И.Ф. Фаткуллин
ФГБОУ ВО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Казань
Проблема разрывов матки актуальна и в настоящее время. Несмотря на давнюю историю ее изучения и постепенное уменьшение частоты таких случаев, разрыв матки остается одним из тяжелейших проявлений акушерского травматизма, порой имеющим трагические последствия. Сейчас мы наблюдаем изменение представлений об этиологии разрыва. На смену ранее превалирующим механическим разрывам и эпизодам неосторожных врачебных вмешательств пришли гистопатические разрывы. В их основе исходно неполноценная стенка матки, поврежденная хирургическими вмешательствами (кесаревым сечением, миомэктомией, абортами, другими внутриматочными интервенциями) или воспалительными процессами.
К сожалению, профессиональному сообществу пока не удалось создать единую современную классификацию разрывов матки, столь же четкую, как разработанная Л.С. Персианиновым в 50-е годы прошлого века. Клиницисты до сих пор ею пользуются, дополняя информацию с помощью современных методов диагностики — ультразвукового исследования, компьютерной томографии и др.
Нельзя не учитывать, что существуют также неполные разрывы матки, хотя это довольно редкое клиническое состояние, иногда остающееся вне поля зрения врача. Академик РАН Г.М. Савельева в своих последних выступлениях предложила новый термин — «расползание рубца на матке» как разновидность разрывов матки по старому рубцу [1]. Следует четко понимать, что, по какому бы механизму не происходил разрыв, он всегда имеет клинические признаки. Порой это достаточно стертая симптоматика, которую надо правильно и своевременно интерпретировать, так как за ней может стоять жизнеугрожающее состояние.
Нарушение целости стенки матки — процесс поэтапный. Вначале в результате растяжения рубцовой ткани происходит угрожающий разрыв. Клиническая картина более очевидна, если он наступает у женщины в родах. Для начавшегося разрыва (второй этап) характерно появление болезненности и кровянистых выделений. Нередко грань между этими двумя этапами практически стирается. Клиницисту необходимо обратить внимание на симптомы-предвестники беды. Так, об угрожающем разрыве матки могут свидетельствовать тошнота, рвота, боль, сначала возникающая в эпигастрии, затем постепенно локализующаяся в области рубца.
На этапе начавшегося разрыва обращают на себя внимание гипертонус матки, симптомы страдания плода (брадикардия), кровяные выделения из половых путей. Настораживающим признаком следует считать дискоординацию родовой деятельности.
Третьим этапом является свершившийся разрыв матки. Для него характерны острый болевой синдром, геморрагический шок и прекращение родовой деятельности. До развития родовой деятельности клинические проявления имеют свои особенности. Абдоминальный болевой синдром менее выражен, но ухудшение состояния беременной и/или ее плода, особенно если в анамнезе у женщины операции на матке, требует срочной дифференциальной диагностики на предмет разрыва матки.
В большинстве случаев без своевременной помощи пациентка с разрывом матки погибает. Однако бывают ситуации, которые, казалось бы, можно отнести к казуистике, но личный опыт работы акушером-гинекологом в 80-е годы прошлого столетия в одной из африканских стран и общение с коллегами, имеющими аналогичную практику, свидетельствуют об обратном. Уместно отметить, что речь идет о регионах с низким уровнем развития здравоохранения и доступности медицинской помощи для населения.
Ниже приведены представляющие интерес клинические наблюдения, когда женщины долгое время жили с разрывом матки.
Клиническое наблюдение № 1
Пациентка N.R., 36 лет, жительница сельской местности. В анамнезе у нее трое родов, первые из которых завершились операцией кесарева сечения, а последующие были самопроизвольными. Больная сообщила о беременности продолжительностью 12 мес. Отмечала, что 3 месяца назад у нее начались роды, которые вскоре прекратились. Наблюдалось кровотечение из влагалища, а плод перестал шевелиться. Однако за медицинской помощью женщина не обращалась, продолжая считать себя беременной. Поступила в состоянии сильного истощения. Масса тела — 36 кг при росте 145 см. Влагалищный осмотр сопровождался гноевидными выделениями с 4 косточками, похожими на кистевые фаланги.
Результаты проведенного обследования позволили поставить диагноз внутриутробной гибели плода и подозрения на старый разрыв матки по рубцу. Ни один из методов лучевой диагностики использован не был, поскольку такая возможность отсутствовала. У больной выполнена лапаротомия, полностью подтвердившая предположения врачей. Передняя брюшная стенка имела утолщение, за которым обнаружилась осумкованная полость с разложившимися тканями плода. Матку, придатки и плаценту найти не удалось. Полость имела сообщение с влагалищем.
Содержимое удалено. Передняя брюшная стенка ушита. Были выведены дренажи, которые постепенно перестали функционировать. На 27-е сутки после операции и интенсивной терапии пациентку выписали.
Клиническое наблюдение № 2
Женщина L.V., 18 лет, считала себя беременной 10 месяцев, беременность первая. Пациентку беспокоили боли в животе на протяжении 3 месяцев. Опрос позволил выяснить, что примерно на сроке 7 месяцев она упала на живот, после чего резко уменьшился его объем, появились боль и кровотечение из влагалища. Шевеления плода прекратились. В отличие от пациентки N.R. эта женщина на протяжении 2 месяцев находилась в местном госпитале, но была выписана без улучшения.
После обращения в нашу клинику (центр провинции) и непродолжительной подготовки ее обследовали и с подозрением на свершившийся старый разрыв матки прооперировали. После разреза передней брюшной стенки обнаружено большое осумкованное плодовместилище, в котором находились два разложившихся плода и большое количество гнойно-некротических масс. Плодовместилище, как и в первом наблюдении, было изолировано от органов брюшной полости, но имело сообщение с влагалищем.
Все содержимое из него удалено (рис. 1, 2). Передняя брюшная стенка ушита, и выведены дренажи. Состояние пациентки постепенно стало улучшаться, и на 27-й день ее выписали.
Рис. 1. Извлечение частей плода из плодовместилища в ходе операции. Здесь и далее фото автора
Рис. 2. Кости черепов и скелетов двух плодов из двойни, извлеченных в ходе операции у пациентки L.V.
Клиническое наблюдение № 3
Пациентка E.N., 30 лет, поступила в приемный покой провинциального госпиталя с жалобами на постоянные боли в животе, похудание и упадок сил. Женщина считала себя беременной 10,5 мес. Примерно в ожидаемом сроке родов, в 40 недель, она ощутила интенсивные родовые боли, сопровождавшиеся кровотечением из влагалища продолжительностью около недели. Шевеление плода прекратилось, а примерно за 6 дней до обращения в клинику возникли обильные гнойные выделения из влагалища.
Беременность четвертая: первая окончилась самопроизвольными родами мертвым плодом, вторая — нормальными родами, третья — абдоминальными родами с помощью кесарева сечения.
У нее мы также предположили гибель плода и наличие старого разрыва матки, что и подтвердилось в ходе операции. На обзорной рентгенограмме органов брюшной полости в двух проекциях определялись части черепа и скелета плода, расположенные беспорядочно.
После разреза передней брюшной стенки, как и в двух предыдущих случаях, обнаружено ограниченное плодовместилище с разлагавшимся плодом, сообщавшееся с влагалищем. Содержимое удалено, выведены дренажи, и произведено ушивание передней брюшной стенки. На 56-й день после вмешательства женщину выписали из стационара.
Приведенные выше наблюдения подробно нами описаны и опубликованы в 1988 году в Казанском медицинском журнале [2].
Клиническое наблюдение № 4 [3]
В 2019 году в Journal of Medical Case Reports Fitsum Fikru Gebresenbet и соавт. опубликовали статью с описанием случая из Эфиопии с «беременностью», длившейся более 20 лет, и везиковагинальным свищом, возникшим вследствие осложненных родов [3].
В 2019 году в больницу г. Аддис-Абеба обратилась 55-летняя эфиопка, имевшая троих детей, рожденных дома путем самопроизвольных вагинальных родов. Она утверждала, что беременна 22 года и носит в утробе мертвый плод. Из анамнеза следовало, что беременность длилась до девяти месяцев без происшествий, затем у женщины отошли воды и начались роды. После 3-дневных родов дома у нее возникло кровотечение, и она обратилась в ближайшую больницу, где ей сообщили о разрыве матки, который необходимо прооперировать. Однако пациентка отказалась от операции и отправилась домой. Со временем у нее развилось недержание мочи.
Во время обращения в клинику в 2019 году у нее были жалобы на боли внизу живота, которые постепенно усиливались, и выделения мочи из влагалища. При физикальном осмотре обнаружена плотная матка 20-недельного размера и неподвижная твердая тазовая масса без признаков скопления жидкости в брюшной полости. Через влагалище постоянно вытекала моча, но место утечки не определили. Ее влагалище было заполнено овальной каменистой твердой массой размером 4 × 5 см.
В январе 2019 года у пациентки произвели исследовательскую лапаротомию. Было трудно попасть в брюшную полость из-за обширной адгезии матки к передней брюшной стенке. Матка оказалась полностью покрытой сальником, поэтому в брюшную полость входили на уровне эпигастрия. Лизис спаек и оментэктомия выполнены начиная сверху, чтобы освободить матку от передней брюшной стенки и сальника, который вошел в полость матки через место разрыва передней стенки матки.
Из полости матки извлечены многочисленные кусочки старых некротизированных костей плода.
Удаление матки с фрагментами плода позволило визуализировать кости черепа во влагалище; они позже были легко извлечены трансвагинально. На верхней передней слизистой оболочке влагалища и стенке мочевого пузыря найден дефект длиной 3 см, который был скрыт черепом плода.
Послеоперационный период протекал благоприятно, и женщину выписали с рекомендациями продолжить лечение свища после полного восстановления от текущего оперативного лечения.
Заключение
Приведенные примеры — уникальное подтверждение огромных возможностей человеческого организма в борьбе за жизнь. Возможно, что в двух случаях благоприятному исходу способствовало то, что разрывы произошли по старому рубцу и не сопровождались угрожающим жизни кровотечением. Свою природную защитную роль сыграли образование спаек и участие сальника, ограничивших зону катастрофы от брюшной полости. Возможность оттока продуктов распада во влагалище уменьшала интоксикацию.
При анализе клинической картины разрывов, случившихся при родах, обращает на себя внимание наличие такого патогномоничного признака, как прекращение родовой деятельности. Этот симптом не имеет иного объяснения, кроме свершившегося разрыва матки, и должен учитываться при наблюдении за роженицами, даже если болевой синдром не выражен, а геморрагический шок не наступил.
Сейчас, когда беременность у женщин с оперированной маткой становится ежедневной практикой, а роды ведутся с применением обезболивающих средств, знание и внимание к «некричащим» симптомам позволяют своевременно заподозрить разрыв матки и предупредить его тяжелые исходы.