Цель обзора: на основании данных литературы оценить риски осложнений перинатального периода у женщин с системной красной волчанкой.
Основные положения. В обзоре представлены данные зарубежных и отечественных статей, посвященных течению и исходам беременности при системной красной волчанке. Системной красной волчанке подвержены женщины репродуктивного возраста, в связи с чем актуальными остаются проблемы изучения особенностей течения беременности у пациенток с этим заболеванием и подбора лекарственной терапии.
Заключение. На основании проведенного анализа литературы можно сделать вывод о значимости системной красной волчанки в развитии осложнений во время беременности. Беременность у женщин с системной красной волчанкой связна с более высокой частотой таких гестационных осложнений, как потери беременностей, преждевременные роды, преэклампсия, у них также увеличивается частота родоразрешения путем кесарева сечения. Вероятность осложнений повышается при сочетании системной красной волчанки с антифосфолипидным синдромом, люпус-нефритом. Однако в настоящее время отмечается относительный прогресс в показателях успешных исходов родов у пациенток с этим заболеванием, достигнутый благодаря современным методам лечения системной красной волчанки. Своевременная коррекция терапии, прегравидарная подготовка, динамическое наблюдение во время беременности способствуют компенсации активности заболевания, снижению риска гестационных осложнений, улучшению материнских и перинатальных исходов беременности.
Ключевые слова: аутоиммунные заболевания, беременность, материнские исходы беременности, системная красная волчанка
Тамахина О.Н., Тющина А.Н., Патий Е.В., Батракова Т.В., Зазерская И.Е. Исходы беременности и родов у пациенток с системной красной волчанкой // Женское здоровье и репродукция. 2022. № 4 (55). URL: https://whfordoctors.su/statyi/ishody-beremennosti-i-rodov-u-pacientok-s-sistemnoj-krasnoj-volchankoj/(дата обращения: дд.мм.гггг)
Тамахина Ольга Николаевна (автор для переписки) — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: tamahinaolgaa@mail.ru
Тющина Анастасия Николаевна — клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: atyushchina@mail.ru
Патий Екатерина Владимировна - клинический ординатор кафедры акушерства и гинекологии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. E-mail: kaisl_q@mail.ru
Батракова Татьяна Валерьевна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии с клиникой ИМО ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 3042-2856. Е-mail: tatyana_shuranov@mail.ru
Зазерская Ирина Евгеньевна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии с клиникой ИМО, руководитель профильных отделений университетской клиники ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России. 197341, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Аккуратова, д. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 5683-6741. https://orcid.org/0000-0003-4431-3917. E-mail: zazerskaya@almazovcentre.ru
Outcomes of pregnancy in patients with systemic lupus erythematosus
O.N. Tamakhina, A.N. Tyushchina, E.V. Patiy, T.V. Batrakova, I.E. Zazerskaya
Almazov National Medical Research Centre; 2 Akkuratov Str., Saint-Petersburg, Russian Federation 197341
Abstract
Objective of the Review: To assess the risks of complications of the perinatal period among women with systemic lupus erythematosus, based on the literature data.
Key points. The review includes data from foreign and domestic articles devoted the course and outcomes of pregnancy in systemic lupus erythematosus. Systemic lupus erythematosus affects women during their childbearing age, and therefore, the problems of studying the peculiarities of pregnancy in patients with this disease and the selection of drug therapy remain relevant.
Conclusion. Based on the literature analysis, it can be concluded about the importance of systemic lupus erythematosus in the development of complications during pregnancy. Pregnancy among women with systemic lupus erythematosus is associated with higher rates of gestational complications such as pregnancy loss, premature birth, preeclampsia. In patients with systemic lupus erythematosus the frequency of caesarean section delivery increases. The probability of complications increases with the combination of systemic lupus erythematosus with antiphospholipid syndrome and lupus-nephritis. However, at present there is a relative progress in the indicators of successful delivery outcomes in patients with this disease associated with modern methods of treatment of systemic lupus erythematosus. Timely correction of therapy, pre-pregnancy preparation, dynamic monitoring during pregnancy contribute to compensation of disease activity, reduction of gestational complications, improvement of maternal and perinatal pregnancy outcomes.
Keywords: systemic lupus erythematosus, autoimmune diseases, pregnancy, maternal pregnancy outcomes.
О.Н. Тамахина, А.Н. Тющина, Е.В. Патий, Т.В. Батракова, И.Е. Зазерская
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург
Системная красная волчанка (СКВ) часто поражает женщин репродуктивного возраста, поэтому вопросы, касающиеся планирования семьи и наблюдения при беременности, являются важной частью ведения этих пациенток врачом акушером-гинекологом [1]. Заболеваемость СКВ составляет от 4 до 250 случаев на 100 000 населения, причем пик заболеваемости приходится на 15–40 лет [2, 3]. При беременности частота СКВ — от 1 на 660–2952 родов [4].
Известно, что наличие любого хронического заболевания у женщины становится неблагоприятным фоном для течения беременности [5]. У пациенток, страдающих хроническими заболеваниями, чаще повышается риск осложнений, а также неблагоприятных исходов беременности.
Во время беременности на фоне СКВ увеличивается частота не только материнских осложнений, но и осложнений для плода [6]. Изучению осложнений гестации на фоне СКВ посвящены многочисленные работы. Важно отметить, что физиологические изменения, происходящие во время беременности, могут повлиять на активность заболевания. В связи с этим актуальной остается проблема лекарственной терапии СКВ при беременности. За последние годы увеличилось число исследований, посвященных терапии СКВ и ее влиянию на течение гестации, во многом это связано с внедрением в практику новых групп препаратов.
Материнские осложнения
В метаанализ, проведенный A. Smyth и соавт. (2010), включены 37 исследований с участием 1842 пациенток и с 2751 случаем беременности [7]. Целями данной работы стали систематический обзор литературы об осложнениях и исходах беременности у женщин с СКВ и метаанализ связи люпус-нефрита с неблагоприятными исходами беременности. Материнские осложнения при СКВ включали обострение заболевания (25,6%), гипертонию (16,3%), люпус-нефрит (16,1%), преэклампсию (7,6%) и эклампсию (0,8%). Частота невынашивания беременности составила 23,4%, а преждевременных родов — 39,4%.
Высокая активность заболевания на момент зачатия, наличие антифосфолипидных антител, активность люпус-нефрита описаны в литературе как факторы риска неблагоприятного прогноза исхода беременности у пациенток с СКВ [8]. Высокие титры антител к нативной ДНК, антинуклеарного фактора, гипокомплементемия положительно коррелируют, по данным литературы, с высоким риском преждевременных родов и развитием преэклампсии [3, 8].
По результатам M.E.B. Clowse и соавт. (2008), материнская смертность более чем в 20 раз выше у женщин с СКВ, чем в общей популяции [9].
Полученные в крупных исследованиях сведения о высокой частоте материнских осложнений подтверждаются и другими работами, посвященными влиянию СКВ на течение и исходы беременности.
Влияние беременности на активность системной красной волчанки
L.B. Donaldson и R.R. Alvarez в 1962 г. опубликовали работу, в которой описали стабильное течение СКВ при беременности с низкой частотой обострений [10]. С тех пор было опубликовано немало исследований, посвященных активности СКВ при беременности. До сих пор вопрос о том, может ли беременность спровоцировать обострение СКВ, остается спорным. Многие авторы сходятся во мнении, что беременность способствует активации СКВ.
Частота обострений СКВ во время беременности варьирует от 25 до 65%, по данным разных авторов [7, 11–15]. В работе G. Ruiz-Irastorza (1996) во время беременности и/или в послеродовом периоде обострение заболевания произошло у 65% пациенток с СКВ [12]. J. Cortes-Hernandez и соавт. (2002) пришли к заключению, что 33% беременностей протекают с обострениями СКВ, причем они происходили в основном во втором триместре (26%) и в послеродовом периоде (51%) [13].
В исследовании G. Carvalheiras и соавт. (2010) приводятся данные об обострении СКВ во втором триместре в 42% случаев. В этом исследовании, как и в работе J. Cortes-Hernandez и соавт. (2002), авторы подчеркивают, что обострения СКВ чаще происходили во втором триместре, а 25% обострений приходилось на первый год после родов. Аналогичные сведения о повышенной частоте обострений СКВ во время беременности, особенно во втором триместре, и в послеродовом периоде представлены в исследованиях других авторов [14–16].
По данным литературы, чтобы минимизировать риск обострения во время беременности, заболевание должно быть неактивным в течение по крайней мере 6 месяцев до зачатия [14].
Риск развития преэклампсии на фоне беременности пациенток с системной красной волчанкой
Особого внимания заслуживает проблема развития преэклампсии на фоне беременности у пациенток с СКВ. Обзор литературы подтверждает повышенный риск развития преэклампсии у женщин с СКВ, ее частота колеблется от 7,6 до 22,5% [1, 7, 9].
Данные Университета Калгари свидетельствуют о том, что у женщин с СКВ повышены риски развития преэклампсии или эклампсии (ОШ = 2,16, 95% ДИ: 1,10–4,21; р = 0,024) [17]. Ретроспективое исследование J.F. Simard и соавт. (2017) включило 742 женщин с СКВ и 10 484 женщин без нее из Swedish Lupus Linkage (SLINK) с 2001 по 2012 г. Авторы также пришли к выводу, что СКВ связана с повышенным риском раннего начала преэклампсии (ОР = 7,8, 95% ДИ: 4,8–12,9) [18]. Aly и соавт. (2016) проанализировали течение 91 беременности на фоне СКВ у женщин, наблюдавшихся в больницах Каирского университета с 2010 по 2015 г. По результатам исследования установлена статистически значимая связь между АГ и потерями беременности (р = 0,04), преэклампсией (р = 0,0001) и обострением СКВ (р = 0,0001). По результатам исследования, люпус-нефрит и АГ являются предикторами преэклампсии (р = 0,01 и р = 0,002 соответственно) [16].
Клиническая картина преэклампсии сходна с обострением СКВ, что обусловливает трудность диагностики данной патологии при ведении пациенток с СКВ во время беременности. АГ, сопровождающаяся нарушением функции почек, при обострении СКВ развивается до 20 недель беременности, при этом снижается уровень комплемента, повышаются титры антител к двуспиральной ДНК; и напротив, более позднее появление симптомов, повышенная концентрация мочевой кислоты, белок в моче и увеличение функциональных тестов печени указывают на преэклампсию [1, 19].
Влияние люпус-нефрита при системной красной волчанке на течение беременности
Стоит помнить о таком серьезном осложнении СКВ, как люпус-нефрит. Для люпус-нефрита беременность является фактором риска развития обострения [11–13], при этом тяжелое поражение почек — основная причина преждевременных родов на поздних сроках. Прогрессирующее поражение почек часто наблюдается на фоне СКВ с предшествующим люпус-нефритом [19]. Однако следует все же отметить, что случаи люпус-нефрита de novo во время беременности редки (< 2%) [19].
Метарегрессионный анализ, проведенный A. Smyth и соавт. (2010), показал статистически значимую положительную связь между частотой преждевременных родов и активным люпус-нефритом и повышением частоты АГ у пациенток с активным нефритом или нефритом в анамнезе. Наличие люпус-нефрита в анамнезе также положительно коррелировало с развитием преэклампсии [7].
Метаболический синдром, гестационный сахарный диабет и беременность на фоне системной красной волчанки
Нельзя не упомянуть о такой важной проблеме, как метаболический синдром при СКВ, главную роль в котором играет инсулинорезистентность [20]. Вероятно, в развитие метаболического синдрома у пациенток с СКВ огромный вклад вносит аутоиммунное воспаление: повышение концентраций ФНО-α и ИЛ-6 ведет к нарушениям нейросекреции в вентромедиальных ядрах гипоталамуса и вызывает тем самым гиперкортизолемию и, как следствие, инсулинорезистентность [20–23]. Сывороточные уровни многих провоспалительных цитокинов, в частности ИЛ-6, ИЛ-10, ИЛ-17 и ФНО, при беременности выше у пациенток с СКВ, чем у женщин контрольной группы [11].
С инсулинорезистентностью и повышением содержания провоспалительных цитокинов ассоциирована и физиологическая беременность. Таким образом, наличие беременности потенцирует процессы, происходящие в организме женщины с метаболическим синдромом на фоне СКВ [24, 25].
В свою очередь, метаболический синдром приводит к увеличению частоты гестационного сахарного диабета. Спорным остается вопрос связи гестационного сахарного диабета и СКВ. В исследовании R. Abdwani и соавт. (2018) у беременных с СКВ чаще возникал гестационный сахарный диабет, чем в контрольной группе (28,3 vs 10,2%) [26]. С другой стороны, в работах S. Phansenee и соавт (2018) и P. Galappatthy и соавт. (2017) не обнаружена какая-либо существенная разница в риске развития гестационного сахарного диабета у пациенткок с СКВ и участниц контрольной группой [27, 28].
Метаанализ, проведенный Y. Dong (2019), показал, что СКВ не связана с риском развития гестационного сахарного диабета, однако терапия глюкокортикоидами приводит к повышению риска гестационного сахарного диабета у пациенток с СКВ [29].
Антифосфолипидный синдром и тромбозы при беременности на фоне системной красной волчанки
Антифосфолипидный синдром относится к тромбофилиям высокого риска. При оценке риска венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) во время беременности антифосфолипидный синдром оценивается в 3 балла, также в 3 балла оценивается и активная СКВ. Таким образом, при сочетании данных факторов больная имеет 6 баллов по шкале риска ВТЭО, относится к группе высокого риска возникновения ВТЭО, и, следовательно, у такой пациентки должна проводится тромбопрофилактика антенатально с первого триместра и в течение 6 недель в послеродовом периоде[1].
По данным M.E.B. Clowse и соавт. (2008), у женщин с СКВ риск венозной тромбоэмболии в 5–8 раз выше, а риск инсульта — в 6,5 раза выше, чем в контрольной группе [9]. В исследовании M. Taraborelli и соавт. (2016) обследованы 317 пациенток с СКВ, 117 (37%) из них имели клинически значимый уровень антифосфолипидных антител [30]. У них значимо чаще развивались тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, поражение клапанов сердца, когнитивная дисфункция. В свою очередь, тромбозы ассоциированы с невынашиванием беременности и развитием преэклампсии.
По данным литературы, в популяции у пациентов с СКВ и наличием антифосфолипидных антител антифосфолипидный синдром может развиваться в 50% случаев [31]. Сочетание СКВ с антифосфолипидным синдромом часто осложняется развитием преэклампсии и эклампсии, к тому же он ассоциируется с невынашиванием беременности [32].
В случае СКВ без антифосфолипидного синдрома вероятность неблагоприятного исхода беременности составляет 12–13%, напротив, риск неблагоприятного исхода беременности увеличивается до 30% при сочетании СКВ и антифосфолипидного синдрома [8]. В метаанализе А. Smyth и соавт. (2010) наличие антифосфолипидных антител положительно коррелировало с повышенным риском гипертонии, преждевременными родами и потерями беременности [7].
В работе Н.М. Кошелевой и соавт. (2019) проспективно проанализированы 44 беременности у 43 пациенток с СКВ [5]. В данном исследовании у трех женщин с СКВ и вторичным антифосфолипидным синдромом наблюдались потери беременности во втором триместре.
Потери беременности и преждевременные роды на фоне системной красной волчанки. Частота оперативного родоразрешения у пациенток с системной красной волчанкой
По данным литературы, у пациенток с СКВ повышена частота потери беременности, хотя в последние годы этот показатель снизился [1, 7, 33, 34]. Встречается немало сведений об увеличении распространенности родоразрешения путем кесарева сечения у женщин с СКВ [5, 9].
С.А. Clark и соавт. (2005) проанализировали исходы беременности у женщин, страдающих СКВ, c 1960 по 2003 г. Частота невынашивания беременности при СКВ за последние 40 лет снизилась со среднего показателя в 43% в 1960–1965 гг. до 17% в 2000–2003 гг. У пациенток с СКВ вероятность преждевременных родов ранее составляла 32–37%, а в 2000–2003 гг. — 9–12%, что сопоставимо с таковой у женщин без СКВ [8, 34].
В метаанализе A. Smyth и соавт. (2010) распространенность невынашивания беременности у пациенток с СКВ была 23,4%, а преждевременных родов — 39,4% [7]. Данные о повышенной частоте преждевременных родов, потерей беременностей у женщин с СКВ подтверждены результатами метаанализа P.K. Bundhun и соавт. (2017) и исследованием R. Abdwani и соавт. (2018) [26, 35]. Wei и соавт. (2017) представили результаты метаанализа, целью которого сьало выявление корреляции между СКВ и частотой преждевременных родов. Относительный риск преждевременных родов у пациенток с СКВ по сравнению с показателями контрольной группы составил 2,05 (ОР = 2,05; 95% ДИ: 1,72–3,32); для сравнения женщин с СКВ в активной и неактивной фазе — 2,98 (95% ДИ: 2,32–3,83); для сравнения пациенток с люпус-нефритом в анамнезе и без него — 1,62 (95% ДИ: 1,35–1,95). Таким образом, это исследование выявило выраженную положительную корреляцию между активностью процесса и частотой осложнений [33].
Метаанализ P.K. Bundhun (2017) показывает значительно более высокую частоту кесарева сечения у женщин с СКВ (ОР = 1,85, 95% ДИ: 1,63–2,10) [35].
M.E.B. Clowse и соавт. (2008) проанализировали 13 555 беременностей у пациенток с СКВ и обнаружили, что 36,6% из них были родоразрешены путем кесарева сечения (ОШ = 1,7), у 20,8% женщин произошли преждевременные роды (ОШ = 2,4) [9].
В исследовании Н.М. Кошелевой и соавт. (2019) подчерчивается, что у пациенток с СКВ чаще, чем в популяции, отмечались преждевременные роды (22,7 vs 3,75% в популяции), и распространенность кесарева сечения у них была значимо выше (56,8 vs 23,67% в популяции). В группе пациенток с СКВ кесарево сечение проводилось, как правило, по экстренным показаниям, основным из которых являлась гипоксия плода, часто сочетающаяся со слабостью родовой деятельности и дородовым излитием околоплодных вод (47,7%, ОР = 1,9; р = 0,04).
Дородовое излитие околоплодных вод встречалось у 34,1% женщин с СКВ. Авторы также обращают внимание, что кесарево сечение при первых родах производилось чаще на фоне СКВ, чем до дебюта заболевания (р < 0,001) [5].
В исследовании A.M. Eudy (2017) приняли участие 82 пациентки с СКВ. У них частота родоразрешия путем кесарева сечения составляла 48%, а преждевременных родов — 24%. Причинами большинства преждевременных родов (70%) стали преэклампсия либо декомпенсированное состояние здоровья плода или беременной [36].
Неонатальные осложнения
В метаанализе A. Smyth и соавт. (2010) частота мертворождений составила 3,6%, неонатальной смертности — 2,5%, задержки внутриутробного развития — 12,7% [7].
В метаанализе P.K. Bundhun и соавт. (2017) у пациенток с СКВ чаще были плоды, маловесные к сроку гестации (ОР = 1,69, 95% ДИ: 1,53–1,88; p = 0,00001). Кроме того, наличие у матери СКВ статистически значимо связано с необходимостью переводить младенца в отделение интенсивной терапии для новорожденных и с наличием у ребенка врожденных дефектов [35].
В работе D. Pastore и соавт. (2018) сделан вывод, что плоды, маловесные к сроку гестации, чаще встречаются у пациенток с СКВ, и их частота положительно коррелирует с наличием обострений заболевания во время беременности [37].
В ранее упомянутой работе R. Abdwani и соавт. (2018) беременность у пациенток с СКВ ассоциировалась с задержкой внутриутробного развития плода (21,4%), а в контрольной группе такие случаи отсутствовали (р < 0,001) [26]. Кроме того, новорожденные от матерей с СКВ чаще являлись недоношенными (28,5 vs 1%; р < 0,001), имели низкую массу тела при рождении (< 2500 г) (32,1 vs 1%; р < 0,001), в группе СКВ были случаи мертворождения (7,1%), а в контрольной группе их не было (р = 0,01) [26].
В исследовании D.D. Gladman (2010) описаны исходы 193 беременностей у 104 женщин с СКВ, при этом 81 беременность протекала при наличии заболевания почек в активной фазе, 112 — без почечной патологии. Неонатальные осложнения не различались в обеих группах, за исключением низкой массы тела при рождении и врожденных пороков развития, которые чаще наблюдались в группе с почечной патологией. Дети, родившиеся с расщелиной верхней губы и твердого неба, родились у матерей, получавших глюкокортикостероидную терапию [38].
По данным B.L. Bermas и соавт. (2015), Anti-Ro/SS-A- и anti-La/SS-B-антитела имеют примерно от четверти до трети пациенток с СКВ, в частности женщины с вторичным синдромом Шёгрена. Наличие этих антител ассоциировано с риском развития неонатальной волчанки младенца в 14–20% случаев. Клинически неонатальная волчанка проявляется кожными высыпаниями, поражением сердца, транзиторной печеночной дисфункцией, цитопенией и др. У 2% детей, рожденных от женщин с наличием антител, развивается полная блокада сердца, частота рецидива врожденной полной блокады сердца при последующей беременности составляет примерно 17% [1].
В работе Е.В. Матьяновой и соавт. (2019) у пациенток с СКВ чаще, чем в популяции, рождались младенцы с низкой массой тела (21,4 vs 60,9% на 1000 живорожденных детей в российской популяции). У 15 (35,7%) детей (что превышает популяционную частоту), рожденных от пациенток с СКВ, выявлены пороки развития: открытый артериальный проток, открытое овальное окно. Данные патологии чаще встречались у детей, рожденных от женщин с СКВ и сопутствующим антифосфолипидным синдромом [39].
На настоящий момент получено мало сведений о здоровье детей, рожденных женщинами с СКВ. Большинство исследований посвящены антропометрическим показателям новорожденных от матерей с СКВ. Несмотря на имеющиеся данные о пороках развития плода у пациенток с СКВ, стоит принять во внимание, что число таких сообщений невелико, а случаи немногочисленны, в связи с чем необходимо дальнейшее исследование данной проблемы.
Лекарственная терапия системной красной волчанки при беременности
Гидроксихлорохин (табл.) является основным препаратом для лечения СКВ. Обострения СКВ во время беременности статистически значимо связаны с прекращением лечения гидроксихлорохином [8, 37], к тому же есть данные о снижении риска преэклампсии, улучшении течения люпус-нефрита на фоне приема данного препарата [37, 40, 41]. По результатам некоторых исследований, терапия гидроксихлорохином также снижает вероятность преждевременных родов у пациенток с СКВ [41, 42].
Еще одной популярной группой препаратов в лечении СКВ являются глюкокортикостероиды (см. табл.). Доза преднизолона, по мнению многих авторов, должна поддерживаться на уровне 5–10 мг в день, так как более высокие дозы ассоциированы с повышенным риском развития гестационной АГ, преэклампсии, гестационного сахарного диабета и инфекционных осложнений [14, 37, 43, 44]. Ранее авторы рекомендовали применять глюкокортикоиды на протяжении всей беременности всем пациенткам с СКВ, однако в работах последних лет эта позиция не поддерживается [45].
Есть данные о корреляции длительности глюкокортикоcтероидной терапии и сроков родоразрешения пациенток с СКВ: у пациенток, родоразрешенных преждевременно, длительность приема глюкокортикоидов была дольше, а дозы выше, чем у женщин, родоразрешенных в срок [5, 46, 47].
Более спорным является применение других групп препаратов для лечения СКВ во время беременности. Прием азатиоприна (см. табл.) возможен во время беременности, однако есть данные о задержке в развитии детей, матери которых принимали этот препарат во время беременности. Что касается циклоспорина и такролимуса, то Food and Drug Administration классифицирует их как препараты категории C.
Применение циклофосфамида (см. табл.) возможно лишь во втором и третьем триместрах беременности для лечения обострений, не поддающихся терапии другими препаратами. Лефлуномид обладает тератогенными и фетотоксическими действием, таким образом, его прием во время беременности противопоказан.
Еще одним тератогенным препаратом, классифицируемым Food and Drug Administration в категорию X, является метотрексат (см. табл.). При применении его в первом триместре беременности могут возникнуть серьезные пороки развития плода (отсутствие или гипоплазия лобных костей, краниосиностоз, глазной гипертелоризм). Ритуксимаб в течение первого триместра характеризуется низким трансплацентарным переносом, однако во втором или третьем триместрах он может проникнуть через плаценту и вызывать тяжелую неонатальную лимфопению [37, 48].
Таблица. Основные препараты, используемые для лечения системной красной волчанки
Заключение
На основании проведенного анализа литературы можно сделать вывод о значимости системной красной волчанки (СКВ) в развитии осложнений во время беременности. Беременность у женщин с СКВ связна с более высокой частотой таких гестационных осложнений, как потери беременностей, преждевременные роды, преэклампсия, а также у пациенток с СКВ увеличивается частота родоразрешений путем кесарева сечения. Вероятность осложнений повышается при сочетании СКВ с антифосфолипидным синдромом, люпус-нефритом.
Однако в настоящее время отмечается относительный прогресс в показателях успешных исходов родов у пациенток с этим заболеванием, достигнутый благодаря современным методам лечения системной красной волчанки. Своевременная коррекция терапии, прегравидарная подготовка, динамическое наблюдение во время беременности способствуют компенсации активности заболевания, снижению риска гестационных осложнений, улучшению материнских и перинатальных исходов беременности.
[1] Шмаков Р.Г., Пырегов А.В, Вавилова Т.В., Адамян Л.В. и др. Венозные осложнения во время беременности и в послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия. Клинические рекомендации. 2021. URL: chrome-extension://efaidnbmnnnibpcajpcglclefindmkaj/https://www.arfpoint.ru/wp-content/uploads/2021/06/vtjeo-26.05.2021.pdf (дата обращения — 15.11.2022).
Предыдущая статья
М.Ю. Васильева, В.В. Ишкараева, И.Е. Зазерская ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский ц...
Следующая статья
Кнорринг Г.Ю. ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И...