Трофобластическая болезнь: диагностика и ведение

Гестационная трофобластная болезнь (ГТБ) является редким, но излечимым заболеванием. Улучшение диагностики и развитие молекулярной биологии привели к изменениям в методах постановки диагноза и в назначении лечения. В представленных материалах содержатся основанные на фактических данных рекомендации по ведению пациенток с ГТБ.

Ключевые слова: гестационная трофобластная болезнь, маточная беременность, плацентарная трофобластическая ткань, трофобластная болезнь

Новикова О.Н., Фетисова Т.И., Артымук Н.В.Трофобластическая болезнь: диагностика и ведение // Женское здоровье. 2018. № 2 (21).

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) включает группу расстройств, которые возникают в плацентарной трофобластической ткани после аномального оплодотворения и могут проявляться в виде пузырного заноса и хориокарциномы. Эти расстройства включают доброкачественные и злокачественные состояния. Полный и частичный пузырные заносы представляют собой доброкачественные состояния. Злокачественная форма заболевания известна как гестационная трофобластическая неоплазия, которая состоит из четырех гистологических подтипов: инвазивного пузырного заноса, хориокарциномы, эпителиоидной трофобластической опухоли и трофобластической опухоли плацентарного ложа [1].

Уровень заболеваемости установить трудно в связи с отсутствием данных о частоте беременностей, перерождающихся в ГТБ. Опухоли трофобласта всегда ассоциированы с беременностью и могут манифестировать как во время беременности, так и после ее завершения (от нескольких дней до нескольких лет). Они также могут иметь место при эктопической беременности. Большинство ГТБ представляют собой простой пузырный занос (до 80%),  инвазивный пузырный занос (15%), хориокарциному (5%) [2].

Примерно 50% случаев ГТБ являются результатом неразвивающейся маточной беременности, 25% – спонтанных абортов и еще 25% – жизнеспособных беременностей. ГТБ развивается примерно у 15–20% пациенток после полного пузырного заноса и у 5% после частичного пузырного заноса. Заболеваемость хориокарциномой колеблется от 2 до 7 на 100 000 беременностей [3].

Злокачественные трофобластические опухоли отличает высокая злокачественность, быстрое метастазирование, при этом велика частота излечения только при помощи химиотерапии даже при отдаленных метастазах. После излечения у абсолютного большинства молодых женщин сохраняется репродуктивная функция.

Одним из наиболее важных установленных факторов риска развития ГТБ является возраст матери старше 40 лет. Второй установленный фактор риска развития пузырного заноса или хориокарциномы – предыдущая неразвивающаяся беременность. Наличие спонтанных или искусственных абортов, а также А(II) или AB(IV) группы крови у матери имеют более слабую связь с ГТБ.

Руководящие принципы Spanish Society of Clinical Oncology (SEOM) были разработаны консенсусом десяти медицинских онкологических центров Spanish Group for Investigation on Ovarian Cancer и SEOM.

В соответствии с гистологической классификацией выделены следующие формы трофобластических неоплазий:

1. пузырный занос:

А)
• полный;
• частичный

Б)
• простой;
• инвазивный

2. гестационная трофобластическая неоплазия:

• хориокарцинома;
• трофобластическая опухоль плацентарного ложа;
• эпителиоидная трофобластическая опухоль.

Гистологическая форма трофобластической опухоли имеет важное прогностическое значение.

Пузырный занос – это продукт зачатия, при котором не происходит нормальное развитие эмбриона, а ворсины плаценты разрастаются в виде пузырей, наполненных жидкостью. Пузырный занос бывает полным, при котором отсутствуют ткани эмбриона, и частичным, при котором эмбрион или его отдельные элементы присутствуют. Пузырный занос развивается из ворсинчатого трофобласта. Характерно, что в первом триместре при полном пузырном заносе визуализируются аномальные ворсинчатые, похожие на виноград структуры с диффузной гиперплазией трофобласта, гипертрофией стромы и разрушенными разветвленными кровеносными сосудами. Напротив, ранними признаками при частичном пузырном заносе является неоднородная гиперплазия ворсинчатых структур с рассеянными ненормальными нерегулярными ворсинами и псевдовключениями трофобласта [4]. Диагностические методы включают ядерное иммуноокрашивание p57KIP2 цитотрофобласта и ворсистой мезенхимы в плаценте, которая выражается только геномом матери и, следовательно, является положительной при частичном пузырном заносе и хориокарциноме. Кроме того, анализ плоидности с помощью гибридизации in situ и/или проточной цитометрии может отличить частичный пузырный занос (триплоидные концепции) от полного пузырного заноса и немолекулярных атрофий.

Инвазивный пузырный занос определяется как злокачественная форма ГТБ, при которой полный или, реже, частичный пузырный занос вторгается в миометрий и ассоциируется с повышением уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) после эвакуации беременности. Морфологическое подтверждение инвазивного пузырного заноса возможно лишь в удаленной матке или метастатическом очаге (признаки инвазии ворсинок в миометрий и другие ткани). Инвазивный пузырный занос характеризуется наличием отечных ворсинок хориона, отсутствием эмбриональных сосудов и вторжением пролиферирующих элементов цито- и синцитиотрофобласта в миометрий. Опухоль обладает способностью к быстрой и глубокой инвазии в миометрий и может вызывать тяжелое интраперитонеальное кровотечение.

К сожалению, нет гистопатологических признаков, которые могут надежно предсказать, у кого из женщин будет ГТБ, и, следовательно, для всех случаев требуется определение уровня ХГЧ. Следует отметить, что инвазивный пузырный занос отличается от гестационной хориокарциномы наличием хорионических ворсинок.

Злокачественные трофобластические неоплазии

Хориокарцинома является злокачественной ХГЧ-продуцирующей опухолью, представленной смешанной структурой из эпителия трофобласта с элементами цито-, синцитиотрофобласта и клеток промежуточного звена. Ворсинчатый трофобласт экспрессирует плацентарный лактоген (ПЛ) человека. Хориокарцинома характеризуются инвазией миометрия, специфической трофобластической гиперплазией и анаплазией, отсутствием сформированных хорионических ворсинок и кровоизлиянием с центральным некрозом. Опухоль способна к быстрой и глубокой инвазии в окружающие ткани и стенки сосудов. Быстрый рост опухоли сопровождается обширными центральными некрозами с сохранением по периферии жизнеспособных клеток.

Примерно 25% случаев хориокарциномы связаны с абортами или трубной беременностью, 25% – с преждевременными родами, 50% возникают из пузырного заноса. По оценкам, только 2–3% пузырных заносов развиваются в хориокарциному. Внутриплацентарную хориокарциному редко диагностируют, вероятно, потому что плаценты обычно не отправляются для полного исследования патологии, поэтому истинная заболеваемость неизвестна. Она обнаруживается тогда, когда является источником метастатического заболевания после срочных родов.

Трофобластическая опухоль плацентарного ложа – редкая неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта, преимущественно из клеток синцитиотрофобласта. В литературе описаны единичные случаи этого заболевания [5]. Оно характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом. Часто протекает с разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. Для трофобластической опухоли плацентарного ложа характерно незначительное повышение уровня ХГЧ, более информативны определение содержания ПЛ в сыворотке крови и иммуногистохимическое исследование удаленных тканей с ПЛ. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа обычно связана с лимфатическими узлами.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль – редкий вариант трофобластической опухоли плацентарного ложа, развивающийся из клеток промежуточного звена трофобласта, характеризующийся отсутствием ворсин, скоплением атипичных мононуклеарных трофобластических клеток и элементов синцитиотрофобласта, внешним видом схожих с эпителиальными клетками, но отличающихся наличием гиалиноподобной матрицы. При микроскопии визуализируются «острова» трофобластических клеток, которые окружены обширными некрозами и связаны между собой структурами, подобными гиалину, создавая рисунок «географической карты». При иммуногистохимическом исследовании эпителиоидная трофобластическая опухоль позитивна к альфа-ингибину,  цитокератину, эпидермальному фактору роста, и лишь центральная часть опухоли позитивна к ПЛ и ХГЧ. Опухоли свойственна узловая форма роста с инвазией в миометрий без фокусов некроза и кровоизлияний.

Молекулярная биология

Почти 80% случаев полного пузырного заноса являются диплоидами (46, XX) в результате дублирования гаплоидного генома одной спермы после оплодотворения яйцеклетки, в которой материнские хромосомы теряются во время мейоза или вследствие постзиготной диплоидизации триплоидной концепции. Приблизительно 20% случаев полного пузырного заноса возникают из-за диспермического оплодотворения яйцеклетки и могут составлять 46, XX или 46, XY [6].Следует отметить, что, хотя при полном пузырном заносе все хромосомы производятся отцом, митохондриальная ДНК остается материнской по происхождению [6]. Частичный пузырный занос обычно триплоидный (69, XXX; 69, XXY или 69, XYY)  в результате оплодотворения, по-видимому, нормальной яйцеклетки двумя спермами, иногда диплоидной спермой [6], и большинство зарегистрированных диплоидных частичных пузырных заносов представляют собой неправильно диагностированные случаи полного пузырного заноса, атрофии или двух беременностей.Цитогенетические исследования показали, что при трофобластической болезни плацентарного ложа более часто наблюдается диплоидный набор, чем анеуплоидия [7]. Генотип ГТБ особенно важно знать у пациенток с множественными беременностями, поскольку интервал от беременности до времени диагностики ГТБ несет прогностическую информацию.

Диагностика

Такие симптомы и признаки, которые ассоциируются с патологической беременностью (чрезмерная рвота беременных, анемия, преэклампсия, чрезмерный размер матки, гипертиреоз и респираторный дистресс плода), теперь встречаются реже благодаря рутинной ультрасонографии на ранних сроках беременности. Полный или частичный пузырный занос чаще всего ассоциируются с вагинальным кровотечением в первом триместре и последующими нарушениями течения беременности. ГТБ имеет разнообразное клиническое течение в зависимости от исхода предшествующей беременности, степени заболевания и гистологического типа.

Повышенный уровень ХГЧ часто является первым свидетельством возможного развития ГТБ. ХГЧ представляет собой гетерогенную молекулу, продуцируемую трофобластической тканью. Он содержит альфа-субъединицу, общую для всех гликопротеиновых гормонов, включая лютеинизирующий и тиреотропный гормоны, и специфическую бета-субъединицу. Анализы на антитела к ХГЧ направлены на выявление бета-субъединицы. Во время беременности эта субъединица обычно остается нетронутой и становится гипергликозилированной, особенно в течение первого триместра.

В последние годы чувствительность лабораторных тестов увеличилась. Однако при ГТБ ХГЧ может существовать как свободная бета-субъединица, С-концевой пептид, бета-ядро или гипергликозилированная форма. Для мониторинга ГТБ должны использоваться анализы, которые обнаруживают все эти формы; в противном случае можно получить ложноотрицательные или ложноположительные результаты из-за перекрестной реакции с гетерофильными антителами.

«Фантомный» (следовой) синдром ХГЧ относится к стойкому или мягкому повышению уровня ХГЧ (когда нет истинного ХГЧ или трофобластической ткани), к ложноположительным результатам вследствие перекрестной реакции с гетерофильными антителами. Этот синдром необходимо распознать, чтобы избежать ненужного лечения после первичной эвакуации неразвивающейся беременности или после успешной химиотерапии ГТБ. Так как крупные гетерофильные антитела отфильтровываются на уровне клубочков, при установке гетерофильных антител анализ на ХГЧ в моче отрицателен [2]. Таким образом, анализ мочи может быть использован для исключения ложноположительного результата.

Инвазивный пузырный занос и хориокарцинома характеризуются высокими уровнями ХГЧ, тогда как при трофобластической болезни плацентарного ложа и эпителиоидной трофобластической опухоли содержание ХГЧ низкое.

Доплеровское УЗИ таза должно проводиться у всех женщин с подозрением на ГТБ, чтобы подтвердить отсутствие беременности, измерить размер/объем матки, распространение заболевания в области таза и его сосудистой системы. Для правильной постановки диагноза необходимо определение корреляции клинической картины с уровнем бета-ХГЧ и результатами доплеровского исследования [8]. Действительно, УЗИ дает много ложноположительных и ложноотрицательных результатов, поэтому для постановки правильного диагноза очень важно гистологическое исследование. Все продукты зачатия от нежизнеспособных беременностей должны подвергаться гистологическому исследованию независимо от результатов УЗИ.

Когда поставлен диагноз ГТБ, следует определить степень заболевания. Для оценки функции почек и печени, показателей периферической крови и уровня ХГЧ сыворотки проводится анализ крови. Для обнаружения вагинальных метастазов необходимо провести осмотр в зеркалах. Все пациентки с ГТБ должны иметь базовую рентгенограмму грудной клетки. Снимок грудной клетки необходимо сделать, если предполагаются метастазы в легкие. МРТ головного мозга следует провести, если у пациентки обнаружено метастатическое заболевание в легких [9]. Если у больной имеется хориокарцинома или подозрение на ГТБ после замершей беременности, то для визуализации следует произвести КТ грудной клетки и брюшной полости [10], МРТ головного мозга, таза и тазовой клетчатки. ПЭТ/КТ может быть полезна у пациенток с рецидивирующим заболеванием, при котором рассматривается возможность хирургической резекции [11].

Классификации прогноза результатов лечения и рисков

Определение прогностической группы при ГТБ позволяет идентифицировать пациенток, которые, вероятно, будут излечены однократной химиотерапией или которым в качестве первоначального выбора должно быть назначено более агрессивное лечение. Пациентка со счетом 0–6скорее всего ответит на однокомпонентную химиотерапию, оценка > 6 указывает на необходимость комбинированной химиотерапии. Особое внимание следует уделить пациенткам с оценкой 4–6, поскольку определение других возможных дополнительных факторов риска может привести к изменению первоначального лечения.Пульсационный индекс, оцененный с помощью допплеровского УЗИ, характеризует васкуляризацию матки и может прогнозировать метотрексат-резистентное заболевание [12].Для оценки снижения уровня ХГЧ и связанной с ним химиотерапии можно применять номограммы, хотя они не получили широкого распространения [13]. Наиболее широко используемая прогностическая система (Таблица 1) [14] представляет собой промежуточную систему Международной федерации гинекологии и акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), разработанную на основе системы скрининга ВОЗ.

Таблица 1. Классификация трофобластических новообразований International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2000 г. и прогностическая система Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), адаптированная FIGO

 * Интервал между окончанием предыдущей беременности и началом химиотерапии.
         ** Низкий уровень ХГЧ может быть при трофобластической опухоли на месте плаценты.

При сумме баллов 6 и менее риск развития резистентности опухоли низкий, 7 баллов и более – высокий. Каждый этап лечения должен сопровождаться подсчетом суммы факторов риска, например III:5. Для пациенток с диагнозом трофобластической болезни плацентарного ложа или эпителиоидной трофобластической болезни система скрининга ВОЗ имеет малую прогностическую ценность из-за низкого уровня ХГЧ и различной клинической картины и ответа на химиотерапию, поэтому их нужно тестировать по системе FIGO.

Лечение

Тактика при пузырном заносе включает вакуум-эвакуацию пузырного заноса с контрольным острым кюретажем, гистологическим исследованием материала. Гистерэктомия не рекомендуется из-за повышенного риска развития ГТБ в постабортном периоде, требующей назначения химиотерапии [15].

Лечение инвазивного пузырного заноса и злокачественных трофобластических опухолей находится в компетенции онкологов и проводится согласно протоколам [2].

Для начала химиотерапии после диагностики ГТБ должен иметь место один из следующих критериев [9]:

• плато или повышение уровняХГЧ после эвакуации;
• гистологические данные о хориокарциноме;,
• метастазы в мозг, печень или ЖКТ;
• метастазы в легкие > 2 см;
• уровень ХГЧ сыворотки ≥ 20000 МЕ/л > через 4 недели после эвакуации (риск перфорации матки);
• тяжелое вагинальное кровотечение или любое внутрибрюшинное или желудочно-кишечное кровотечение.

У подавляющего большинства пациенток (около 95%) ГТБ представляет низкий риск злокачественности (этап FIGO или оценка 0–6).

На этапе I роль повторной вакуум-аспирации и кюретажа под контролем УЗИ для уменьшения потребности в химиотерапии является противоречивой [9]. Первичная гистерэктомия может быть рассмотрена для пациенток в перименопаузе без желания сохранить фертильность, она в идеале приводит к сокращению числа циклов химиотерапии и последующему снижению токсических эффектов [16, 17]. На стадии IV остаточные поражения после химиотерапии не прогнозируют повышенный риск рецидива, поэтому хирургическая резекция не показана [18].

До 20–25 % женщин с метастатической ГТБ с высоким риском имеют устойчивость, прогрессирование или рецидив после первичной химиотерапии. Тем не менее в настоящее время лечение возможно более чем в 75% случаев. Следует рассмотреть как хирургическую резекцию, так и альтернативные схемы на основе цисплатина [2]. Вторичная гистерэктомия и метастазэктомия, т. е. легочная резекция, краниотомия играют значительную роль в лечении химиорезистентной болезни [19].

Паллиативная хирургия необходима в случае опасного для жизни кровоизлияния, не реагирующего на селективную ангиографическую эмболизацию [20].

Первичная тактика у пациенток с трофобластической болезнью плацентарного ложа является хирургической. Гистерэктомия с удалением тазовых лимфатических узлов рекомендуется на I стадии заболевания в течение 4 лет после последней известной беременности. Остаточные массы также удаляются хирургическим путем.

Пациентки с метастатическим заболеванием нуждаются в комбинированной химиотерапии. EP/EMA рекомендуется продолжать в течение 8 недель при нормальном уровне ХГЧ.

Эпителиоидная трофобластическая опухоль более агрессивна, но лечение ее такое же, как трофобластической болезни плацентарного ложа.

После первичного хирургического вмешательства при пузырном заносе осуществляется еженедельный контроль уровня ХГЧ до получения 3 последовательных отрицательных результатов, затем ежемесячно в течение до 6 месяцев, далее – каждые 6 месяцев в течение 2 лет, ежегодно – до 5 лет.

В литературе по-прежнему отсутствует консенсус относительно наблюдения за пациентками с трофобластической болезнью плацентарного ложа и эпителиоидной трофобластической болезнью. При них имеют место меньшая продукция ХГЧ, более медленный рост и поздние метастазы, поэтому рекомендуется наблюдение минимум в течение 5 лет.

Контрацепция во время наблюдения связана с важностью контроля уровня ХГЧ, а не с риском рецидива. После удаления пузырного заноса следует рекомендовать контрацепцию, преимущественно оральными контрацептивами, в течение 6 месяцев. После ГТБ пациенткам с низким риском рекомендуется избегать беременности в течение 12 месяцев, пациенткам с высоким риском – в течение 18 месяцев. Внутриматочные устройства не рекомендуются из-за возможности перфорации матки [2].

Женщинам с низким риском следует получать химиотерапию по однокомпонентной схеме. Предпочтительный вариант – метотрексат в течение 6 недель после нормализации содержания ХГЧ. Первичная гистерэктомия может быть рассмотрена для пациенток в перименопаузе без желания сохранить фертильность.

Женщинам с высоким риском необходимо назначать многокомпонентные схемы химиотерапии. EMA-CO является предпочтительным вариантом. У пациенток с показателем по системе FIGO > 13 может быть использована малая схема локальной лучевой терапии для снижения ранней смертности.

В большинстве случаев терапия резистентной или рецидивирующей ГТБ эффективна. Хирургическая резекция может вылечить пациенток с изолированными очагами заболевания. При всех остальных вариантах следует назначать схемы химиотерапии на основе цисплатина в виде EMA/EP или TE/TP.

Алгоритм наблюдения за больными с ГТБ представлен на рисунке 1.

Рисунок 1. Алгоритм наблюдения при гестационной трофобластной болезни по J. Brown [2]

1. Santaballa A., García Y., Herrero A., Laínez N., Fuentes J., De Juan A. et al. SEOM clinical guidelines in gestational trophoblastic disease (2017). Transl. Oncol. 2018; 20(1): 38–46.
2. Brown J., Naumann R. W., Seckl M. J., Schink J. 15 years of progress in gestational trophoblastic disease: scoring, standardization, and salvage. Gynecol. Oncol. 2017; 144(1): 200–207.
3. Smith H. O. Gestational trophoblastic disease epidemiology and trends. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46(3): 541–56.
4. Sebire N. J., Seckl M. J. Immunohistochemical staining for diagnosis and prognostic assessment of hydatidiform moles: current evidence and future directions. J. Reprod Med. 2010; 55(5–6):236–46.
5. Сурина М. Н., Фетисова Т. И., Марочко Т. Ю., Марочко К. В., Кириченко А. Д., Новикова О. Н. и др. Клинический случай материнской смертности в результате трофобластической болезни плацентарной площадки. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016; 2: 88–96.
6. Hoffner L., Surti U. The genetics of gestational trophoblastic disease: a rare complication of pregnancy. Cancer Genet. 2012; 205(3): 63–77.
7. Schmid P., Nagai Y., Agarwal R., Hancock B., Savage P. M., Sebire N. J. et al. Prognostic markers and long-term outcome of placental-site trophoblastic tumours: a retrospective observational study. Lancet. 2009; 374(9683): 48–55.
8. Kani K. K., Lee J. H., Dighe M., Moshiri M., Kolokythas O., Dubinsky T. Gestatational trophoblastic disease: multimodality imaging assessment with special emphasis on spectrum of abnormalities and value of imaging in staging and management of disease. Curr. Probl. Diagn. Radiol. 2012; 41(1): 1–10.
9. Seckl M. J., Sebire N. J., Fisher R. A., Golfier F., Massuger L., Sessa C. Gestational trophoblastic disease: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann. Oncol. 2013; 24(suppl.6): vi39–50.
10. FIGO Oncology Committee. FIGO staging for gestational trophoblastic neoplasia 2000. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2002; 77(3): 285–7.
11. Mapelli P., Mangili G., Picchio M., Gentile C., Rabaiotti E., Giorgione V. et al. Role of 18-FDG-PET in the management of gestational trophoblastic neoplasia. Eur. J. Nucl. Med. Mol. Imaging. 2013; 40(4): 505–13.
12. Agarwal R., Harding Vl, Short Dl, Fisher R. A., Sebire N. J., Harvey R. et al. Uterine artery pulsatility index: a predictor of methotrexate resistance in gestational trophoblastic neoplasia. Br. J. Cancer. 2012; 106(6): 1089–94.
13. You B., Harvey R., Henin E., Mitchell H., Golfier F., Savage P. M. et al. Early prediction of treatment resistance in low-risk gestational trophoblastic neoplasia using population kinetic modelling of hCG measurements. Br. J. Cancer. 2013; 108(9): 1810–16.
14. Ngan H., Bender H., Benedet J. L., Jones H., Montruccoli G. C., Pecorelli S; FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Gestational trophoblastic neoplasia, FIGO 2000 staging and classification. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2003; 83(suppl.1): 175–7.
15. Berkowitz R. S., Goldstein D. P. Clinical practice. Molar pregnancy. N. Engl. J. Med. 2009; 360(16): 1639–45.
16. Hanna R. K., Soper J. T. The role of surgery and radiation therapy in the management of gestational trophoblastic disease. Oncologist. 2010; 15(6): 593–600.
17. Eysbouts Y. K., Massuger L. F. A. G., IntHout J., Lok C. A. R., Sweep F. C. G. J., Ottevanger P. B. The added value of hysterectomy in the management of gestational trophoblastic neoplasia. Gynecol. Oncol. 2017; 145(3): 536–42.
18. Yang J., Xiang Y., Wan X., Yang X. The prognosis of gestational trophoblastic neoplasia patient with residual lung tumor after completing treatment. Gynecol. Oncol. 2006; 103(2): 479–82.
19. Doll K. M., Soper J. T. The role of surgery in the management of gestational trophoblastic neoplasia. Obstet. Gynecol. Surv. 2013; 68(7): 533–42.
20. McNeish I. A., Strickland S., Holden L., Rustin G. J. S., Foskett M., Seckl M. J. et al. Low risk persistent gestational trophoblastic disease: outcome after initial treatment with low-dose methotrexate and folinic acid, 1992 to 2000. J. Clin. Oncol. 2002; 20: 1838–44.