Онколог-маммолог М.П. Сенькина: «Эффективность ранней диагностики рака молочной железы»

Рак молочной железы — заболевание, характеризующееся высокой распространенностью среди женщин, и частота его встречаемости постоянно растет, несмотря на то что ситуация с выявляемостью болезни улучшилась благодаря применению современных методов диагностики. Статистика заболеваемости злокачественными опухолями молочной железы в Воронежской области в сравнении с показателями по России.

Ключевые слова: применения методов специальной диагностики, рак молочной железы

Сенькина М. П. Эффективность ранней диагностики рака молочной железы // Женское здоровье. 2018. № 4 (23).

По данным сборников «Состояние онкологической помощи в 2016 году» и «Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность)» под редакцией А. Д. Каприна, В. В. Старинского, Г. В. Петровой, заболеваемость злокачественными опухолями молочной железы в Воронежской области составила в 2016 году 45,32 на 100 тысяч населения, что меньше средних показателей по России (47,11 на 100 тысяч населения) [1].

При анализе данных показателей за 5 лет отмечается, что заболеваемость злокачественными опухолями в Воронежской области в 2012-2013 годах также была ниже средних показателей по России, а в 2014-2015 годах незначительно выше (табл., рис. 1). В целом отмечается рост заболеваемости раком молочной железы по России за период с 2012 по 2016 годы (рис. 1) [1, 2].

Рис. 1. Динамика показателей заболеваемости раком молочной железы
по Воронежской области и России за период с 2012 по 2016 гг.

Хочется отметить, что смертность от злокачественных опухолей молочной железы в Воронежской области снизилась, и в 2014-2016 годах была ниже средних показателей по России (см. табл.). В 2016 году в Воронежской области она составляла 14,01 на 100 тысяч населения, в России — 15,31 на 100 тысяч населения.

Такой показатель, как индекс накопления контингентов, говорит о качестве лечения пациенток со злокачественными опухолями. В Воронежской области в период с 2012 по 2016 годы он был больше показателя по России, то есть качество лечения выше, что обусловлено внедрением современных лечебно-диагностических технологий [2].

Таблица.Динамика показателей по раку молочной железы за период 2012-2016 гг.

Частота распространенности доброкачественной дисплазии молочной железы (мастопатий) и доброкачественных опухолей молочной железы

Мастопатия — одно из самых распространенных заболеваний у женщин. Частота ее в различных популяциях — от 40% до 90% [3]. По определению экспертов ВОЗ, мастопатия является фиброзно-кистозной болезнью, характеризующейся дисплазией — спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани молочной железы с нарушенным соотношением эпителиального и соединительнотканного компонентов. В основе лежит изменение гормонального статуса организма, поэтому дисплазию молочной железы (мастопатию) относят к дисгормональным гиперплазиям [3].

Многие исследователи считают мастопатию предраковым состоянием [3]. Имеются также данные, что большинство выявляемых опухолей молочной железы (80%) являются доброкачественными и не представляют собой серьезной медицинской проблемы.

Таким образом, большинству женщин не грозит заболеть раком груди в течение своей жизни. Однако, по данным статистики, у 1 из 9 женщин с мастопатией может развиться рак молочной железы.

Структура заболеваемости по Городскому маммологическому центру БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 3» 

По данным статистического анализа, проведенного мною за 5 лет по структуре заболеваемости пациенток, принятых в Городском маммологическом центре, в основном в структуре заболеваемости преобладает фиброзно-кистозная болезнь, затем идет диффузная фиброзная мастопатия, далее узловая мастопатия (рис. 2). Только у единичных пациенток не было жалоб на боли в молочных железах и при пересмотре маммограмм отмечалась рентгенологическая картина возрастной нормы.

Рис. 2. Структура заболеваемости за 5 лет по нозологиям

На практике, большинство мелких узловых образований (кист) обычно трактуется как диффузная фиброзно-кистозная мастопатия. Диагноз доброкачественной опухоли молочных желез подразумевает морфологическую верификацию (киста, фиброаденома, внутрипротоковая папиллома, липома, фибролипома). Если верификация отсутствует, то чаще используют термин «узловая мастопатия». Единственным реальным путем успешного излечения и снижения смертности от рака молочных желез в настоящее время является выявление опухолей на ранних стадиях и своевременное хирургическое лечение. Современные диагностические технологии позволяют обнаружить злокачественные опухоли на очень ранних стадиях, когда они имеют небольшие размеры и могут быть успешно излечены. Благодаря высокотехнологичному оснащению Центра нам удается своевременно диагностировать опухоли молочной железы.

В каком возрасте у женщин наиболее часто диагностируется рак молочной железы?

Последние два десятилетия характеризуются значительным ростом распространенности заболеваний молочной железы, как в нашей стране, так и в большинстве экономически развитых стран [3].

По данным Национального руководства по онкологии (2017), рак молочной железы — наиболее частая форма онкологического заболевания женщин [4]. Заболеваемость раком молочной железы увеличивается с возрастом (как правило, опухоли возникают после 35-40 лет, пик заболеваемости регистрируют у женщин в возрасте 60-65 лет) [4]. В последние 15 лет отмечается тенденция к «омоложению» рака молочной железы. Так, по результатам анализа статистических данных 2002-2015 гг., показатель заболеваемости раком молочной железы у женщин в возрасте 19-39 лет вырос на 42,2%. В связи с этим необходимо проявлять онкологическую настороженность, в первую очередь врачам-гинекологам, так как именно к ним на прием идут женщины репродуктивного возраста. Согласно Приказу Минздрава России от 01.11.2012 года № 572 н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология», женщине с гинекологическими заболеваниями назначается УЗИ молочных желез (1 раз в год, далее по показаниям), а также маммография, начиная с 35 лет (35-50 лет – один раз в два года, после 50 лет — 1 раз в год). Отмечу, что, несмотря на рост заболеваемости, благодаря внедрению цифровых технологий выявляемость на ранних стадиях увеличивается, что помогает добиться лучших результатов лечения.

Современные методы диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей молочной железы, применяемые в Городском маммологическом центре БУЗ ВО «Воронежская городская поликлиника № 3»

С 2012 года в Воронежской области стартовала национальная онкологическая программа в рамках национального проекта «Здоровье», одним из приоритетов которой является профилактическое направление. В поликлиниках проводится маммологический скрининг, направленный на раннее выявление злокачественных новообразований и предраковой патологии молочных желез.

Для уточняющей диагностики назначаются консультация маммолога и УЗИ. В рамках трехуровневой системы оказания медицинской помощи Городской маммологический центр находится на втором уровне и является связующим звеном между медицинскими организациями города Воронежа и БУЗ ВО «Воронежский областной клинический онкологический диспансер». Пациентки с выявленной доброкачественной патологией направляются в Городской маммологический центр, с признаками злокачественной опухоли — непосредственно в Областной клинический онкологический диспансер.

В Городском маммологическом центре имеется современное оборудование: маммографический цифровой рентгенодиагностический полноформатный аппарат GIOTTO Imagе (Италия) (рис. 3), цифровой ультразвуковой сканер экспертного класса Aixplorer (SuperSonik Imagine CA, Франция (рис. 4), денситометр рентгеновский костный Norland EXCELL (Norland Medical Systems Inc., США) (рис. 5).

Цифровая маммография предполагает получение электронного (дигитального, цифрового) изображения, которое выводится на экран компьютера. При цифровой маммографии уменьшается лучевая нагрузка. Она позволяет сохранять и копировать снимки на различные носители (компакт диски, флэш-карты). Это упрощает хранение и передачу информации на расстояние при помощи локальных сетей, что особенно актуально в условиях внедрения в практику телекоммуникационных технологий.

Рис. 3. Маммографический цифровой рентгенодиагностический
полноформатный аппарат GIOTTO Imagе, Италия

Рис. 4. Цифровой ультразвуковой сканер
экспертного класса Aixplorer (SuperSonic Imagine СА, Франция)

Рентгеновская денситометрия — это специальное рентгеновское исследование костей. Проводится у женщин в менопаузе, при наличии крупных кальцинатов на маммограмме, при гормонотерапии антиэстрогенами (лечении рака молочной железы) для определения минеральной плотности костной ткани и наличия риска возникновения остеопороза.

Рис. 5. Денситометр рентгеновский костный Norland EXCELL
(Norland Medical Systems Inc., США)

При маммографии используются рентгеновские лучи, а при УЗИ для получения изображения применяется эффект отражения ультразвуковых волн от плотных объектов [5]. В диагностике УЗИ и маммография дополняют друг друга. Женщинам до 35 лет обычно выполняется только УЗИ молочных желез, после 35 лет могут выполняться и маммография, и УЗИ.

При проведении цифровой маммографии можно диагностировать непальпируемые опухоли молочных желез, как доброкачественные, так и злокачественные (рис. 6). При помощи дополнительных эффектов: увеличения, контрастирования, рассмотрения под лупой — легче проводить дифференциальную диагностику. Только при маммографии можно выявить микрокальцинаты — скопления солей кальция, который может откладываться вследствие фиброзно-кистозной болезни, доброкачественных и злокачественных опухолей. Значение имеют расположение микрокальцинатов, их количество на определенной площади. Скопление микрокальцинатов в количестве более 10 штук на площади в 1 квадратный сантиметр подозрительно на рак молочной железы. Но окончательный диагноз может быть поставлен только при дообследовании (пункционной биопсии) [6].

Рис. 6. Характерная картина рака левой молочной железы с метастазами в лимфоузлы

УЗИ — это дополнительный метод исследования. Функция соноэластометрии по наличию большей плотности ткани позволяет заподозрить злокачественный характер новообразования [7]. УЗИ с доплерографией выявляет повышенный кровоток в злокачественных опухолях. При постановке диагноза используется классификация BI-RADS [8].

Медицинская реабилитация женщин после мастэктомии

Реабилитация онкологических больных — это целая система государственных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических мероприятий, направленных на адаптацию организма к новым условиям жизнедеятельности, возникшим в результате развития заболевания и лечения злокачественной опухоли. Целью реабилитации пациенток, у которых диагностирован рак молочной железы, является повышение качества их жизни. Критерии реабилитации — восстановление трудоспособности и социального статуса, улучшение качества жизни, сохранение семьи.

Программа медицинской реабилитации больных раком молочной железы включает мероприятия, направленные на профилактику осложнений после хирургического вмешательства. Они могут быть разделены на ранние (лимфорея, инфицирование раны, краевой некроз кожных лоскутов) и поздние (отек верхней конечности, контрактура плечевого сустава, шейно-плечевая плексопатия, косметический дефект). Это первичная реабилитация, которая проводится врачами-онкологами в послеоперационном периоде в хирургическом стационаре. Большое значение придается реконструкции молочной железы, которая может быть как отсроченной, так и одномоментной. Для проведения 2-го и 3-го этапов реабилитации в поликлинике Воронежского областного онкодиспансера работает кабинет реабилитации. В кабинете используются физические факторы (низкоинтенсивная лазерная терапия, КВЧ-терапия, механотерапия). Пациенток, нуждающихся в психологической помощи, консультирует медицинский психолог.

Психологическая поддержка пациенток с заболеваниями молочных желез: роль врача-маммолога

Врачу-маммологу отводится важная роль в психологической поддержке пациенток с заболеваниями молочных желез. По опыту работы могу отметить, что пациентки делятся на две группы: одни внимательны к своему здоровью, регулярно проходят обследование молочных желез, адекватно относятся к рекомендациям врача, другие проходят обследование от случая к случаю, диагноз мастопатии их пугает, или, наоборот, при выявленной опухоли в молочной железе они не хотят проходить дополнительное обследование и лечение в онкологическом диспансере. Существует и проблема канцерофобии (навязчивое состояние неизбежности развития злокачественной опухоли, страх, что врачи из-за недостаточной квалификации не могут разобраться в характере их заболевания) [9].

Задача врача-маммолога — разъяснить пациентке доступным языком диагноз, методы обследования, настроить на благоприятный результат лечения. Таким образом, надо лечить не только болезнь, но и больного. Иногда приходится беседовать с родственниками для достижения необходимого результата.

Важной задачей я считаю повышение информированности населения о факторах риска рака молочной железы, действующих программах маммологического скрининга, о том, что необходимо регулярно проводить самообследование молочных желез, проходить обследование и лечение по поводу доброкачественных дисплазий молочной железы. Как показывает опыт, самообследование, маммография и профессиональное обследование у врача-маммолога — это незаменимые составляющие для своевременного выявления заболеваний молочной железы у женщин на том этапе, когда они могут быть успешно излечены.

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2017. 236 с.

2. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена — филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России; 2018. 249 с.

3. Давыдов М. И., Ганцев Ш. Х. Онкология. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2013: 370-7.

4. Чиссов В. И., Давыдов М. И., ред. Онкология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2017. 370-377 с.

5. Заболотская Н. В., Заболотский В. С. Новые технологии в ультразвуковой маммографии. Практическое руководство. М.; 2010. 254 с.

7. Кравец Б. Б., Устинова Е. Ю., Попов А. Н. Дисгормональная патология молочных желез, методы диагностики и лечения. Воронеж: Научная книга; 2011. 72 с.

8. Труфанов Г. Е., Рязанов В. В., Иванова Л. И. УЗИ с эластографией в маммологии. СПб.: ЭЛБИ-СПб; 2013. 254 с.

9. Фисенко Е. П. Применение классификации BI-RADS при ультразвуковом скрининге рака молочной железы. Методическое пособие. М.; 2013. 31 с.

10. Семиглазов В. Ф., Семиглазов В. В. Что Вы должны знать об опухолях молочной железы. СПб.; 2006. 55 с.