Оптимизация оперативного лечения при доброкачественных заболеваниях матки у женщин в возрасте 40-65 лет

Цель исследования: изучение отношения пациенток к различным методам оперативного лечения доброкачественных заболеваний матки и его оптимизация.

Материалы и методы. Работа выполнена в гинекологическом отделении Курской городской клинической больницы № 6. Проведено анкетирование 250 пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, поступивших для обследования или планового оперативного лечения. Проанализированы 138 медицинских карт (форма № 603-У) за 2014-2017 гг. пациенток, которым была произведена классическая интрафасциальная надвлагалищная экстирпация матки (КИНЭ).

Результаты. Через 6 и 12 месяцев после операции все пациентки отметили улучшение качества жизни: отсутствие тазовых болей, дизурических расстройств, сохранение сексуальной функции.

Заключение.Проведенное исследование свидетельствует о необходимости более широкого внедрения менее радикальных, органосохраняющих операций при доброкачественных процессах матки, о возможности которых пациентки должны быть информированы на ранних стадиях заболевания.

Ключевые слова: внутренний эндометриоз, гистерэктомия, доброкачественные заболевания матки, методы оперативного лечения, миома матки, рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия

Хардиков А.В., Лунёва И.С., Петров С.В., Охотников А.И., Щекин В.А., Долженкова А.А. Оптимизация оперативного лечения при доброкачественных заболеваниях матки  у женщин в возрасте 40-65 лет // Женское здоровье. 2018. № 4 (23).

Основным методом лечения доброкачественных заболеваний матки остаются радикальные операции, но возможны более щадящие — органосохраняющие, о которых пациентки должны быть информированы на ранних стадиях заболевания. Одним из оптимальных методов оперативного лечения является классическая интрафасциальная надвлагалищная экстирпация матки.

В настоящее время частота доброкачественных заболеваний матки значительно возросла, и наиболее распространенным методом лечения больных с данной патологией остаются, к сожалению, радикальные операции. Ежегодно в мире выполняются более 600 000 гистерэктомий. Объем операции и хирургический доступ при доброкачественных заболеваниях эндометрия и миометрия являются дискутабельными: с одной стороны, профилактика злокачественных трансформаций в цервикальном канале диктует выполнение гистерэктомии, с другой — проведение органосохраняющих операций становится важной современной тенденцией.

Цель исследования: изучение отношения пациенток к различным методам оперативного лечения доброкачественных заболеваний матки и его оптимизация.

Материалы и методы

Работа выполнена в гинекологическом отделении Курской городской клинической больницы № 6. Проведено анкетирование 250 пациенток с доброкачественными заболеваниями матки, поступивших для обследования или планового оперативного лечения. Проанализированы 138 медицинских карт (форма № 603-У) за 2014-2017 гг. пациенток, которым была произведена классическая интрафасциальная надвлагалищная экстирпация матки (КИНЭ).

Результаты

При анкетировании установлено, что 90,4% пациенток с миомой матки относятся отрицательно к радикальным методам оперативного лечения. По этой причине 35,2% женщин длительно отказываются от оперативного вмешательства при наличии показаний, считая, что единственной операцией при миоме является удаление матки, а другие варианты либо неэффективны, либо невозможны. В то же время 78,8% женщин считают, что радикальная операция может оказать в последующие годы негативное влияние на соматическое здоровье и качество жизни.

Выявлена низкая информированность пациенток о методах оперативного лечения доброкачественных заболеваний матки: 64,4% знали только о радикальных методах оперативного вмешательства; 32,0% пациенток имели информацию о других методах, но у половины из них эта информация была неадекватной или неверной. Основными источниками информации о методах операции для пациенток с данной патологией являются родственники и знакомые (64,4%), медицинские работники (67,9%), Интернет (44,8%) и литературные источники (17,2%). Наименее исчерпывающей пациентки назвали информацию, получаемую в лечебных учреждениях, где они наблюдались с данным заболеванием, а наиболее информативным источником — Интернет.

93,2% опрошенных ответили, что если бы они своевременно были информированы о возможности органосохраняющей операции, то выбрали бы именно такой метод лечения ранее.

При выборе метода операции 191 пациентка (76,4%) отдала предпочтение лапароскопическому доступу, остальным 23,6% вариант оперативного доступа был безразличен. 129 женщин (51,6%) хотели бы выбрать минимальный возможный объем операции, из них 19,2% активно настаивали на минимизации объема, в том числе 9 пациенток старше 50 лет хотели бы при возможности выбрать органосохраняющую операцию (консервативную миомэктомию) и сохранить матку. 25,6% опрошенных предпочитали наиболее полный радикальный объем хирургического вмешательства, мотивируя свое решение боязнью злокачественных процессов в будущем и нежеланием повторных операций в перспективе. 22,8% пациенток полностью отдавали решение об объеме операции на усмотрение врача.

Некоторым участницам (35,2%) ранее предлагалось оперативное лечение, от которого они отказывались в течение нескольких лет, так как объем его заключался в удалении матки без детализации нюансов. Причинами отказа от хирургического вмешательства являлись боязнь операции (25,6%), боязнь анестезиологического пособия (14,8%), страх потери органа (48,8%), боязнь отрицательного влияния операции на сексуальную функцию (78,4%), потеря репродуктивной функции (12,8%), страх ускоренного старения после операции (76,4%), отрицательное влияние потери органа на здоровье в общем (63,6%). 90,8% пациенток относились отрицательно к потере матки, соглашаясь на данную операцию как на последний метод лечения заболевания. 78,4% женщин считали, что оперативное лечение может оказать негативное влияние на соматическое здоровье и качество жизни.

Полученные данные анкетирования свидетельствуют о необходимости  поиска и внедрения в практику новых методов оперативного лечения, которые были бы, с одной стороны, эффективными в лечении основного заболевания и в профилактике рецидива или злокачественной трансформации, а с другой — менее травматичными, с минимальным повреждением архитектоники тазового дна и минимальным отрицательным влиянием на сексуальную жизнь женщины.

В 1991 году К. Земмом (Semm, 1991) предложена КИНЭ, при которой выполняется морцелляция цервикального канала с формированием «футляра» шейки матки. Преимущества КИНЭ — ограниченная мобилизация мочевого пузыря, отсутствие травматизации параметриев. Наложение петель Рёдера над крестцово-маточными связками и защищенность мочеточников парацервикальной фасцией минимизируют риск их повреждения. Надвлагалищная ампутация и экстрафасциальная экстирпация матки (ЭЭМ) в репродуктивном периоде с функционирующими яичниками приводит к циклическим изменениям слизистой цервикального канала, что в будущем увеличивает риск заболеваний шейки матки и циклического болевого синдрома. КИНЭ исключает вышеуказанные осложнения, минимизирует травматизацию, топографические изменения, степень нарушения кровотока и иннервации в малом тазе.

К недостаткам КИНЭ можно отнести несколько бóльшую кровопотерю по сравнению с ЭЭМ, увеличение продолжительности операции при миомах с размерами более 9 недель беременности в связи с необходимостью морцелляции тела матки или удалением его через дополнительный кольпотомный разрез. К противопоказаниям для КИНЭ относятся злокачественная трансформация эпителия шейки матки или эндометрия; миомы размером более 16 недель; шеечное расположение узлов, спаечный процесс брюшной полости 3-4-й степени.

В 2014-2017 г. произведены 138 плановых операций КИНЭ по Земму эндоскопическим доступом по следующим показаниям: миома матки до 15 недель беременности — 94 случая (68,1%), рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия — 18 (13,1%), сочетанные показания — 14 (10,1%), внутренний эндометриоз — 12 (8,7%). Возраст пациенток варьировал от 40 до 65 лет (в среднем 52,2 ± 3,1 года). Средняя продолжительность операции составила 74,7  ± 6,2 мин., средний объем кровопотери — 186,7 ± 18,1 мл, средняя длительность стационарного лечения — 6,0 ± 0,4 койко-дня. Случаев злокачественной трансформации эндометрия, миометрия и шейки матки не было. В послеоперационном периоде не зарегистрированы инфекционные и тромботические осложнения.

В 12 случаях отмечена повышенная кровоточивость из «футляра» шейки матки в 1-е сутки после операции, что было в дальнейшем исключено введением гемостатического вагинального тампона на 24 часа. В процессе выполнения операции отмечено подтягивание «футляра» шейки матки при опущении матки и стенок влагалища 1-2-й степени за счет эффекта «скользящих» петель Рёдера в области крестцово-маточных связок.

Сформированный «футляр» шейки маки при КИНЭ сохраняет каркас тазового дна и  купола влагалища за счет интактных крестцово-маточных и кардинальных связок и практически не ухудшает кровоснабжение тазового дна. Все пациентки добровольно и осознанно предпочли данный метод оперативного лечения после адекватного предварительного информирования о возможных вариантах оперативного лечения.

Через 6 и 12 месяцев после операции все пациентки отметили улучшение качества жизни: отсутствие тазовых болей, дизурических расстройств, сохранение сексуальной функции. После классической гистерэктомии полостным доступом через 6 и 12 месяцев в 85,5% случаев присутствуют хронические тазовые боли, у 42,3% пациенток отмечаются дизурические явления различной степени выраженности, у 100% имеются нарушения сексуальной функции.

Заключение

Проведенное исследование свидетельствует о необходимости более широкого внедрения менее радикальных, органосохраняющих операций при доброкачественных процессах матки, о возможности которых пациентки должны быть информированы на ранних стадиях заболевания. Одним из оптимальных методов оперативного лечения является КИНЭ. Она сочетает в себе преимущества надвлагалищной ампутации и ЭЭМ, нивелируя их недостатки, обеспечивает дополнительный эффект при дислокации половых органов и более высокую степень сохранения половой функции, снижает степень риска послеоперационных осложнений, длительность пребывания в стационаре, улучшает качество жизни.