Эстетическая вульвовагинальная коррекция

Цель обзора: рассмотреть различные методы эстетической вульвовагинальной коррекции (ЭВВК).

Основные положения. Эстетическая гинекология является важным и актуальным направлением в современной медицине. Женщины все чаще прибегают к процедурам эстетической коррекции лица и тела, они настроены сохранять и повышать свою сексуальность, в том числе интимной зоны. Методы, которые применяются сегодня в эстетической гинекологии, направлены на восстановление лубрикации влагалища, усиление либидо, коррекцию объема и формы больших и малых половых губ, лечение стрессового недержания мочи, улучшение сексуальной функции и повышение самооценки. В настоящее время основными требованиями пациенток ко всем процедурам эстетической и восстановительной направленности считают минимальное время реабилитации и практически мгновенно видимые результаты.

Наш обзор посвящен результатам эстетических вмешательств на женских половых органах с целью выяснения показаний к применению существующих методов эстетической гинекологии, их эффективности и степени риска возникновения возможных осложнений.

Заключение. Пациенток следует информировать об отсутствии доказательных данных, подтверждающих эффективность процедур ЭВВК, и об их потенциальных осложнениях. Акушеры-гинекологи должны иметь достаточную подготовку, чтобы распознавать пациенток с истинными нарушениями сексуальной функции и проводить дифференциальную диагностику с дисморфофобиями и другими психическими расстройствами.

Ключевые слова: аугментация гиалуроновой кислотой больших половых губ и передней стенки влагалища, вагинопластика, вульвопластика, лабиопластика, лазерное ремоделирование влагалища, перинеопластика

Борисова А.В., Климова О.И., Радзинский В.Е. Эстетическая вульвовагинальная коррекция // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2021, № 2 (49). URL: http://whfordoctors.su/statyi/jesteticheskaja-vulvovaginalnaja-korrekcija/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

Aesthetic vulvovaginal correction

A.V. Borisova, O.I. Klimova, V.E. Radzinsky

Peoples' Friendship University of Russia; 6 Miklukho-Maklaya street, Moscow, 117198, Russian Federation 

The aim of the review: to discuss the various existing methods of aesthetic vulvovaginal correction.

Main Provisions. Aesthetic gynecology is an important and relevant topic in modern medicine. Women are increasingly resorting to procedures for aesthetic face and body correction, and they also want to preserve and improve the sexuality of the genitals. The methods that are used today in aesthetic gynecology are aimed at restoring vaginal lubrication, increasing libido, correcting the volume and shape of the labia majora and labia minora, treating stress urinary incontinence, improving sexual function and increasing self-esteem. Currently, the main requirements of patients for all aesthetic and restorative procedures are the minimum rehabilitation time and almost instant visible results.

Our review is devoted to the results of aesthetic interventions on the female genital organs in order to clarify the indications for the existing methods of aesthetic gynecology, their effectiveness and the degree of risk of possible complications.

Conclusion. Patients should be informed about the lack of evidence supporting the effectiveness of aesthetic vulvovaginal correction procedures and their complications. Gynecologists should have sufficient training to recognize patients with true sexual dysfunction and to differentiate them with body dysmorphic disorders and other mental disorders.

Keywords: labiaplasty, vulvoplasty, vaginoplasty, perineoplasty, hyaluronic acid augmentation of the labia majora and the anterior vaginal wall, laser vaginal treatment.

 

 

Борисова А.В., Климова О.И., Радзинский В.Е.

ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов»; Россия, г. Москва

Число эстетических процедур и операций на женских половых органах неуклонно растет во всем мире [1]. Увеличивается количество медицинских и других литературных источников, посвященных эстетической коррекции женских половых органов, и эта тема получает все большее распространение в средствах массовой информации.

Впервые эстетическая вульвовагинальная коррекция (ЭВВК) была предложена в 1976 году, а попытки подобных вмешательств предпринимались с середины 1980-х годов [2]. Термин «эстетическая вульвовагинальная коррекция» появился в конце 1990-х — начале 2000-х годов [3].

К процедурам ЭВВК относятся лабиопластика, вульвопластика, вагинопластика, перинеопластика, аугментация гиалуроновой кислотой (ГК) больших половых губ (БПГ) и передней стенки влагалища, лазерное ремоделирование влагалища [4]. Коррекцию вульвовагинальной области чаще проводят из эстетических соображений, но в некоторых случаях она показана для улучшения сексуальной функции (например, пациенткам с синдромом вагинальной релаксации с целью повышения тонуса стенок влагалища) [5]. С помощью процедур ЭВВК возможно устранение недержания мочи, восстановление промежности после эпизиотомии и акушерских травм промежности [5].

Растущая популярность ЭВВК привлекла внимание ученых во всем мире. В 2007 году Американское общество акушеров и гинекологов выступило с критикой в отношении ЭВВК [6]. В частности, было отмечено, что омоложение влагалища и другие процедуры ЭВВК не являются общепринятыми хирургическими методами, поскольку существует мало данных, подтверждающих их безопасность и эффективность. Акцент был сделан и на высокую степень риска развития потенциальных осложнений (инфекции, диспареунии, рубцов и изменения чувствительности в зонах коррекции).

В 2013 году Королевская коллегия акушеров и гинекологов Великобритании подчеркнула, что проведение ЭВВК неуместно, поскольку дезинформирует женщин о фактической эффективности этих процедур. Австралийско-Новозеландская коллегия акушеров и гинекологов и Общество акушеров и гинекологов Канады также открыто выступили против ЭВВК [7, 8].

Однако следует отметить, что применение ЭВВК способно значительно улучшить качество жизни пациенток [5]. Например, при менопаузе половые органы женщин теряют эластичность и объем, а потеря упругости и естественной влаги в тканях влагалища вызывает сокращение выработки естественной смазки, что становится причиной дискомфорта, зуда в области вульвы, чувства сухости и даже боли во время полового акта.

Акушерская травма промежности и рубцы после эпизиотомии — это не только эстетический дефект, но и причина возникновения болезненных ощущений во время полового акта и трофических нарушений. Послеродовой синдром вагинальной релаксации и сексуальная дисфункция также отрицательно сказываются на половой жизни женщин [9].

Такие методы ЭВВК, как инъекции ГК или богатой тромбоцитами плазмы (PRP), эффективны в указанных ситуациях [5, 10]. Исследования показали, что PRP способствует процессу регенерации, высвобождая факторы роста, а ГК усиливает этот эффект, повышая гидратацию и объем тканей [10, 11].

Таким образом, несмотря на критическое отношение врачебного сообщества к ЭВВК, она приобретает все бóльшую популярность за последнее десятилетие, поскольку на практике методы ЭВВК доказали свою эффективность не только в достижении эстетических целей, но и при реабилитации пациенток после родов и гинекологических операций, при пролапсе гениталий I степени, генитоуринарном синдроме в менопаузе, недержании мочи, рубцовой деформации промежности.

В данной статье рассматриваются существующие на сегодняшний день методы ЭВВК для выяснения показаний, эффективности и риска возникновения возможных осложнений.

Хирургические методы эстетической вульвовагинальной коррекции

Перинеопластика — это метод восстановления входа во влагалище, его прилежащей части и промежности [12].

Цель операции заключается в достижении косметического эффекта за счет реконструкции тела промежности (которое при этом «поднимается» за счет восполнения объема), а также в получении большего сексуального удовлетворения, так как усиливается трение при половых контактах [12]. Обычно хирурги укрепляют тело промежности с помощью швов [13], но некоторые авторы рекомендуют иссечение ткани [14], когда операция проводится по причинам диспареунии или боли. Например, D.H. Nichols сообщает, что перинеорафия должна выполняться путем реконструкции тела промежности с помощью ряда горизонтальных матрасных швов, наложенных на мягкие ткани ближе к срединной плоскости m. pubococcygeus [15].

Считается, что перинеопластика, укрепляя тело промежности, способствует поддержке органов малого таза [13]. Атрофия тела промежности может привести к опущению задней стенки влагалища и передней стенки прямой кишки во влагалище при повышении внутрибрюшного давления [12].

Лабиопластика — это наиболее часто применяемая эстетическая операция, которая направлена на улучшение внешнего вида, устранение гипертрофии и повышение тонуса малых половых губ (МПГ) [16]. Хирургическое уменьшение МПГ было впервые описано в руководстве по пластической хирургии D.J. Hodgkinson и G. Hait [17]. В настоящее время существует много методик лабиопластики: деэпителизация, линейная, клиновидная, W- или Z- образная пластика [16]. Гинекологи чаще всего отдают предпочтение линейной технике из-за простоты выполнения и минимальной инвазии.

Согласно исследованию J.R. Miklos и R.D. Moore, 97% из 550 женщин хотят удалить гиперпигментированные, неровные края МПГ [18]. Если пациентка желает сохранить темные края МПГ, может быть применена клиновидная резекция, которую чаще всего используют пластические хирурги [16]. Имеются различные модификации этой техники, например центральная V-образная клиновидная резекция и 90-градусная Z-пластика [19]. Если применяется клиновидная техника, очень важно проводить тщательный гемостаз, чтобы предотвратить расхождение краев раны и образование свищей. Если необходимо иссечение минимального количества тканей МПГ, предпочтительна техника деэпителизации [16].

Пластика БПГ выполняется для уменьшения размера БПГ, которые утратили тонус и объем (перинеальный птоз) [16]. Для этого удаляются лишняя кожа и жировая ткань (при необходимости) или только сегменты кожи БПГ (в более 90% случаев). Может быть произведена продольная резекция с локализацией рубца между складкой бедра и вульвы или резекция с размещением рубца между БПГ и МПГ. Однако при первом способе высок риск расхождения краев раны из-за напряжения тканей вблизи рубца [20].

Пластика БПГ используется для лечения таких заболеваний, как врожденная лимфедема и дряблость в результате постоянного употребления стероидов (например, при врожденной гиперплазии надпочечников) [16]. При выполнении данной операции из эстетических соображений ее можно сочетать с пластикой МПГ [16, 21].

Редукция клиторального капюшона (худопластика) выполняется с помощью пластики МПГ, однако не всегда [16]. Одним из методов является уменьшение кожи капюшона клитора непосредственно над клитором с использованием техники деэпителизации кожи с латеральной стороны [16]. Вертикальная техника уменьшения капюшона клитора применяется при широких капюшонах и капюшонах клитора с множественными кожными складками.

Техника комбинированной редукции — это разновидность пластики МПГ, которая также позволяет исправить выпячивание клитора [22]. В подавляющем большинстве случаев клитор не освобождается от капюшона, и процедура выполняется для достижения симметрии и уменьшения нависания после пластики МПГ. М.Р. Goodman определил цель этой операции как улучшение сексуального возбуждения за счет раскрытия большей части клитора [23].

Гименопластика — это наименее изученная операция на женских половых органах. Правильнее всего отнести гименопластику к реконструктивной процедуре и исключить ее из списка эстетических операций [16]. Комитеты по этике многих медицинских ассоциаций не считают гименопластику эстетической операцией на женских половых органах [6, 24]. Это достаточно простая процедура, которую можно охарактеризовать как «восстановление девственной плевы» с целью защиты частной жизни пациенток.

Безоперационные (малоинвазивные) методы эстетической вульвовагинальной коррекции

Лазерное ремоделирование влагалища (лазерный лифтинг) представляет собой консервативный малоинвазивный метод с минимальным риском осложнений и высокой эффективностью для улучшения сексуальной функции у пациенток с синдромом вагинальной релаксации, диспареунией, фиброзными изменениями слизистой влагалища после эпизиотомии или предшествующей влагалищной операции, а также у женщин с симптомами вагинальной атрофии на фоне гормональных изменений, вызванных менопаузой [25].

Применение CO₂-лазера для восстановления структурных элементов влагалища при атрофических процессах основано на многоточечном, микроаблативном, коагуляционном и термальном действии [25]. В результате такого одновременного воздействия наблюдают следующие эффекты:

• в тканях происходит первичная ретракция, то есть ощутимое сокращение волокон коллагена до двух третей исходной длины;
• усиливается выработка коллагена/эластина;
• прогрессирующее восстановление эпителиального слоя и его трофики улучшает биоценоз влагалища вследствие нормализации рH и восстановления концентрации гликогена;
• ответная реакция отдельных клеток и тканей в целом на воздействие лазера обеспечивает улучшение трофики тканей, гидратацию и ангиогенез;
• возникает регенеративный и реконструктивный эффект [26].

Фракционный CO₂-лазер излучает свет с длиной волны 10,600 нм, который хорошо поглощается тканевой жидкостью. Глубина проникновения лазерного излучения зависит от содержания воды в тканях и не зависит от концентраций меланина и гемоглобина [27]. Энергия лазера в инфракрасном диапазоне стимулирует сокращение коллагена, эластина, неоколлагенез и неоваскуляризацию в тканях и таким образом восстанавливает увлажнение и эластичность слизистой оболочки влагалища и кожи вульвы [26].

Сеансы лазерного лифтинга обычно длятся 10–20 минут, при этом пациентки ощущают местное тепло, и чаще всего процедура не требует применения местных анестетиков [27].

Ряд исследований доказывает высокую эффективность фракционного CO₂-лазера для лечения вульвовагинальной атрофии. Так, S. Salvatore и соавт. исследовали эффективность фракционного CO₂-лазера для лечения нарушения сексуальной функции у 77 пациенток с вульвовагинальной атрофией в постменопаузе [28]. Изменение качества жизни пациенток и сексуальная функция оценивались с помощью утвержденных международных вопросников 12-Item Short Form Survey и Female Sexual Function Index (FSFI) в начале исследования и через 12 недель после процедур. Интенсивность симптомов, таких как жжение во влагалище, сухость, зуд и диспареуния, определяли с помощью визуальной аналоговой шкалы.

При 12-недельном наблюдении авторы обнаружили значительное увеличение общего балла по шкале FSFI, а также усиление сексуального желания, возбуждения, улучшение лубрикации влагалища, сексуального удовлетворения и уменьшение боли при половых актах.

М. Filippini и соавт. также оценили эффект после применения фракционного СО₂-лазера у 386 пациенток с симптомами вульвовагинальной атрофии в постменопаузе [29]. Авторы обнаружили, что фракционный CO₂-лазер эффективен для лечения вульвовагинальной атрофии и значительно снижает дискомфорт и диспареунию при сексуальных контактах.

А. Ostrzenski предложил использовать СО₂-лазер для восстановления влагалищной складчатости при синдроме вагинальной релаксации [30]. Как известно, сглаживание вагинальных складок связано с низким уровнем эстрогенов в менопаузе или после родов. В своей статье автор впервые определил такие признаки «гладкого» влагалища, как отсутствие или уменьшение складчатости, что может привести к снижению остроты ощущений во время полового акта. Автор предложил использовать СО₂-лазер в непрерывном режиме мощностью 8–10 Вт с дефокусировкой для создания влагалищных складок.

Фракционный эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм имеет в 10–15 раз бóльшую способность к водопоглощению по сравнению с фракционным CO₂-лазером [27]. Фототермический эффект лазерного луча способствует нагреванию коллагена в тканях слизистой оболочки, что приводит к сокращению коллагеновых волокон и, в итоге, к сокращению ткани. Он минимально повреждает ткани за счет термического воздействия, поэтому не вызывает дискомфорт и отеки после процедуры [31].

Z. Vizintin и соавт. показали, что неаблативное вмешательство с применением только гладкого теплового режима эрбиевого импульса, который используется для стимуляции мягкого коллагенеза, приводит к ремоделированию и синтезу новых коллагеновых волокон, что, в свою очередь, способствует повышению эластичности и плотности мягких тканей влагалища [31]. После проведения двух сеансов лазерной терапии при температуре воздействия 65°C с интервалом от 4 до 6 недель авторы пришли к выводу, что эрбиевый лазер в режиме SMOOTH может быть эффективным и безопасным для лечения синдрома вагинальной релаксации.

Некоторые исследователи выразили обеспокоенность по поводу безопасности лазерных технологий, поскольку ремоделирование тканей влагалищной трубки в результате воздействия лазера потенциально может вызвать фиброз и диспареунию [32]. Более того, следует изучить дистальное воздействие лазерной энергии на проксимальные органы, такие как прямая кишка, уретра и мочевой пузырь [5].

Другой минимально инвазивный метод, предложенный для коррекции стенок влагалища, радиочастотное (RF) воздействие [33, 34]. Эта технология омоложения кожи в косметологии была использована также в гинекологии для ремоделирования тканей влагалища при вульвовагинальной атрофии [34]. Исследования показали, что использование RF при вульвовагинальной атрофии приводит к увеличению образования коллагена и эластина [33]. В отличие от лазерных процедур RF не зависит от типа кожи и слизистой оболочки.

Продемонстрировано, что этот метод особенно хорошо переносится при нагреве ткани до температуры 40–45°С, при этом происходят денатурация коллагена и процесс регенерации, обеспечивающий формирование здоровых тканей [5].

Коллагеновые волокна при нагревании сжимаются, что заставляет структуру тройной спирали складываться, создавая более толстые и короткие коллагеновые волокна, которые, как полагают многие исследователи, являются механизмом уплотнения тканей, наблюдаемого после RF-процедур [33].

Выработка нового эластина (что является уникальным для радиочастотного омоложения) играет непосредственную роль в эффективности лечения синдрома вагинальной релаксации [5, 34]. Кроме того, обнаружено, что усиление местного кровотока с помощью этой технологии приводит к уменьшению сухости при вульвовагинальной атрофии [34]. Отмечен и регресс симптомов стрессового недержания мочи с подтяжкой пубоцервикальной фасции после проведения RF-процедур [35].

L.S. Millheiser и соавт. оценили безопасность и переносимость RF-энергии обратного температурного градиента (75–90 Дж/см²) при лифтинге слизистой оболочки влагалища у 24 женщин с синдромом вагинальной релаксации после родов [35]. Побочные эффекты при проведении RF-процедур влагалища не наблюдались, и местная анестезия не требовалась. Большинство пациенток (87%) сообщили о субъективном ощущении повышения упругости стенок влагалища через 6 месяцев после начала терапии, а также о значительном улучшении сексуальной функции.

Аналогично Y. Sekiguchi и соавт., проведя RF-терапию (90 Дж/см²) 30 пациенток в пременопаузе, отметили значительное улучшение сексуальной функции и повышение у них сексуальной активности через 6 месяцев наблюдения [36].

Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), была впервые применена в 1987 году во время операции на открытом сердце и используется уже более 20 лет в хирургии, ортопедии, стоматологии, и косметологии [16]. PRP содержит высокие концентрации факторов роста, таких как фактор роста тромбоцитов, трансформирующий фактор роста β и эпидермальный фактора роста. PRP является аутологичным продуктом, поэтому практически не имеет никаких побочных эффектов [37].

Показана эффективность инъекций PRP для лечения женской сексуальной дисфункции, вульвовагинальной атрофии и стрессового недержания мочи [38]. Некоторые пилотные исследования также выявили, что PRP оказывает влияние на лечение склероатрофического лихена [39, 40]. Комбинация PRP с RF-терапией при склероатрофическом лихене — это перспективная методика для долгосрочного облегчения симптомов [39].

Аугментация БПГ — метод эстетической коррекции гипотрофии БПГ. Для этого используются аутологичные наполнители с трансплантацией аутологичного жира, аутологичной плазмы (плазмогеля) или ГК [16]. Для забора аутологичного жира может быть выбрана любая область с обильным количеством жировой ткани, однако наиболее часто используется область бедра и внутренняя сторона колена.

Жировой трансплантат готовят с помощью центрифуги или метода Коулмана [41]. При трансплантации собственной жировой ткани следует учитывать реабсорбцию аутологичного жира, поэтому в ряде случаев для достижения желаемого результата требуется повторная процедура.

Введение препаратов ГК в БПГ имеет некоторые отличительные особенности по сравнению с таковым в других анатомических областях. Обычно филлеры вводятся подкожно, в то время как в этой области филлер должен быть введен между tunica dartos БПГ (слой, состоящий из гладкомышечных клеток непосредственно под кожей) и волокнистой оболочкой, содержащей жировую ткань БПГ [42].

Исследование Е. Fasola и соавт. показывает, что техника восполнения объема БПГ с помощью ГК не уступает трансплантации аутологичного жира по своей эффективности [42]. Авторы включили в ретроспективное исследование 54 пациенток с гипотрофией БПГ, которым проводилось восполнение объема препаратами на основе ГК. Из них у 31 пациентки имелась гипотрофия БПГ легкой или умеренной степени, им вводили ГК 19 мг/мл, а у 23 пациенток — гипотрофия БПГ тяжелой степени, они получали ГК 21 мг/мл.

Наблюдалось значительное улучшение внешнего вида БПГ (p < 0,0001), что подтвердилось высокими показателями удовлетворенности пациенток и врачей (средний балл эстетического улучшения по Global Aesthetic Improvement Scale — 2,85 при максимальном значении 3).

Вызывает интерес тот факт, что у женщин с более тяжелой степенью гипотрофии БПГ результаты оказались лучше, чем у пациенток c легкой степенью. Никаких осложнений не было. Авторы пришли к выводу, что имплантация ГК в БПГ может обеспечить значительную коррекцию тканевых дефектов с помощью простой амбулаторной процедуры.

N. Zerbinati и соавт. также ретроспективно проанализировали 37 пациенток с гипотрофией БПГ, которым проводилась аугментация ГК 28 мг/мл [43]. При этом значительное клиническое улучшение отмечено как пациентками, так и врачами. Зарегистрированы только легкие осложнения в виде гематом в месте инъекций. Авторы пришли к выводу, что сшитая ГК способна обеспечить значительное улучшение внешнего вида БПГ.

В 1950 году немецкий гинеколог Э. Грэфенберг описал эротическую зону диаметром 10–20 мм на передней стенке влагалища по ходу уретры [44]. С тех пор было опубликовано множество статей, доказывающих существование этой зоны, и в 1981 году F. Addiego и соавт. назвали эту область зоной G в честь Грэфенберга [45]. Многие авторы считают эту область ответственной за вагинальный оргазм, так как у некоторых женщин она очень чувствительна и ее стимуляция может быстро привести к оргазму [16]. Строение этого анатомического образования полностью не изучено, однако во многих источниках описывается как сосудисто-нервный комплекс [46].

Аугментация зоны G с помощью филлеров, таких как ГК или аутологичный жир, приводит к увеличению объема этой зоны до просвета влагалища и, соответственно, увеличивает ее чувствительность при половых контактах и способствует улучшению сексуальной удовлетворенности пациенток [16]. Введение геля в зону G позволяет также уменьшить гиперподвижность уретры — основную причину недержания мочи, возникающую вследствие инволюционных изменений тканей [26].

V. Puppo и I. Gruenwald назвали аугментацию зоны G ненужной и неэффективной процедурой [47]. Тем не менее в других источниках отмечается, что инъекции ГК в эту зону смогли повысить сексуальное удовлетворение пациенток [48]. Однако до сих пор остается неясным, основаны ли эти данные на анатомических изменениях передней стенки влагалища после проведения процедуры или имел место психологический фактор.

Малоинвазивная перинеопластика с использованием рассасывающихся хирургических нитей — это уникальная методика, направленная на улучшение качества сексуальной жизни женщин и профилактику и лечение таких заболеваний, как опущение женских половых органов, сексуальная дисфункция, рецидивирующие вульвовагиниты, бактериальный вагиноз [26]. Использование двунаправленной нити с насечками, изготовленной из капролактона, позволяет производить коррекцию эстетических и функциональных дефектов наружных половых органов женщин. Даже после рассасывания нити за счет выработки собственного коллагена в месте имплантации нити и фиброза тканей остается долгий эффект восстановления тонуса мышц тазового дна [26]. Процедура проводится под местной анестезией, а восстановительный период составляет всего несколько дней [49].

Существуют различные техники малоинвазивной перинеопластики. Ю.К. Малевич и Н.В. Мороз предложили технику мини-инвазивной перинеопластики, основанную на проведении скальпелем надрезов кожи промежности, слизистой влагалища (1–1,5 см внутрь от задней спайки) и по 2 см по обе стороны от задней спайки по направлению к верхним краям седалищных бугров [49]. В эти разрезы через волокна поверхностной поперечной мышцы промежности вводится монофиламентная синтетическая длительно рассасывающаяся нить с насечками по часовой стрелке. Концы нити связывают без чрезмерного натяжения, при этом формируя правильную анатомию тазового дна и входа во влагалище.

Корейские авторы представили технику лифтинга влагалища с использованием Gore Mycromesh, представляющего собой биосовместимый материал, состоящий из вспененного политетрафторэтилена, который обычно используется в пластической и реконструктивной хирургии паховых и бедренных грыж, а также при пролапсе гениталий [50].

Под наблюдением находились 50 пациенток с синдромом вагинальной релаксации. Сексуальная функция пациенток оценивалась по опроснику FSFI. Хирургическая техника заключалась в установке Gore Mycromesh (размером 2 × 4 см²) под слизистую задней стенки влагалища под местной анестезией. Авторы обнаружили существенное улучшение сексуальной функции после операции, согласно опроснику FSFI. О каких-либо серьезных осложнениях, таких как инфекция или экструзия сетки, не сообщалось [40].

Те же исследователи проводили имплантацию эластичных силиконовых нитей у 180 пациенток с синдромом вагинальной релаксации [51]. Эта новая хирургическая техника требует введения силиконовых нитей под слизистую оболочку влагалища после двух надрезов на 3 и 9 часах для входа и выхода нитей. Авторы сообщили, что через 12 месяцев общий балл FSFI значительно повысился, особенно параметры, относящиеся к достижению пациентками оргазма, при этом 92,8% женщин остались довольны результатами по коррекции ширины влагалища. Наиболее частыми осложнениями были обнажение имплантата (5% женщин), капсулярная контрактура (3,9%) и инфекция (1,7%).

Обсуждение

Многие методы ЭВВК описываются в литературе как безопасные и эффективные процедуры для улучшения сексуальной функции у пациенток с синдромом вагинальной релаксации, зиянием половой щели, сексуальной дисфункцией, вульвовагинальной атрофией и стрессовым недержанием мочи [26]. Помимо традиционных хирургических техник (кольпорафии, кольпоперинеорафии, леваторопластики), в последнее время все чаще предлагаются инновационные мини-инвазивные процедуры (CO₂-лазер, RF, инъекции ГК и аутоплазмы, малоинвазивная перинеопластика), которые, как утверждают некоторые авторы, являются эффективными для лечения пролапса гениталий I степени и связаны с незначительным риском послеоперационных осложнений. Однако следует помнить, что пациенткам с тяжелыми формами пролапса гениталий не подходят нехирургические эстетические методы коррекции, поэтому для оценки степени пролапса тазовых органов следует проводить тщательное обследование [5].

Основная проблема заключается в том, что в настоящее время доказательная база эффективности и безопасности процедур ЭВВК недостаточна. Существует необходимость в более надежных научных данных, полученных в результате многоцентровых рандомизированных контролируемых исследований, чтобы рассматривать методы ЭВВК как действительно безопасные и эффективные процедуры [52].

Дебаты по поводу необходимости надежных доказательств эффективности и безопасности методов ЭВВК были поддержаны несколькими научно-практическими сообществами [4, 6–8]. В ряде случаев хирургические вмешательства (например, лабиопластика) направлены на изменение морфологии наружных половых органов по эстетическим соображениям. Целью же процедур вагинальной коррекции, которые в основном выполняются по функциональным причинам, может быть и повышение сексуального удовлетворения женщин и их партнеров. И в том, и в другом случае при коррекции вульвовагинальной зоны вопросы эффективности и безопасности, которые еще предстоит изучить, имеют приоритетное значение [5].

Методы ЭВВК подвергались критике по разным причинам, в особенности потому, что их нельзя должным образом классифицировать как эстетические вмешательства. Так, общепринятые косметические/пластические вмешательства (например, увеличение или уменьшение груди, изменение формы носа, липосакция, подтяжка лица) проводятся специально для улучшения внешнего вида и повышения самооценки женщин, но это не совсем верно для процедур ЭВВК. Более того, некоторые авторы выразили обеспокоенность по поводу того, что ЭВВК может быть каким-то образом сопоставима с калечащими операциями на женских половых органах — практикой удаления части или всех наружных половых органов [53].

Хирурги, выполняющие эстетические вмешательства на женских половых органах, должны исчерпывающе проинформировать своих пациенток о том, что существует мало доказательств, подтверждающих эффективность ЭВВК для повышения сексуального удовлетворения. Более того, врачи должны информировать женщин о том, что эти процедуры, помимо отсутствия документально подтвержденной эффективности, связаны с риском возникновения потенциальных послеоперационных осложнений [5].

Несмотря на критику, практический опыт применения ЭВВК показывает, что даже в случаях значительных анатомических изменений (таких как опущение стенок влагалища вследствие осложненных родов через естественные родовые пути) возможны значительные улучшения сексуальной функции у пациенток [54, 55]. Однако врачу следует всегда определять причину сексуальной дисфункции, чтобы избежать нереалистичных ожиданий пациенток, поскольку во многих случаях операция может не привести к окончательному решению проблемы. Врачам также следует учитывать, что анатомическое «совершенство» не является необходимым условием для удовлетворительной и здоровой сексуальности, которая зависит от взаимодействия множества аспектов, включая культурные, родственные и психологические.

Поэтому мы настоятельно рекомендуем назначать консультацию психолога и сексолога всем женщинам до проведения процедур ЭВВК. С одной стороны, это исключит возможное наличие недиагностированных психологических аспектов, а с другой стороны, некоторые пациентки сумеют адекватно оценить причины собственных проблем, в том числе сексуальной дисфункции, и понять, что они возникли, например, из-за низкого качества взаимоотношений с партнером.

Необходимость ЭВВК возникает и при синдроме вагинальной релаксации, понятие которого до сих пор остается расплывчатым и субъективным. В то же время именно этот синдром чаще всего становится показанием к использованию безоперационных методик коррекции стенок влагалища [5]. Согласно данным современной литературы, синдром вагинальной релаксации может быть вызван как опущением стенок влагалища и матки, так и растяжением m. puborectalis [56]. Различные анатомические причины синдрома вагинальной релаксации требуют разных подходов врача к решению данной проблемы, и правильное предоперационное определение характера дефекта имеет большое значение для выбора тактики ведения пациенток.

Следует также помнить, что процедуры лазерного термолиза могут привести к существенному повреждению слизистой оболочки влагалища, что, в свою очередь, может стать причиной развития фиброза тканей [32]. Напротив, малоинвазивная перинеопластика с использованием рассасывающихся хирургических нитей ассоциируется с минимальным анатомическим повреждением, минимальной болью во время операции и в послеоперационный период и значительным улучшением качества жизни пациенток в дальнейшем [26, 49].

Малоинвазивная перинеопластика — это способ динамической коррекции, позволяющий избежать травматизации здоровых тканей, чем он и отличается от предыдущих статических процедур [26]. Применяется в основном для устранения послеродовых травм промежности и зияния половой щели. В основе этой методики — имплантация монофиламентных синтетических длительно рассасывающихся нитей, которые широко используются в пластической и реконструктивной хирургии [49]. Безопасность этих нитей подтверждена различными фундаментальными и клиническими исследованиями [26].

Имплантация нитей не требует значительного времени на восстановление, и пациентка может вернуться к обычной жизни практически сразу после операции. Кроме того, аллопластические имплантаты всегда можно легко удалить.

Имеются спорные вопросы относительно того, какое устройство на основе энергии эффективнее и безопаснее (лазер или RF) и какой тип лазерного устройства следует предпочесть. В отличие от хирургических методов, нехирургические подходы требуют поддерживающего лечения, и протоколы лечения различаются в зависимости от вида устройства [16]. Для стандартизации аппаратных методик ЭВВК и оценки продолжительности их эффекта необходимы дальнейшие исследования.

В заключение отметим, что границы между необходимыми с медицинской точки зрения реконструктивными операциями влагалища/тазового дна и факультативными операциями, такими как вагинопластика и лабиопластика, стираются, и эти вмешательства возможно выполнять одновременно. Функциональный и эстетический подходы должны использоваться в комплексе, а не отдельно друг от друга [16]. Для достижения наилучших результатов с точки зрения функциональности и внешнего вида врачи должны информировать пациенток о физиологических изменениях, проводить психологическую оценку и обсуждать реалистичные ожидания. Используемая техника хирургического вмешательства должна быть индивидуализирована с учетом предпочтений и ожиданий пациентки.

Минимальная частота развития осложнений и максимальное удовлетворение пациенток могут быть достигнуты при привлечении опытных, обученных врачей. Как видно из обзора литературы, необходимо проводить академическую подготовку врачей в данной гинекологической области. Более того, нужны дальнейшие исследования эффективности, безопасности и надежности малоинвазивных методов ЭВВК, особенно тех, которые не требуют госпитализации и могут применяться в амбулаторных условиях.

Заключение

За последнее десятилетие не только повысился интерес пациенток к процедурам эстетической вульвовагинальной коррекции (ЭВВК), но и возросла их эффективность. Количество опубликованных исследований невелико, стандартизированная номенклатура, связанная с процедурами ЭВВК, отсутствует, поэтому нет четкой информации о заболеваемости дисфункцией тазового дна и ее распространенности, и данные о рисках и преимуществах малоинвазивных процедур ограничены.

Пациенток следует информировать об отсутствии доказательных данных, подтверждающих эффективность процедур ЭВВК, и об их потенциальных осложнениях, включая боль, кровотечение, инфекции, рубцы, спайки, изменение чувствительности, диспареунию и необходимость повторных вмешательств.

Акушеры-гинекологи должны иметь достаточную подготовку, чтобы распознавать пациенток с истинными нарушениями сексуальной функции и проводить дифференциальную диагностику с дисморфофобиями и другими психическими расстройствами.

Врачам, выполняющим процедуры ЭВВК, следует информировать потенциальных пациенток об опыте своей работы в данной области и результатах ранее проведенных вмешательств. 

Благодарность: публикация подготовлена при поддержке программы РУДН «5-100».

1. Boddy J. Re-thinking the zero tolerance approach to FGM/C: the debate around female genital cosmetic surgery. Sex. Health Rep. 2020; 12: 302–13. DOI: 10.1007/s11930-020-00293-1
2. Liao L.M., Creighton S.M. Female genital cosmetic surgery: a new dilemma for GPs. Br. J. Gen. Pract. 2011; 61(582): 7–8. DOI: 10.3399/bjgp11X548893
3. Braun V. Female genital cosmetic surgery: a critical review of current knowledge and contemporary debates. J. Women's H 2010; 19(7): 1393–407. DOI: 10.1089/jwh.2009.1728
4. Elective Female Genital Cosmetic Surgery: ACOG Committee Opinion, Number 795. Obstet. Gynecol. 2020; 135(1): 36–42. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003616
5. Barbara G., Facchin F., Buggio L. et al. Vaginal rejuvenation: current perspectives. J. Womens Health. 2017; 9: 513–19. DOI: 10.2147/IJWH.S99700
6. Committee on Gynecologic Practice. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No 378: Vaginal “rejuvenation” and cosmetic vaginal procedures. Gynecol. 2007; 110(3): 737–8. DOI: 10.1097/01.AOG.0000263927.82639.9b
7. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. RANZCOG College Statement: C-Gyn 24. Vaginal “rejuvenation” and cosmetic vaginal procedures; 2008. URL: https://ranzcog.edu.au/RANZCOG_SITE/media/RANZCOG-MEDIA/Women%27s%20Health/Statement%20and%20guidelines/Clinical%20-%20Gynaecology/Vaginal-rejuvenation-and-cosmetic-vaginal-procedures-(C-Gyn-24)-Review-March-2019.pdf?ext=.pdf (дата обращения ⸻ 15.07.2021).
8. Shaw D., Lefebvre G., Bouchard C. et al. Female genital cosmetic surgery. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(12): 1108–12. DOI: 10.1016/S1701-2163(15)30762-3
9. Banaei M., Moridi A., Dashti S. Sexual dysfunction and its associated factors after delivery: longitudinal study in Iranian women. Mater Sociomed. 2018; 30(3): 198–203. DOI: 10.5455/msm.2018.30.198-203
10. Hersant B., SidAhmed-Mezi M., Belkacemi Y. et al. Efficacy of injecting platelet concentrate combined with hyaluronic acid for the treatment of vulvovaginal atrophy in postmenopausal women with history of breast cancer: a phase 2 pilot study. Menopause. 2018; 25(10): 1124–30. DOI: 10.1097/GME.0000000000001122
11. Biguria R., Ziegler O.R., Farias D.A. Combining hyaluronic acid with autologous platelet rich plasma (APRP) for the treatment of female sexual dysfunction and desire. Adv. Plast. Reconstr. Surg. 2017; 1(6): 136–41.
12. Furnas H.J., Canales F.L. Vaginoplasty and perineoplasty. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2017; 5(11): 1558. DOI: 10.1097/GOX.0000000000001558
13. Rogers R.G., Sung V.W., Iglesia C.B. et al. Female pelvic medicine and reconstructive surgery: clinical practice and surgical atlas. McGraw-Hill Professional Publishing; 2013.
14. Baggish M.K.M. Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. 3^rd St. Louis, MO: Elsevier/Saunders; 2010.
15. Nichols D.H. Posterior colporrhaphy and perineorrhaphy: separate and distinct operations. Am. J. Obstet. Gynecol. 1991; 164(3): 714–21. DOI: 10.1016/0002-9378(91)90503-j
16. Güneş A., Alinsod R.M. A mini-review of aesthetic gynecology and leading gynecology associations' approaches to this issue. Turk J. Obstet. Gynecol. 2018; 15(2): 105–11. DOI: 10.4274/tjod.33407
17. Hodgkinson D.J., Hait G. Aesthetic vaginal labioplasty. Plast. Reconstr. Surg. 1984; 74(3): 414–16. DOI: 10.1097/00006534-198409000-00015
18. Miklos J.R., Moore R.D. Labiaplasty of the labia minora: patients' indications for pursuing surgery. J. Sex. Med. 2008; 5(6): 1492–5. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2008.00813
19. Filho O.P., Ely J.B., Lee K.H. et al. Labiaplasty with stable labia minora retraction-butterfly-like approach. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2020; 8(4): 2664. DOI: 10.1097/GOX.0000000000002664
20. Triana L., Robledo A.M. Aesthetic surgery of female external genitalia. Aesthet. Surg. J. 2015; 35(2): 165–77. DOI: 10.1093/asj/sju020
21. Hersant B., Jabbour S., Noel W. et al. Labia majora augmentation combined with minimal labia minora resection. Ann. Plast. Surg. 2018; 80(4): 323–7. DOI: 10.1097/SAP.0000000000001435
22. Willis R.N., Wong C.S., Pai A. et al. Labiaplasty minora reduction. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.
23. Goodman M.P. Female cosmetic genital surgery. Obstet. Gynecol. 2009; 113(1): 154–9. DOI: 10.1097/AOG.0b013e318190c0ea
24. Royal College of Obstetricians and Gynaecologist. Hymenoplasty and labial surgery. RCOG Statement No. 6. July 2009. London: RCOG; 2009.
25. Juhász M.L.W., Korta D.Z., Mesinkovska N.A. Vaginal rejuvenation: a retrospective review of lasers and radiofrequency devices. Dermatol. Surg. 2021; 47(4): 489–94. DOI: 10.1097/DSS.0000000000002845
26. Радзинский В.Е., Оразов М.Р., Климова О.И. Нехирургический дизайн промежности. : ГЭОТАР-Медиа; 2020. 256 с.
27. Karcher C., Sadick N. Vaginal rejuvenation using energy-based devices. J. Womens Dermatol. 2016; 2(3): 85–8. DOI: 10.1016/j.ijwd.2016.05.003
28. Salvatore S., Nappi R.E., Parma M. Sexual function after fractional microablative CO₂ laser in women with vulvovaginal atrophy. 2014; 18(2): 1–21. DOI: 10.3109/13697137.2014.975197
29. Filippini M., Del Duca E., Negosanti F. et al. Fractional CO₂ laser: from skin rejuvenation to vulvo-vaginal reshaping. Photomed. Laser Surg. 2017; 35(3): 171–5. DOI: 10.1089/pho.2016.4173
30. Ostrzenski A. Vaginal rugation rejuvenation (restoration): a new surgical technique for an acquired sensation of wide/smooth vagina. Gynecol. Obstet. Invest. 2012; 73(1): 48–52. DOI: 10.1159/000329338
31. Vizintin Z., Lukac M., Kazic M. et al. Erbium laser in gynecology. Climacteric. 2015; 18(1): 4–8. DOI: 10.3109/13697137.2015.1078668
32. Singh A., Swift S., Khullar V. et al. Laser vaginal rejuvenation: not ready for prime time. Urogynecol. J. 2015; 26(2): 163–4.
33. Alinsod R.M. Transcutaneous temperature controlled radiofrequency for orgasmic dysfunction.Lasers Surg. Med.2016; 48(7): 641–5.DOI: 10.1002/lsm.22537
34. Magon N., Alinsod R. ThermiVa: the revolutionary technology for vulvovaginal rejuvenation and noninvasive management of female SUI. Obstet. Gynecol. India.2016; 66(4): 300–2. DOI: 10.1007/s13224-016-0868-0
35. Millheiser L.S., Pauls R.N., Herbst S.J. et al. Radiofrequency treatment of vaginal laxity after vaginal delivery: nonsurgical vaginal tightening. J. Sex. Med. 2010; 7(9): 3088–95. DOI: 10.1111/j.1743-6109.2010.01910
36. Sekiguchi Y., Utsugisawa Y., Azekosi Y. et al. Laxity of the vaginal introitus after childbirth: nonsurgical outpatient procedure for vaginal tissue restoration and improved sexual satisfaction using low-energy radiofrequency thermal therapy. Womens Health. 2013; 22(9): 775–81. DOI: 10.1089/jwh.2012.4123
37. Karina K., Ekaputri K., Biben J.A. et al. Evaluating the safety of intravenous delivery of autologous activated platelet-rich plasma. Health Sci. 2021; 11(2): 61–5. DOI:10.17532/jhsci.2021.1276
38. Neto J.B. O-shot: platelet rich plasma in intimate female treatment. J. Women’s Health Care. 2017; 6(5): 395. DOI: 10.4172/2167-0420.1000395
39. Goldstein A.T., King M., Runels C. et al. Intradermal injection of autologous platelet-rich plasma for the treatment of vulvar lichen sclerosus. J. Am. Acad. Dermatol. 2017; 76(1): 158–60. DOI: 10.1016/j.jaad.2016.07.037
40. Behnia-Willison F., Pour N.R., Mohamadi B. et al. Use of platelet-rich plasma for vulvovaginal autoimmune conditions like lichen sclerosus. Plast. Reconstr. Surg. Glob. Open. 2016; 4(11): e1124. DOI: 10.1097/GOX.0000000000001124
41. Aguilar P., Hersant B., SidAhmed-Mezi M. et al. Novel technique of vulvo-vaginal rejuvenation by lipofilling and injection of combined platelet-rich-plasma and hyaluronic acid: a case-report. Springerplus. 2016; 5(1): 1184. DOI: 10.1186/s40064-016-2840-y
42. Fasola E., Gazzola R. Labia majora augmentation with hyaluronic acid filler: technique and results. Surg. J. 2016; 36(10): 1155–63. DOI: 10.1093/asj/sjw083
43. Zerbinati , Haddad R.G., Bader A. et al. A new hyaluronic acid polymer in the augmentation and restoration of labia majora. J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 2017; 31(2 suppl.2): S153–61.
44. Gräfenberg E. The role of the urethra in female orgasm. Int. J. Sexology. 1950; 3: 145.
45. Ellibeş Kaya A., Çalışkan E. Women self-reported G-spot existence and relation with sexual function and genital perception. Turk J. Obstet. Gynecol. 2018; 15(3): 182–7. DOI: 10.4274/tjod.55531
46. Vieira-Baptista P., Lima-Silva J., Preti M. et al. G-spot: fact or fiction? A systematic review. Sex. Med. 2021; 9(5): 100435. DOI: 10.1016/j.esxm.2021.100435
47. Puppo V., Gruenwald I. Does the G-spot exist? A review of the current literature. Int. Urogynecol. J. 2012; 23(12): 1665–9. DOI: 10.1007/s00192-012-1831-y
48. Triana L. G spot enhancement. In: Aesthetic vaginal plastic surgery. Springer, Cham; 2020: 209–15. DOI: 10.1007/978-3-030-24819-2_18
49. Малевич Ю.К., Мороз Н.В. Малоинвазивная перинеопластика и перинеолифтинг — недостающие звенья в хирургии тазового дна. Репродуктивное здоровье. Восточная Европа. 2017; 7(2): 290–
50. Park T.H., Whang K.W. Vaginal rejuvenation with gore-mycromesh. Aesthet. Plast. Surg. 2015; 39(4): 491–4. DOI: 10.1007/s00266-015-0502-z
51. Park T.H., Park H.J., Whang K.W. Functional vaginal rejuvenation with elastic silicone threads: a 4-year experience with 180 patients. Plast. Surg. Hand Surg. 2015; 49(1): 36–9. DOI: 10.3109/2000656X.2014.944187
52. Barbara G., Facchin F., Meschia M. et al. Reply “Vaginal rejuvenation”: comparative effectiveness studies are needed. Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2015; 94(12): 1396–7. DOI: 10.1111/aogs.12724
53. Kelly B., Foster C. Should female genital cosmetic surgery and genital piercing be regarded ethically and legally as female genital mutilation? 2012; 119(4): 389–92. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2011.03260.x
54. Moore R., Miklos J. Vaginal rejuvenation and cosmetic vaginal surgery. Libr. Women's Med. 2014; 55(1): 170. DOI: 10.3843/GLOWM.10483
55. Glavind K., Larsen T., Lindquist A.S. Sexual function in women before and after surgery for pelvic organ prolapse.Acta Obstet. Gynecol. Scand.2015; 94(1): 80–5. DOI: 10.1111/aogs.12524
56. Jomah J., Bahi A.W., Mousa K.P. et al. Treatment of vaginal relaxation syndrome with an Erbium: YAG laser 360° scanning scope via automatic dual mode technique. J. Plast. Surg. 2019; 42: 169–76. DOI: 10.1007/s00238-018-1472-6