Аполихина И.А., Тетерина Т.А., Тарнаева Л.А. Мировые тренды на основании XXIV Всемирного конгресса Международной федерации акушеров и гинекологов 2023 года // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2024. № 2 (63). URL: https://journalgynecology.ru/statyi/mirovye-trendy-na-osnovanii-xxiv-vsemirnogo-kongressa-mezhdunarodnoj-federacii-akusherov-i-ginekologov-2023-goda/ (дата обращения: дд.мм.гггг)
Аполихина Инна Анатольевна — д. м. н., профессор, заведующая отделением эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России; профессор кафедры акушерства, гинекологии, перинатологии и репродуктологии ИПО ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 6282-7435. https://orcid.org/0000-0002-4581-6295. E-mail: apolikhina@inbox.ru
Тетерина Татьяна Александровна — к. м. н., врач акушер-гинеколог отделения эстетической гинекологии и реабилитации ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 6946-6759. https://orcid.org/0000-0003-0990-2302. Email: palpebra@inbox.ru
Тарнаева Лиана Александровна — врач-ординатор ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 6237-8551. https://orcid.org/0009-0006-7500-7516. E-mail: li.tarnaeva@ya.ru
С 9 по 12 октября 2023 года в Париже проходил Всемирный конгресс Международной федерации акушеров и гинекологов (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO), на котором присутствовали делегаты более чем из 130 стран [1]. На конгрессе были представлены инновационные методы диагностики и лечения рака шейки матки (РШМ), а также рекомендации по стратегии его скрининга и информация о связи гормональной контрацепции с возникновением этого заболевания.
Особое внимание участники конгресса уделяли эндометриозу и гиперактивности мочевого пузыря, а также вопросам, связанным с менопаузой и мужской контрацепцией. Помимо докладов, на конгрессе проводились практические мастер-классы и выставки, где ведущие специалисты делились своим опытом по актуальным проблемам гинекологии.
Инициативой конгресса выбрана тема red line, направленная на борьбу с насилием в отношении женщин во всем мире. Обсуждались новые нормы в области образования, принятия тела, политики, пропаганды сексуального образования и культуры.
Проблема ликвидации рака шейки матки и вакцинации от вируса папилломы человека
На конференции представлены новый метод обнаружения вируса папилломы человека (ВПЧ) и система самостоятельного забора биоматериала из влагалища. Благодаря ей пациентки могут самостоятельно отправлять образцы в лабораторию, что позволит существенно повысить комплаенс женщин в отношении обследования. Данный метод включен в рекомендации Всемирной организации здравоохранения по скринингу шейки матки от 2022 г.
Участники конгресса обсуждали возможность однократной вакцинации от ВПЧ. Это поможет увеличить охват и снизить финансовые затраты на вакцинацию.
Очень важна разработка стратегии привлечения внимания женщин к проблеме РШМ. В докладах конференции по скринингу РШМ предложены следующие рекомендации:
Обсуждение новых клинических руководств
Новые руководства по акушерско-гинекологическим заболеваниям представили Европейское общество по репродукции человека и эмбриологии и Международное общество по изучению вульвовагинальных заболеваний. В частности, обсуждались такие темы, как эндометриоз, синдром поликистозных яичников, патологии вульвы и влагалища, проблемы невынашивания беременности.
На секции по эндометриозу (председатель — prof. Charles Chapron, сопредседатель — prof. Philippe Descamps) были приведены результаты исследований, которые показали, что факторы окружающей среды и питания могут оказывать влияние на развитие этого заболевания, в том числе высокое потребление насыщенных жиров, красного мяса и ДЭГФ-ди-(2 этилгексил)фталата, который используется как пластификатор в различных изделиях.
Гиперактивный мочевой пузырь
На секции, посвященной гиперактивному мочевому пузырю (ГМП) (председатель — dr. Gabriel Y.K. Ganyaglo), были рассмотрены факторы риска, а также связь между ГМП и пролапсом тазовых органов. Среди факторов риска выделены менопауза, высокий индекс массы тела, употребление алкоголя и курение. Оказалось, что у 70% женщин, страдающих от пролапса, имеются симптомы ГМП. Однако лечение пролапса может способствовать исчезновению симптомов ГМП.
Мужская контрацепция
Впервые на международном конгрессе обсуждался вопрос о мужской контрацепции. Докладчики представили обновленные данные о трансдермальном геле Nestorone.
В ходе второй фазы (2b) исследования установлено, что гель, наносимый на кожу, обеспечивает стабильный уровень гормонов. Кроме того, он оказался более эффективным и вызывал меньше побочных эффектов, таких как снижение либидо, акне, увеличение массы тела и изменение уровня холестерина.
Важно отметить, что NES является прогестином и не обладает эстрогенной, андрогенной или глюкокортикоидной активностью. Его эффект обратим. В 2024 году планируется проведение третьей фазы исследований.
Доброкачественные заболевания вульвы
На конгрессе состоялась и секция по доброкачественным заболеваниям вульвы (председатель — dr. Tanja Bohl). Обсуждались рекомендации по лечению склероатрофического лихена, красного плоского лишая, простого хронического лишая и вульводинии.
Предложена новая схема лечения красного плоского лишая:
Предложено также применение вагинального эстрогена в дозе 1 г в день в течение 2 недель.
На секции, посвященной вульводинии, было упомянуто о применении антидепрессантов амитриптилина и дезипрамина, пожилым пациенткам стоит рассмотреть венлафаксин и дулоксетин. Возможно также применение антиконвульсантов габапентина 300 мг (максимальная доза — 1200 мг) или прегабалина 50–75 мг (максимальная доза — 600 мг) для облегчения симптомов. Исследования указывают и на потенциальную эффективность ботулотоксина, однако доказательства пока не являются определяющими. Лазерная терапия не может быть рекомендована как средство облегчения боли при вульводинии (уровень доказательности 2B).
Хронический эндометрит
Секция по хроническому эндометриту была посвящена иммунному профилированию эндометрия — методу разработки персонализированной помощи при использовании вспомогательных репродуктивных технологий. Другими темами секции стали распространенность хронического эндометрита при рецидивирующей неудачной имплантации и вероятность успеха экстракорпорального оплодотворения после антибиотикотерапии.
Менопауза
На секции по менопаузе (председатель — prof. Chiara Benedetto) представлены результаты исследования корреляции менопаузальной гормональной терапии (МГТ) в постменопаузе и риском развития болезни Альцгеймера в Финляндии.
Исследование проведено среди почти 85 000 женщин, которым с 1999 по 2013 г. был поставлен диагноз болезни Альцгеймера. Его результаты показали, что риск заболевания у тех, кто принимает только эстрадиол и эстроген-прогестаген, не различается, увеличение риска связано с применением гормональной терапии в течение 10 лет у женщин моложе 60 лет. Возраст на момент начала системной МГТ не является решающим фактором риска болезни Альцгеймера. Исключительное применение вагинального эстрадиола не повлияло на риск развития заболевания.
На сегодняшний день сформирована новая парадигма о здоровом старении, она предполагает пересмотр поведенческих паттернов для улучшения качества жизни. МГТ не замещает изменения в образе жизни. Необходимы индивидуальный подход к лечению, оценка противопоказаний, определение риска, связанного с сопутствующими заболеваниями.
Дисфункция тазового дна
Участники конгресса обсуждали стратификацию риска для выявления групп женщин с высокой вероятностью развития пролапса гениталий и недержания мочи. Медицинские работники должны быть осведомлены о многочисленных аспектах защиты тазового дна до, во время и после родов.
Профилактика родового травматизма
Обеспечение защиты тазового дна основано на применении межпрофессионального и междисциплинарного подхода. Требуется определение групп женщин, подверженных высокому риску развития заболеваний тазового дна. Все участники секции пришли к единому мнению — ультразвуковое исследование структур тазового дна необходимо проводить всем и всегда.
Особый интерес представляют методы высокоэнергетического воздействия (лазерные и радиоволновые) в эстетической гинекологии, которые перспективны и при вульвовагинальной атрофии и генитоуринарном менопаузальном синдроме (ГУМС), при реабилитации женщин, перенесших рак молочных желез, при пролапсе стенок влагалища и недержании мочи. В своем докладе профессор Паласиос высоко оценил эффект лазерного вагинального лечения (1A) при ГУМС у женщин в менопаузе, сравнимый с таковым у локальных эстерогенов и оспемифена.
Эстетическая гинекология
Следует отметить, что в настоящее время дерматологам, гинекологам, пластическим хирургам и другим специалистам из разных стран и сложно дискутировать о терминах и методах эстетической гинекологии, так как до 2023 г. не было единых регулирующих документов.
В результате сотрудничества членов Международной урогинекологической ассоциации и Американского урогинекологического общества разработан терминологический документ, связанный с элективными эстетическими гинекологическими процедурами, анатомической классификацией, показателями результатов и отчетностью о возможных осложнениях [2, 3]. Рекомендуется использовать формат «Анатомическая область + терапевтический дескриптор/описание + терапевтический подход».
Терапевтические дескрипторы (для описания терминов)
Редукция (reduction) — удаление ткани для уменьшения ее объема или для того, чтобы сделать ее менее заметной, обычно относится к хирургическому иссечению или липэктомии.
Подтяжка (tightening) — уменьшение внешних проявлений рыхлости и дряблости тканей, как правило, с применением источников энергии или любой другой процедуры, при которой выполняется коррекция без удаления ткани.
Аугментация (augmentation) — увеличение объема или изменение формы/внешнего вида.
Увеличение/наполнение (amplification) — увеличение за счет расширения площади поверхности или эффекта функциональной стимуляции. Используется, например, для описания функциональных процедур, таких как клиторальные или вагинальные инъекции с целью усиления сексуальных ощущений. Отличается от аугментации, которая является чисто анатомическим или структурным описанием.
Депигментация (depigmentation)/отбеливание — уменьшение пигментации кожи наружных половых органов/перианальной области.
Терапевтические подходы
Хирургический (surgical) — использование скальпеля, ножниц, электрокаутера и/или швов для достижения желаемого результата, а также источников энергии, таких как радиочастотная терапия или лазеры, которые применяются вместо скальпеля. Включает в себя все виды процедур, которые не перечислены ниже.
Высокоэнергетические методы (energy based) — применение источника энергии к женским половым органам с целью улучшения функции или внешнего вида.
Липэктомия (липосакция) — удаление избытка нежелательной жировой ткани.
Наполнитель (filler) — инъекция биологического или дополнительного наполнителя для улучшения либо внешнего вида, либо сексуальной функции.
Плазма, обогащенная тромбоцитами (PRP), — цельная кровь забирается у пациентки путем венепункции и центрифугируется, после чего богатая тромбоцитами плазма отделяется от остальных компонентов крови. Затем она активируется кальцием, чтобы вызвать дегрануляцию тромбоцитов с последующим высвобождением цитокинов и факторов роста, которые при введении переносятся в ткани-мишени.
Липофилинг — пересадка аутологичного жира, обычно посредством липэктомии, для увеличения объема целевой ткани или улучшения внешнего вида.
Топическая терапия — нанесение химического крема или мази с целью улучшения косметического эффекта.
Состояние микробиома
Самое пристальное внимание на протяжении всего конгресса уделялось микробиому. Исследования показывают, что кишечная микробиота может оказывать значительное влияние на метаболизм эстрогенов и на развитие рака эндометрия.
Кишечная микробиота играет определенную роль в процессе метаболизма эстрогенов. С помощью так называемых деконъюгирующих бактерий увеличивается количество инактивированных эстрогенов, которые впоследствии реабсорбируются в кровоток. Дисбактериоз кишечника повышает уровни биоактивных циркулирующих эстрогенов.
Еще одним интересным аспектом является связь между ожирением и уровнями эстрогенов. У пациентов с ожирением наблюдается усиление периферической ароматизации тестостерона и андростендиона в эстрадиол и эстрон. Это связано с процессом перевода мужских половых гормонов в женские, который происходит главным образом в жировой ткани. Необходимо отметить, что состояние ожирения характеризуется дисбактериозом в кишечнике. Нарушение баланса микроорганизмов может привести к более быстрому росту опухоли и более агрессивному фенотипу рака эндометрия.
Вышеперечисленные факты подтверждают важность поддержания баланса кишечной микробиоты для нормального метаболизма эстрогенов и профилактики рака эндометрия.
В докладе о микробных изменениях при раке яичников было сказано, что соотношение протеобактерий и фирмикутов в злокачественных клетках опухоли яичников сильно превышает норму. У пациенток с мутацией BRCA1, а также у больных раком яичников число лактобацилл меньше, чем у женщин с доброкачественными заболеваниями и здоровых женщин (менее 50% микробного сообщества). У пациенток с раком яичников обнаружено снижение или полное отсутствие лактобацилл и наличие кишечной палочки во влагалище. Микробное разнообразие брюшины у пациенток с раком яичников снижено и имеет некоторые особенности.
Важной теме — дисбиозам — был посвящен доклад профессора G. Donders. Не все дисбиозы — бактериальные вагинозы. Аэробный вагинит связан со многими патологиями, ранее ассоциируемыми только с бактериальным вагинозом, он является фактором риска преждевременных родов. Диагностика аэробного вагинита требует микроскопии вагинального мазка, так как уровень реакции хозяина — это важный элемент диагностики. Другие варианты диагностики — мазок по Граму и полимеразная цепная реакция.
Бактериальный вагиноз — состояние при ослабленном иммунитете, а аэробный вагинит — скорее гиперреактивная иммунная патология. Лечение должно быть индивидуальным и зависит от микроскопических характеристик.
Профессор также уделил внимание связи особенностей питания с бактериальным вагинозом. Гликемическая нагрузка последовательно ассоциирована с распространенностью, прогрессированием и персистенцией заболевания. Потребление бетаина связано с низким содержанием Lactobacillus spp. Сообщалось об ассоциациях между определенными видами диет и развитием бактериального вагиноза. Например, нездоровое питание (фастфуд) повышает его вероятность, а диета, богатая клетчаткой, как и вегетарианская, — снижает.
Еще одна тема, обсуждавшаяся на конгрессе, — исследовательский проект Isala [4]. В нем участвовали более 6000 женщин, и благодаря анализу геномов обнаружены ключевые таксоны микробиоты и подтверждена связь с возрастом и менструальным циклом. Исследование вагинального микробиома Isala показало, что в нем существуют различные модули бактерий. Например, Lactobacillus crispatus имеет отрицательную корреляцию с Gardnerella и Prevotella, в то время как Prevotella и Dialister положительно коррелируют с Gardnerella. Кроме того, обнаружен модуль Bacteroides, который связан с L. crispatus, и таксоны, не входящие в модули, такие как Limosilactobacillus, которые играют свою роль во влагалищном микробиоме. Исследование также выявило связь между вагинальным микробиомом и менструальным циклом, использованием контрацепции.
Проект Isala является революционной инициативой, которая помогает расширить наши знания о вагинальной микробиоте и ее влиянии на здоровье женщин. Проект включает участниц из разных стран и исследует ключевые таксоны вагинальной микробиоты. Результаты исследования Isala открывают новые горизонты в понимании роли микробиома влагалища и вульвы и его связи со здоровьем, что позволяет правильно оценивать аспекты интимной гигиены как важного ежедневного ритуала.
Правильная интимная гигиена необходима женщинам в любом возрасте. Парфюмерные средства и агрессивные моющие средства не рекомендуется использовать, так как они могут нарушить естественный pH влагалища и способствовать развитию инфекций. Важно помнить, что исключительное использование влажных салфеток также не рекомендуется, поскольку они могут нарушить нормальную флору и вызвать раздражение. Регулярная смена белья и использование хлопкового белья способствуют поддержанию здоровья влагалища.
Тема интимной женской гигиены недостаточно исследована в медицинской литературе. В 2011 г. был проведен поиск литературы с целью разработки рекомендаций для улучшения оценки и лечения кожных заболеваний вульвы. Руководства предлагают ежедневное очищение вульвы с помощью нежного гипоаллергенного средства для подмывания. Важно использовать гипоаллергенные продукты без мыла и раздражающих веществ, с pH-безопасностью от 4,5 до 9 [5].
В целом здоровье микробиома влагалища и правильная интимная гигиена являются ключевыми факторами обеспечения женского здоровья. Регулярное наблюдение и соблюдение рекомендаций специалистов помогут поддержать баланс микрофлоры и предотвратить развитие дисбиозов.
Специалисты по микробиоте женского урогенитального тракта обсуждали современные французские средства Сафорель для интимной гигиены. В них в качестве основного ингредиента входит репейник, обладающий успокаивающими и смягчающими свойствами, он применяется для улучшения самочувствия и лечения различных проблем со здоровьем. Исследования показали, что репейник имеет множество положительных биологических и фармакологических свойств, включая противовоспалительное и антиоксидантное [6, 7]. Линейка средств для интимной гигиены Сафорель эффективна и безопасна для поддержания здоровой интимной гигиены, а также в комплексной терапии вульвовагинальных инфекций, инфекций мочевыводящих путей и зудящих дерматозов вульвы.
Выставка
На конгрессе были представлены новейшие девайсы для акушеров. Один из наиболее замечательных — портативный ультразвуковой сканер для беременных, который позволит получать данные эхограммы и отправлять их врачу на смартфон. Такой прогрессивный подход к диагностике поможет беременным женщинам получить информацию о состоянии и развитии плода более оперативно и комфортно. Кроме того, были показаны новый тест на подтекание околоплодных вод, специальные защитные мембраны, созданные для использования при полостных операциях и на полых органах.
Выставка также отразила последние достижения в области гинекологии: гели и капсулы для профилактики ВПЧ, подкожные контрацептивные импланты, портативные приборы электромагнитной стимуляции для тренировки мышц тазового дна, лазерные приборы для использования в эстетической гинекологии, при хирургических вмешательствах и лечении шейки матки, 4-створчатое вагинальное зеркало.
В целом выставка дала возможность профессионалам в области акушерства и гинекологии ознакомиться с последними новинками и достижениями в этой области, что, безусловно, положительно отразится на качестве медицинского обслуживания и благополучии пациенток.
Заключение
В настоящее время происходит смена парадигмы в области профилактики, диагностики и лечения гинекологических заболеваний, что нашло отражение в программе Всемирного конгресса FIGO. Следует отметить, что усилия по разработке методов персонализированной медицины, как мы надеемся, приведут к улучшению результатов лечения пациенток.