Вариабельность артериального давления у беременных с задержкой роста плода

Резюме

Цель исследования: определить прогностическую ценность вариабельности артериального давления (ВАД) и резистентности маточного кровотока у беременных с задержкой роста плода (ЗРП).

Дизайн: сравнительное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 107 беременных с риском преэклампсии (ПЭ) в возрасте 19–40 лет. В ходе наблюдения проводилась оценка краткосрочной и долгосрочной ВАД, начиная с ранних сроков беременности, а также резистентности маточного кровотока на сроке 11–13 недель 6 дней.

Результаты. Долгосрочная ВАД у пациенток контрольной группы была низкой (˂ 5 мм рт. ст.) и значимо не менялась на протяжении гестации. Беременные с плацентарной недостаточностью (ПН) в первом триместре также имели низкую долгосрочную ВАД независимо от наличия ЗРП. Однако со второго триместра у пациенток с ЗРП зафиксирован значимый рост долгосрочной вариабельности САД (р ˂ 0,05). Во втором триместре она составила по медиане 5,92 (4,62; 7,13) мм рт. ст., в третьем — 8,43 (7,51; 9,74) мм рт. ст. У беременных с ПН без ЗРП высокая долгосрочная вариабельность САД зарегистрирована лишь в третьем триместре — 6,07 (5,47; 8,1) мм рт. ст. (р ˂ 0,05). Индекс резистентности маточных артерий (ИРМА) в контрольной группе по медиане составил 0,66 (0,62; 0,71). Во второй и третьей группах он имел сопоставимые значения и был значимо выше, чем в контрольной: 0,79 (0,70; 0,82) при ПН без ЗРП (р < 0,05) и 0,79 (0,77; 0,82) у женщин с ЗРП (р < 0,05).

Заключение. Высокая долгосрочная вариабельность систолического АД во втором триместре (> 5,5 мм рт. ст.) при низких ее значениях в первом (˂ 5 мм рт. ст.) с 75%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью служит фактором прогнозирования ЗРП, не связанной с ПЭ. В комбинации с показателем резистентности маточного кровотока на сроке 11–13 недель 6 дней (ИРМА > 0,75) чувствительность метода увеличивается на 15%. При сочетании указанных маркеров риск развития ЗРП возрастает в 24 раза. Требуется продолжение исследований в этой области.

Ключевые слова: вариабельность артериального давления, задержка роста плода, плацентарная недостаточность, резистентность маточного кровотока

Для цитирования

Ганеева А.В., Габдуллина К.И. Вариабельность артериального давления у беременных с задержкой роста плода // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2021, № 2 (49). URL: (дата обращения: дд.мм.гггг)

Авторы

Ганеева Альбина Валерьевна — к. м. н., ассистент кафедры акушерства и гинекологии имени профессора В.С. Груздева ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России. 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49. https://orсid.org/0000-0002-1971-9141. E-mail: a.v.ganeeva@gmail.com

Габдуллина Карина Ильназовна — студентка лечебного факультета ФГБОУ ВО «Казанский ГМУ» Минздрава России. 420012, Россия, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49. https://orсid.org/0000-0002-3350-1464. E-mail: lech2018@mail.ru

Abstract

Blood pressure variability in pregnant women with fetal growth restriction

A.V. Ganeeva, K.I. Gabdullina

Kazan State Medical University, Ministry of Health of Russia, Kazan, Russia

Objective: to determine the prognostic value of blood pressure variability (BPV) and uterine blood flow resistance in pregnant women with fetal growth restriction (FGR).

Design: comparative study.

Materials and methods. The study included 107 pregnant women with a risk of preeclampsia (PE) aged 19–40 years. During the observation, short-term and long-term BPV was assessed, starting from early pregnancy, as well as uterine blood flow resistance for a period of 11–13 weeks 6 days.

Results. The long-term blood pressure variability (BPV) in the control group was low (5 mmHg) and did not undergo significant changes during gestation. Pregnant women with placental insufficiency (PI) in the first trimester also had a low long-term BPV, regardless of the presence of fetal growth restriction (FGR). However, from the second trimester, a significant increase in the long-term variability of systolic blood pressure was recorded in patients with FGR (p˂0.05). In the second trimester, it was a median of 5.92 (4.62; 7.13) mm Hg, in the third — 8.43 (7.51; 9.74) mm Hg. In pregnant women with PI without FGR, high long-term variability of systolic blood pressure was registered only in the third trimester — 6.07 (5.47; 8.1) mm Hg (p ˂ 0.05). The uterine artery resistance index (RI) in the control group was 0.66 (0.62; 0.71) in the median. In the second and third groups, it had comparable values and was significantly higher than in the control group: 0.79 (0.70; 0.82) for PI without FGR (p < 0.05) and 0.79 (0.77; 0.82) for women with FGR (p < 0.05).

Conclusion. The high long-term variability of systolic blood pressure in the second trimester (> 5.5 mm Hg) with its low values in the first trimester (5 mm Hg) with 75% sensitivity and 100% specificity serves as a factor of predicting of FGR not associated with preeclampsia. In combination with the uterine artery resistance index at the period of 11–13 weeks and 6 days (RI > 0.75), the sensitivity of the method increases by 15%. The presence of the combination of these markers is associated with the increased (by 24 times) risk of development of FGR. Further research in this area is required.

Keywords: fetal growth restriction, placental insufficiency, blood pressure variability, uterine blood flow resistance

Полный текст

Ганеева А.В., Габдуллина К.И.

ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, г. Казань

Недостаточность фетоплацентарного комплекса является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, она обусловливает до 80% неблагоприятных исходов беременности для плода [1, 2]. Она вызвана морфофункциональными изменениями плаценты и, соответственно, ее неспособностью обеспечивать адекватное взаимодействие между организмами матери и плода, что приводит к гипоксии, задержке роста плода (ЗРП), а при крайней степени декомпенсации — к его антенатальной гибели [1, 3].

ЗРП наблюдается у 60% беременных с плацентарной недостаточностью (ПН) [4]. В этой группе отмечается высокая смертность новорожденных — 8–24%. Хроническая гипоксия и задержка роста обуславливают развитие ребенка и в будущем, неблагоприятно влияя на состояние его здоровья [5–7]. Такие дети в 30% случаев отстают от сверстников по весо-ростовым характеристикам и в 40% случаев — по психоэмоциональному развитию. Повзрослев, они войдут в группу риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний, метаболического синдрома, гипогонадизма и психических расстройств [8–11].

Риск антенатальной гибели плода при ЗРП максимален в конце третьего триместра — после 37 недель гестации [12]. К сожалению, нередки случаи не диагностированной при беременности ЗРП [13]. Кроме того, необходимо дифференцировать ЗРП с конституционально маловесным плодом (small for gestational age fetus) [14]. При этом традиционная фетометрия зачастую неинформативна [15].

Исследования показали результативность проведения УЗИ в поздние сроки беременности, в частности в 36 недель, включающего фетометрию в сочетании с доплерометрической оценкой цереброплацентарного соотношения [16, 17].

Не менее актуален и поиск ранних предикторов ЗРП. Описанные на сегодняшний день маркеры можно подразделить на биохимические [18, 19] и гемодинамические. Последние связаны с оценкой маточного кровотока в первом триместре беременности [20, 21].

Системные гемодинамические изменения в качестве факторов прогнозирования в акушерстве мало изучены. В ряде научных публикаций последних лет предлагается новый потенциальный предиктор преэклампсии (ПЭ) — вариабельность артериального давления (ВАД) [22–24]. Выделяют два ее типа: краткосрочную и долгосрочную ВАД. Краткосрочная ВАД — это амплитуда колебаний АД в течение нескольких часов или минут. Долгосрочная ВАД отражает изменчивость АД между визитами [25]. Согласно ранее полученным данным, высокая долгосрочная ВАД в первом и втором триместрах предшествует развитию ПЭ у беременных группы риска [24]. Поскольку ЗРП и ПЭ имеют схожие патогенетические механизмы [26], изучение ВАД у беременных с ЗРП представляется актуальным.

Цель исследования — определить прогностическую ценность ВАД и резистентности маточного кровотока у беременных с ЗРП.

Материалы и методы

В исследование, проводившееся на базе женской консультации Медико-санитарной части ФГАОУ ВО «Казанский (Приволжский) федеральный университет» Минздрава России в период с 2014 по 2019 год, были включены 107 беременных с риском ПЭ. Каждая из них имела более одного фактора риска ПЭ (в среднем 2,5), в соответствии с клиническими рекомендациями «Гипертензивные расстройства во время беременности, родов и в послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» от 12.05.2016 года [27].

Наблюдение за беременными осуществляли в соответствии с Приказом Минздрава России от 01.11.2012 № 572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю “акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)”». Дополнительно к стандартному обследованию у всех участниц начиная с 8 недель гестации каждые две недели до завершения беременности проводилась оценка параметров АД с расчетом краткосрочной и долгосрочной ВАД. Отметим, что в исследовании принимали участие женщины, не имевшие гипертензивных расстройств ни до, ни во время беременности. Соответственно, они не принимали препараты, оказывающие влияние на АД, включая гипотензивные средства.

Краткосрочная вариабельность определялась при последовательном трехкратном измерении АД офисным тонометром с интервалом в 1–2 минуты. Она представляла собой стандартное отклонение от средней арифметической трех полученных величин АД, отдельно систолического (САД) и диастолического (ДАД).

Долгосрочная ВАД оценивалась между визитами, интервал между которыми составлял 2 недели. Расчет производился отдельно для каждого триместра путем определения стандартного отклонения от средней арифметической величины АД по триместру.

Доплерография с определением индекса резистентности маточных артерий (ИРМА) на сроках 11–13 недель 6 дней проведена 48 беременным с помощью аппарата ультразвуковой диагностики Philips HD15 с использованием абдоминального датчика с частотой 2–5 МГц.

ПН диагностировали в соответствии с критериями, представленными в национальном руководстве по акушерству [28]. Основанием для диагностики служили:

1) клинические данные: отставание показателей высоты дна матки и окружности живота от гестационных норм, выраженные нарушения частоты шевеления плода;

2) данные ультразвуковой фетометрии:

изменения толщины и структуры плаценты (преждевременное старение, гипоплазия, «отечная» плацента);
изменения количества и качества околоплодных вод (маловодие, неоднородность околоплодных вод);
наличие ЗРП 1–2-й степени;

3) изменения параметров доплерометрии: нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока 1–2-й степени;

4) данные кардиотокографии: выявление признаков начальной либо умеренно выраженной гипоксии плода.

ЗРП диагностирована на основании уменьшения длины и/или массы тела на уровне или ниже 10-го процентиля в сочетании с вышеназванными признаками ПН.

Исследование соответствовало стандартам Хельсинкской декларации и получило одобрение этического комитета Казанского государственного медицинского университета.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2013 и MedCalc v.18.11. Обработка данных осуществлялась непараметрическими методами. Оценка центральных тенденций выполнялась с помощью показателя медианы (Me), а степень разброса — через значения первого и третьего квартилей (1stQu=…, 3rdQu=…). Наличие связи между количественными показателями оценивалось путем вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез был принят на уровне р ˂ 0,05.

Результаты

По завершении беременности 23 пациентки, у которых развилась ПЭ, были исключены из исследования. Оставшиеся 84 участницы по результатам наблюдения за течением беременности распределены на три группы. Первую (контрольную) группу составили 54 женщины с неосложненным течением беременности. Во вторую группу вошли 18 беременных с ПН без ЗРП. Третью группу составили 12 пациенток с ПН и ЗРП 1-й степени.

Пациенткам второй и третьей групп диагноз был выставлен на сроке 28–36 недель гестации.

Все группы были конгруэнтны по социально-биологическим характеристикам, паритету, а также структуре и частоте гинекологических и экстрагенитальных заболеваний. Средний возраст беременных составил в первой группе 28,1 ± 4,1 года, во второй — 29,7 ±4,3 года, в третьей — 29,3 ± 5,3 года (р ˃ 0,05). Во всех группах преобладали работающие женщины (89%, 89% и 83% соответственно), на втором месте были домохозяйки (7%, 6% и 9% соответственно), на третьем — учащиеся (4%, 5% и 8% соответственно). Во всех группах преобладали замужние участницы, 26,7% состояли в гражданском браке.

Все беременные с ПН были родоразрешены в срок, в контрольной группе произошли одни преждевременные роды на сроке 35 недель. В контрольной группе беременность завершилась путем кесарева сечения у 24,1% женщин. У пациенток с ПН этот показатель был почти вдвое выше: 44,4% при отсутствии ЗРП и 41,7% при ее наличии.

По срокам и методам родоразрешения значимая разница между группами отсутствовала. В структуре показаний к оперативному родоразрешению в первой группе преобладало наличие рубца на матке (61%). Прогрессирование ПН с ухудшением состояния плода наиболее часто служило причиной оперативного родоразрешения у беременных с ПН (38% и 40% во второй и третьей группах соответственно).

Масса новорожденных представлена в таблице.

Таблица. Масса тела новорожденных при рождении, Ме (1stQu=…; 3rdQu=…)

Группы	Масса тела, г
Первая (n = 54)	3420 (3185; 3715)
Вторая (n = 18)	3120 (3012,5; 3257,5)*
Третья (n = 12)	2450 (2397,5; 2452,5)^,*

* Отличие от первой группы статистически значимо (р < 0,05).

** Отличие от второй группы статистически значимо (р < 0,00001).

По результатам исследования, пороговым для краткосрочной ВАД было принято значение 4 мм рт. ст., для долгосрочной вариабельности оно составило 5 мм рт. ст.

Краткосрочная ВАД у женщин с неосложненным течением беременности была низкой и не превышала по медиане 4 мм рт. ст. У пациенток второй группы (с ПН без ЗРП) мы наблюдали значимое повышение вариабельности САД (˃ 4 мм рт. ст. по медиане) на сроках 8, 14, 30 и 38 недель (р ˂ 0,05), у беременных с ЗРП — на сроке 38 недель (р = 0,00069). На сроках 10, 12, 16, 18, 20, 22, 24, 26, 28, 32, 34 и 36 недель различия в показателях краткосрочной вариабельности САД между группами не были статистически значимыми.

Что касается вариабельности ДАД, здесь также не было выявлено значимых различий между группами ни на одном из сроков беременности (р ˃ 0,05). Корреляционный анализ не выявил связи между абсолютными значениями АД и его краткосрочной вариабельностью, коэффициент корреляции rs варьировал от –0,473 до 0,47 (р ˃ 0,05).

Долгосрочная ВАД у пациенток контрольной группы была низкой (˂ 5 мм рт. ст.) и значимо не менялась на протяжении гестации (р ˃ 0,05) (рис. 1, 2).

Рис. 1. Медианы значений долгосрочной вариабельности систолического артериального давления.

* Отличия от показателя 1-го триместра статистически значимы (р ˂ 0,05).

** Отличия от показателей контрольной группы статистически значимы (р ˂ 0,05)

Рис. 2. Медианы значений долгосрочной вариабельности диастолического артериального давления

Беременные с ПН в первом триместре также имели низкую долгосрочную ВАД независимо от наличия ЗРП (р ˃ 0,05). Однако со второго триместра у пациенток с ЗРП зафиксирован значимый рост долгосрочной вариабельности САД (р ˂ 0,05). Во втором триместре она составила по медиане 5,92 (4,62; 7,13) мм рт. ст., в третьем — 8,43 (7,51; 9,74) мм рт. ст. Оба показателя существенно превысили аналогичные значения в контрольной группе (р ˂ 0,05).

У беременных с ПН без ЗРП высокая долгосрочная вариабельность САД зарегистрирована лишь в третьем триместре — 6,07 (5,47; 8,10) мм рт. ст. (р ˂ 0,05). Корреляционный анализ не выявил связи показателей ВАД с возрастом пациенток, а также с их паритетом.

Доплерография маточных артерий проводилась при прохождении первого ультразвукового скрининга на сроке 11–13 недель 6 дней. В первой группе она была выполнена 23 беременным, во второй — 15, в третьей — 10. ИРМА в контрольной группе по медиане составил 0,66 (0,62; 0,71). Во второй и третьей группах он имел сопоставимые значения и был значимо выше, чем в контрольной: 0,79 (0,70; 0,82) при ПН без ЗРП (р < 0,05) и 0,79 (0,77; 0,82) у женщин с ЗРП (р < 0,05). Таким образом, развитию ПН предшествовало повышение резистентности маточного кровотока в первом триместре.

Проанализировав полученные данные, мы произвели оценку методов прогнозирования ЗРП на основании долгосрочной ВАД и показателей резистентности маточного кровотока. Предикция ЗРП основывалась на выявлении высокой долгосрочной вариабельности САД во втором триместре (˃ 5,5 мм рт. ст.) при низких ее значениях в первом (< 5 мм рт. ст.). При этом чувствительность метода составила 75%, специфичность — 100%. При использовании комбинации из двух маркеров — ВАД и ИРМА (> 0,75) чувствительность возросла до 90%, специфичность составила 100%. Относительный риск развития ЗРП для данной комбинации маркеров был равен 24 (95%-ный ДИ: 3,5–163,5).

Нами создана компьютерная программа ЭКАПП — электронная карта ведения беременности с определением риска развития ПЭ на основании ВАД и резистентности маточного кровотока (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2018660666). Она проводит автоматический подсчет долгосрочной ВАД по триместрам, а также выдает графическое изображение динамики изменения АД (рис. 3).

Рис. 3. Скриншот программы ЭКАПП: программа выдает предупреждение о риске развития задержки роста плода у пациентки И.

Программа также имеет базу данных для фиксации ИРМА, в том числе при первом ультразвуковом скрининге. При выявлении указанных выше маркеров ЗРП она выдает предупреждение о риске развития соответствующей патологии. Все это позволяет в ходе работы с пациенткой осуществлять прогнозирование ЗРП.

Обсуждение

Диагностика ЗРП сопряжена с некоторыми трудностями. Во многом это связано с высокой долей субъективизма применяемых методов. Поэтому дополнительные маркеры данной патологии могут иметь определенную ценность. Роль системных гемодинамических показателей в предикции ЗРП мало освещена в литературе. Общность патогенеза ПЭ и ЗРП, входящих в группу больших акушерских синдромов [20, 29], подтолкнула нас к изучению ВАД у беременных с ЗРП.

У пациенток при неосложненном течении беременности краткосрочная вариабельность АД оставалась низкой (≤ 4 мм рт. ст.) в течение всего срока гестации, что соответствует данным литературы [30]. Высокая краткосрочная вариабельность САД (˃ 4 мм рт. ст.) отмечена у беременных с ПН на сроках 8, 14, 30 и 38 недель.

Высокие показатели долгосрочной ВАД (˃ 5,5 мм рт. ст.) зарегистрированы у пациенток с ЗРП начиная со второго триместра. В предыдущих исследованиях мы наблюдали схожие изменения у беременных с последующим развитием ПЭ [24]. Увеличение ВАД на фоне гипертензивных расстройств связывают с дисфункцией барорецепторов в результате патологических изменений в стенках сосудов [31]. При ЗРП дисфункция эндотелия, также выходящая за пределы маточно-плацентарного комплекса, вероятно, «включает» аналогичные механизмы дисрегуляции АД [32]. В итоге при обеих патологиях клинической манифестации предшествует увеличение долгосрочной ВАД, то есть повышенная лабильность АД.

Высокая резистивность маточного кровотока в первом триместре, по данным литературы, отражает неполноценность инвазии трофобласта в стенки спиральных артерий [22]. В настоящем исследовании она была зарегистрирована у женщин с ПН независимо от наличия ЗРП. Полученные результаты не противоречат данным литературы [19–21].

Таким образом, у беременных, имеющих факторы риска развития ПЭ, мы рекомендуем оценивать долгосрочную ВАД на протяжении беременности, а также резистивность маточного кровотока в конце первого триместра. Беременные с высоким ИРМА и низкой ВАД в первом триместре, согласно полученным результатам, входят в группу риска возникновения ПН. Далее при наличии лабильного АД на протяжении второго триместра мы предполагаем развитие ЗРП.

Метод прогнозирования данной патологии на основании ВАД и резистентности маточного кровотока продемонстрировал высокую чувствительность (90%) и специфичность (100%). Компьютерная программа ЭКАПП может быть рекомендована в качестве инструмента для автоматизированного расчета риска ЗРП, не связанного с ПЭ.

Заключение

Высокая долгосрочная вариабельность систолического АД во втором триместре (> 5,5 мм рт. ст.) при низких ее значениях в первом (˂ 5 мм рт. ст.) с 75%-ной чувствительностью и 100%-ной специфичностью служит фактором прогнозирования задержки роста плода (ЗРП), не связанной с преэклампсией. В комбинации с показателем резистентности маточного кровотока на сроке 11–13 недель 6 дней (индекс резистентности маточных артерий > 0,75) чувствительность метода увеличивается на 15%. При сочетании указанных маркеров риск развития ЗРП возрастает (ОР = 24, 95%-ный ДИ: 3,5–163,5). Требуется продолжение исследований в этой области.

Литература

Предыдущая статья

Эстетическая вульвовагинальная коррекция

Борисова А.В., Климова О.И., Радзинский В.Е. ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы...

Читать