Варианты лечения генитоуринарного менопаузального синдрома

Частота генитоуринарного менопаузального синдрома (ГУМС) коррелирует с длительностью гипоэстрогении у женщин: от 3% в пременопаузальном периоде до 60% после 5 лет постменопаузы. Основной причиной развития ГУМС считается нарушение трофики тканей на фоне эстрогенного дефицита [1]. Немаловажную роль играют наличие экстрагенитальных заболеваний, хронических инфекций, стрессовых ситуаций, алиментарный фактор.

Ключевые слова: генитоуринарный менопаузальный синдром, менопаузальная гипоэстрогения, эстрогенный дефицит, эстрогены

С точки зрения морфологии органы урогенитального тракта имеют общее происхождение и рецепторы к стероидным гормонам (эстрогенам, прогестерону, андрогенам). Рецепторы к эстрогенам расположены в нижней трети мочеточников, детрузоре мочевого пузыря, сосудистых сплетениях уретры, матке, мышцах тазового дна, связочном аппарате малого таза и эпителии влагалища[2].

Возрастные изменения женских половых органах в пре- и постменопаузальном периоде обусловлены эстрогенодефицитным состоянием, которое в большей мере затрагивает наружные половые органы, влагалище, уретру и мочевой пузырь, мышцы тазового дна и обозначается как ГУМС. Начальным проявлением ГУМС является чувство сухости во влагалище, затем присоединяются зуд, жжение, жгучая боль, болезненный половой акт (диспареуния), снижение либидо, частые позывы к мочеиспусканию, ночное мочеиспускание, неудержание и недержание мочи, что значительно ухудшает качество жизни женщин в постменопаузе.

Менопаузальная гипоэстрогения приводит к ухудшению кровообращения органов малого таза и развитию ишемии тканей мочевой системы. При дефиците эстрогенов уменьшается интенсивность пролиферации эпителия влагалища и уротелия, а также количество слоев многослойного плоского эпителия вплоть до базального и парабазального [1]. Вслед за этим изменяется вагинальная флора, исчезают лактобактерии, производящие молочную кислоту и перекись водорода. Снижение выработки молочной кислоты ведет к изменению кислой среды влагалища, что стимулирует рост условно-патогенной флоры и увеличивает риск развития восходящих инфекций мочеполовых путей, расстройств мочеиспускания, пролапса органов малого таза и атрофического кольпита [3].

Эстрогенный дефицит может служить причиной атрофии влагалищных стенок и их опущения, что приводит к различным вариантах расстройства мочеиспускания (недержанию мочи, поллакиурии, никтурии, цисталгии, гиперреактивности мочевого пузыря).

С учетом того, что ГУМС возникает при дефиците эстрогенов, в качестве патогенетической целесообразно использование менопаузальной гормональной терапии. Известно, что эстрогены представлены тремя фракциями: эстрадиолом, эстроном и эстриолом. Эстрадиол — наиболее функционально активная фракция, которая синтезируется из тестостерона. Эстрон является метаболитом и предшественником эстрадиола. Эти две фракции могут превращаться друг в друга.

Помимо положительного эффекта от действия эстрадиола и эстрона в менопаузе (воздействия на эстрогенные рецепторы клеточных мембранах, расположенных в ЦНС, кардиоваскулярной системе, печени, ткани молочных желез, матке, костях, урогенитальном тракте) известны и отрицательные эффекты. Данные фракции эстрогенов быстро всасываются в слизистой кишечника с участием печеночных факторов, длительно (более 6–20 часов) взаимодействуют с эстроген-зависимыми рецепторами, что ограничивает прием эстроген содержащих препаратов у женщин с онкологической патологией, метаболическим синдромом, заболеваниями печени, у пациенток, имеющих риск тромбофилических осложнений.

Третья, менее активная фракция — эстриол — отличается тем, что не может превращаться в эстрадиол или эстрон и соответственно не имеет побочных эффектов, характерных для двух активных фракций эстрогенов. Помимо этого, отличительной особенностью эстриола является его кратковременное воздействие на клетку (1-4 часа). Локальная терапия эстриолом способствует уменьшению симптомов ГУМС, при этом доставка лекарственных веществ к очагу поражения осуществляется быстрее и без «потерь», так как позволяет избежать его прохождения через печень и кишечник.

При интравагинальном применении эстриол в меньшей мере подвергается метаболизму, меньше воздействует на сердечно-сосудистую систему, не повышает артериальное давление, не вызывает пролиферацию эндометрия. Вместе с тем он в полной мере улучшает пролиферацию слизистых оболочек влагалища, уретры и шейки мочевого пузыря, стимулирует размножение лактобактерий, определяет кислую среду влагалища.

При этом следует учитывать, что ГУМС имеет разнообразные клинические проявления и диагностируется у пациенток с различной степенью эстрогенодефицита. Соответственно, лечение ГУМС требует дифференцированного подхода к назначению лекарственных средств и продолжительности их использования.

Целью исследования стала оценка эффективности лечения малых и выраженных форм ГУМС при использовании различных концентраций эстриола в лекарственных формах для влагалищного применения.

Материалы и методы

Проведено комплексное обследование и лечение 62 пациенток с клиническими проявлениями ГУМС. В зависимости от выраженности клинических проявлений ГУМС и длительности менопаузы выделены две группы. В 1-ю были включены 35 женщин с наличием одного или нескольких симптомов атрофического кольпита. Длительность менопаузы у них не превышала 5-10 лет. Во 2-ю группу объединили 27 пациенток с выраженными проявлениями ГУМС, имевших сочетание симптомов атрофического кольпита, атрофического цистоуретрита и недержание мочи. В этой группе длительность менопаузы составила 11-18 лет.

Критериями исключения служили необходимость проведения менопаузальной заместительной гормональной терапии, наличие противопоказаний к местному применению эстриол-содержащих лекарственных средств, онкологическая патология, выраженный пролапс гениталий.

Основные жалобы, которые предъявляли пациентки 1-й группы, включали появление патологических белей (53,3%), сухость и зуд во влагалище (100%), диспареунию (66,7%), снижение либидо (46,7%), наличие психосексуального дискомфорта (26,7%).

При осмотре наружных половых органов отмечены гиперемия и болезненность вульвы, петехии, отек вульвы. Слизистая влагалища была бледной и атрофичной, бели — серозными или гноевидными.

У пациенток 2-й группы, помимо проявлений атрофического кольпита, имелись симптомы атрофического цистоуретрита (48,1%), недержание мочи с наличием положительной кашлевой пробы (100%), сочетание недержания мочи поллакиурией (39,9%), с никтурией (55,6%). Цисталгию при мочеиспускании отмечали 27,7% пациенток, пролапс гениталий 1-й или 2-й степени тяжести — 61,1%.

Результаты клинического обследования пациенток сопоставляли с результатами общепринятого гинекологического исследования, УЗИ органов малого таза, бактериоскопией вагинального мазка, рH-метрией, заключениями бактериологического и ПЦР-исследования флоры влагалища и цервикального канала, кольпоскопией, а также с результатами комплексного уродинамического обследования.

Результаты

Проведенное исследование подтвердило наличие у всех 62 пациенток вагинальной атрофии в 92,6% наблюдений, нормоценоз диагностирован у 7,4%, бактериальный вагиноз — у 44,4%, неспецифический вагинит — у 29,6%, кандидозный вагинит — у 18,6%. Во всех случаях отмечалось снижение количества или отсутствие лакто- и бифидофлоры.

У пациенток с расстройствами мочеиспускания при УЗИ зафиксированы опущение мочевого пузыря (61,1%), загиб матки или патологическая подвижность (33,3%), снижение емкости мочевого пузыря (72,2%), наличие остаточной мочи после акта мочеиспускания (44,4%).

Лечение пациенток с ГУМС проводилась в два этапа в течение 3 месяцев. На первом этапе осуществлялось лечение вагинита и бактериального вагиноза в соответствии с выявленными возбудителями воспалительного процесса с обязательным назначением пробиотиков для перорального и интравагинального использования.

На втором этапе пациенткам 1-й группы назначали вагинальные капсулы, содержащие 0,2 мг эстриола, 2 мг прогестерона и живые лактобактерии, отличающиеся способностью продуцировать молочную кислоту и ингибировать рост Candida albicans. Согласно инструкции к препарату, наличие эстриола и прогестерона в его составе обеспечивало формирование поверхностных слоев эпителия, синтез гликогена, который необходим для нормализации биоценоза влагалища. Курс лечения длился 2 месяца: 1-й месяц — по 1 капсуле в сутки, 2-й месяц — по 1 капсуле через 3 дня.

Пациенткам 2-й группы на втором этапе лечения назначали интравагинально свечи (0,5 мг эстриола): 1-й месяц — по одной свече ежедневно, 2-й месяц — по одной свече через 3 дня (2 свечи в неделю).

Эффективность проведенного лечения оценивали в конце 3-го месяца от начала терапии. Клинические симптомы атрофического кольпита полностью купировались у 100% участниц 1-й группы. Во 2-й группе нормоценоз восстановлен у 51,8% пациенток, патологические выделения из половых путей прекратились у 85,2%, количество белей нормализовалось у 70,4%; исчезли зуд (85,2%), сухость (33,3%), и неприятный запах (77,8%), симптомы диспареунии и вульводинии (82,5%). У 29,6% женщин отмечена нормализация сексуальной активности.

В результате терапии свечами удалось значительно улучшить состояние большинства пациенток со смешанными формами недержания мочи. Эпизодически недержание мочи возникало только при сильной физической нагрузке (7,4%), но жизненная активность и работоспособность женщин значительно повысились. У 22,2% участниц отмечены благоприятные изменения, но не было стойкого эффекта. Этим пациенткам терапия была продолжена до 6 месяцев, также с хорошим терапевтическим эффектом. Только у 4 женщин из 2-й группы после 3 месяцев лечения не было положительного эффекта со стороны функций мочевого пузыря. У них сохранились никтурия, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря, прерывистое мочеиспускание и колебания струи мочи. Этим пациенткам в дальнейшем была проведена реконструктивно-пластическая операция по поводу пролапса гениталий, а лечение свечами в данном случае рассматривалось как предоперационная подготовка с целью профилактики послеоперационных осложнений.

Заключение

Терапия ГУМС лекарственными препаратами, содержащими эстриол, является патогенетически обоснованной и высокоэффективной. Для получения полноценного эффекта от проводимого лечения необходимо учитывать выраженность клинических симптомов, длительность менопаузы и наличие сопутствующей патологии. Для купирования начальных проявлений ГУМС достаточно использовать минимальные дозировки — 0,2 мг эстриола в течение 2 месяцев. При сочетании гинекологических и уродинамических расстройств при ГУМС и длительности менопаузы более 10 лет целесообразно интравагинально применять свечи, содержащие 0,5 мг эстриола.

1. Серов В. Н. Терапия урогенитальных расстройств, обусловленных дефицитом эстрогенов. Акушерство, гинекология и репродукция. 2010; 4(1): 21—35.

2. Балан В. Е. Клиническая картина, диагностика и лечение вагинальной атрофии в климактерии. Гинекология. 2009; 2(11): 26—9.

3. Давидов М. И., Петруняев А. И., Бунова Н. Е. Лечение хронического цистита у женщин в постменопаузе. Урология. 2009; 4: 14—19.

Пономарева Н.А., Иванова О.Ю., Иванова Т.С. Варианты лечения генитоуринарного менопаузального синдрома // Женское здоровье. 2018. № 4 (23).