Роль эмболизации маточных артерий ​​​​​​​в лечении миомы матки

Ибрагимова Д. М.,  Гришин И. И.,  Доброхотова Ю. Э. Роль эмболизации маточных артерий ​​​​​​​в лечении миомы матки // Женское здоровье. 2018. № 1 (20).

Современные лечебные мероприятия, применяющиеся у пациенток с миомой матки, при правильном их выборе позволяют в большинстве случаев сохранить орган [1, 2].

Данные об использовании эмболизации маточных артерий (ЭМА) в гинекологической практике были впервые опубликованы J. A. Oliver Jr. и J. S. Lance (1979), которые сообщили об успешном применении данного метода в ургентных ситуациях с целью остановки послеоперационных и послеродовых кровотечений [3]. В дальнейшем были проведены исследования J. H. Ravina и соавт. (1994), в ходе которых ЭМА использовалась в качестве метода планового предоперационного лечения пациенток с миомой матки, направленного на снижение кровопотери в ходе миомэктомии или гистерэктомии [4].

Однако результатом подобной тактики стали парадоксальный эффект исчезновения симптомов, связанных с миомой, и резкое уменьшение размеров миоматозных узлов, установленное при контрольном УЗИ. В результате многие пациентки отказывались от дальнейшего оперативного лечения. Полученные результаты свидетельствовали о появлении нового высокоэффективного метода лечения миомы матки.

В настоящее время эмболизация широко используется в практической гинекологии в качестве самостоятельного метода лечения миомы, при предоперационной подготовке больных, а также в случаях неэффективности консервативных мероприятий [5].

Показания к выполнению ЭМА включают, прежде всего, наличие «симптомной» миомы матки, сопровождающейся менометроррагией, болевым синдромом, симптомами сдавления соседних органов и диспареунией, а также множественные и растущие миомы, миомы матки больших размеров, миомы с наличием субмукозных и перешеечных узлов, способных в последующем экспульсироваться из матки. Кроме того, ЭМА может быть проведена пациенткам юного и репродуктивного возраста, больным с выраженной соматической патологией и высоким операционным и анестезиологическим риском как альтернатива реконструктивно-пластическим операциям и гистерэктомии.

Таким образом, по мнению ряда авторов, показания к ЭМА значительно шире показаний к хирургическомулечению миомы матки, однако при этом эндоваскулярное вмешательство позволяет избежать общего наркоза, операционной травмы и серьезных осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периода.

Существующие противопоказания к проведению ЭМА у пациенток с миомой матки можно разделить на общие и гинекологические. К общим относятся аллергические реакции на рентгенконтрастные вещества, применяемые в ходе ЭМА, к гинекологическим – воспалительные заболевания органов малого таза в стадии обострения, опухоли и опухолевидные образования яичников, подозрение на саркому матки, атипическая гиперплазия и рак эндометрия. В связи с этим всем больным необходимо проведение тщательного клинико-лабораторного и инструментального обследования перед ЭМА.

Помимо стандартных методов обследования, следует использовать УЗИ органов малого таза для выявления количества, размера и локализации миоматозных узлов, наличия деформации полости, патологии эндометрия, оценки размера и структуры яичников, а также определения параметров кровотока в узлах и эндометрии. Во-первых, можно выявить ультразвуковые критерии и ангиографические признаки лейомиосаркомы (при выполнении процедуры эмболизации отсутствует возможность получения материала для морфологической диагностики данной патологии). Во-вторых, эффект ЭМА зависит от кровоснабжения миоматозных узлов, поэтому доплерометрия является важнейшим методом обследования пациенток при планировании эндоваскулярного вмешательства.

В ближайшем периоде после процедуры эмболизации у всех пациенток отмечается специфический симптомокомплекс, так называемый постэмболизационный сидром, включающий в себя специфические изменения клинико-лабораторных данных, правильная трактовка которых способствует выбору оптимальной тактики ведения больных и профилактики развития осложнений. По данным И. И. Гришина, в зависимости от совокупности выраженности симптомов постэмболизационный сидром подразделяют на легкий (до 7 баллов), средний (8–14 баллов) и тяжелый (15–21 балл) [6].

Результаты ЭМА оценивают по данным клинико-лабораторных и инструментальных обследований. Согласно многочисленным исследованиям, эффективность процедуры эмболизации в отношении симптомов миомы матки составляет 78–100%.

По данным M. J. Voogt и соавт., 68% пациенток отмечают улучшение психологического состояния и сексуальной функции уже через 3 месяца после ЭМА. Таким образом, при оценке долгосрочных результатов ЭМА у больных миомой матки установлено, что 87‑90% из них полностью удовлетворены результатами эндоваскулярного вмешательства [7].

По результатам УЗИ прогрессивное уменьшение миоматозных узлов происходит в 95–99% случаев уже через 3–6 месяцев после ЭМА, и впоследствии данный процесс продолжается, правда, с меньшей интенсивностью, причем результаты редукции узлов миомы зависят в большей степени от их локализации, чем от объема.

В целом риск развития осложнений после ЭМА не превышает 5%. Для сравнения: частота развития осложнений после гистерэктомии составляет при использовании лапароскопического доступа 9,8%, влагалищного – 9,9%, абдоминального – до 25%. Среди осложнений ЭМА наиболее серьезными являются тромбоэмболия легочной артерии и инфекционные осложнения, раннее выявление которых имеет решающее значение для предотвращения развития потенциально смертельного септического шока. К осложнениям ЭМА также относятся аллергические реакции на введение рентгеноконтрастного вещества и местные реакции, связанные с пункцией и катетеризацией бедренной артерии (гематомы).

Таким образом, сегодня ЭМА как высокотехнологичный и малоинвазивный органосохраняющий метод лечения миомы матки может быть альтернативой оперативному лечению и предоставить шанс пациенткам, имеющим репродуктивные планы. При условии корректного определения показаний для процедуры эмболизации в каждом конкретном случае эндоваскулярное вмешательство является высокоэффективным и существенно улучшает качество жизни больных миомой матки.

 

1. Тихомиров А. Л., Олейник Ч. Г. Дифференцированный подход к лечению больных миомой матки. Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008; 3: 74–81. [Tikhomirov A. L., Oleinik Ch. G. Differentsirovannyi podkhod k lecheniyu bol’nykh miomoi matki. Vopr. ginekologii, akusherstva i perinatologii. 2008; 3: 74–81. (in Russian)].
2. Agdi M., Tulandi T. Minimally invasive approach for myomectomy. Semin. Reprod. Med. 2010; 28(3): 228–234.
3. Oliver J. A. Jr., Lance J. S. Selective embolization to control massive hemorrhage following pelvic surgery. Am. J. Obstet. Gynecol. 1979; 135(3): 431–432.
4. Ravina J. H., Merland J. J., Herbreteau D., Houdart E., Bouret J. M., Madelenat P. Preoperative embolization of uterine fibroma. Preliminary results (10 cases). Presse Med. 1994; 23(33): 1540.
5. Diop A. N., Chabrot P., Bertrand A., Constantin J. M., Cassagnes L., Storme B. et al. Placenta accreta: management with uterine artery embolization in 17 cases. J. Vasc. Interv. Radiol. 2010; 21(5): 644–658.
6. Гришин И. И. Эмболизация маточных артерий – постэмболизационный синдром. Тактика ведения: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М.; 2007. 115 с. [Grishin I. I. Embolizatsiya matochnykh arterii – postembolizatsionnyi sindrom. Taktika vedeniya: Avtoref. dis. kand. med. nauk. M.; 2007. 115 s. (in Russian)].
7. Voogt M. J., De Vries J., Fonteijn W., Lohle P. N., Boekkooi P. F. Sexual functioning and psychological well-being after uterine artery embolization in women with symptomatic uterine fibroids. Fertil. Steril. 2009; 92(2): 756–761.