Russian)]
17. Кнорринг Г.Ю. Обоснование и опыт применения мазей с иммуномодулирующими свойствами при геморрое и анальных трещинах. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия. 2019; (1-2): 124–130. [Knorring G.Yu. Justification and experience of using ointments with immunomodulating properties in hemorrhoids and anal fissures. Ambulatory Surgery (Russia). 2019; (1-2): 124–130. (in Russian)]. DOI: 10.21518/1995-1477-2019-1-2-124-130
18. Исаков Д.В., Царьков П.В., Маркарьян Д.Р. и др. Возможности использования препаратов суспензии культуры бактерий E. сoli в лечении геморроя в свете современных концепций. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2020; (5): 102–108. [Isakov D.V., Tsarkov P.V., Markaryan D.R. et al. E. coli bacterial suspension in the treatment of hemorrhoids. Pirogov Russian Journal of Surgery. 2020; (5): 102–108. (in Russian)]. DOI: 10.17116/hirurgia2020051102