Морфологические и молекулярно-биологические факторы риска рецидива эндометриоидных кист яичников после хирургического лечения

Цель исследования: выявить иммунологические, морфологические и иммуногистохимические (ИГХ) факторы риска рецидива эндометриоидных кист яичников (ЭКЯ) после хирургического лечения.

Дизайн исследования: случай—контроль.

Материалы и методы. В исследование включены 82 пациентки, прооперированные впервые по поводу ЭКЯ. Ретроспективно женщины разделены на 2 группы: в 1-ю вошли 63 пациентки без рецидива опухоли в течение 2,5 года после оперативного лечения, во 2-ю — 19 женщин с рецидивом эндометриомы. Изучены: цитокиновый профиль (IL-6, IL-8, TNFα, IL-1β, IL-17, VEGF, MCP1) перитонеальной жидкости; морфологические характеристики капсулы — количество фибробластов, степень атрофии эпителиальной выстилки, количество митозов в ней, тип стромы, наличие отложений гемосидерина и свежих кровоизлияний; экспрессия в структурных компонентах ЭКЯ маркеров ангиогенеза — CD 34, VEGF, апоптоза — Р53 и пролиферации — Ki67.

Результаты. Статистически значимыми предикторами рецидива ЭКЯ являются концентрация VEGF≥125,6 пг/мл и IL 8≥128,78 пг/мл; морфологические признаки — наличие цитогенной стромы, присутствие эпителиальной выстилки в виде призматического эпителия с отложениями гемосидерина, выраженная капиллярная сеть в фиброзном компоненте образования и артериальный, венозный и капиллярный кровоток в стромальном компоненте эндометриомы; экспрессия ИГХ маркера CD 34≥2,5%.

Заключение. В проведенном исследовании выявлены достоверные факторы прогноза рецидива ЭКЯ после хирургического лечения.

Ключевые слова: рецидив, факторы риска, эндометриоидные кисты

Качалина Т.С., Богатова М.Е., Зиновьев А.Н., Зиновьева М.С. Морфологические и молекулярно-биологические факторы риска рецидива эндометриоидных кист яичников после хирургического лечения // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2020. № 3 (46). URL: http://whfordoctors.su/statyi/morfologicheskie-i-molekuljarno-biologicheskie-faktory-riska-recidiva-jendometrioidnyh-kist-jaichnikov-posle-hirurgicheskogo-lechenija/(дата обращения: дд.мм.гггг)

MORPHOLOGICAL AND MOLECULAR-BIOLOGICAL OF RISK FACTORS RECCURENCE OF OVARIAN ENDOMETRIOMAS AFTER SURGICAL TREATMENT

T.S. Kachalina¹, M.E. Bogatova², A.N. Zinoviev¹, M.S. Zinovieva¹

¹ Privolzhsky Research Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation; Russia, Nizhny Novgorod

² City Clinical Hospital No. 29; Russia, Nizhny Novgorod

Abstract

Study Objective: to identify morphological, immunological and immunohistochemical risk factors for recurrence of ovarian endometriomas after surgical treatment.

Materials and methods: examined 82 patients operated on for ovarian endometriomas. In retrospect, women are divided into 2 groups. The first group included 63 patients operated for the first time, in whom a recurrence of the ovarian endometriomas was not diagnosed during the observation period of 2.5 years. The second group - 19 women who were operated for the first time, in whom a tumor recurrence was detected during the observation period. Cytokine profile (IL-6, IL-8, TNFα, IL-1β, IL-17, VEGF, MCP 1) of peritoneal fluid; morphological characteristics of the capsule - the number of fibroblasts, the degree of atrophy of the epithelial lining, the number of mitoses in it, the type of stroma, the presence of hemosiderin deposits and fresh hemorrhages; expression of angiogenesis markers in structural components of ovarian endometroma — CD 34, VEGF, apoptosis - P53 and proliferation - Ki67 were studied.

Results: concentration of VEGF≥125,6 pg/ml and IL-8≥128,78 pg/ml, morphological signs - a smaller ratio of stroma/epithelial component, the presence of a cytogenic stroma, the presence of an epithelial lining in the form of a prismatic epithelium with deposits of hemosiderin, pronounced capillary network in fibrous component of fendometrioma and arterial, venous and capillary blood flow in stromal component of endometrioma, expression CD 34≥2,5% are significant risk factors for recurrence of ovarian endometriomas after surgical treatment

Conclusion: the study revealed reliable predictors of recurrence of ovarian endometriomas after surgical treatment.

Keywords: ovarian endometrioma, risk factors, recurrence.

Качалина Т.С.¹, Богатова М.Е.², Зиновьев А.Н. ¹, Зиновьева М.С. ¹

¹ «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Нижний Новгород

² ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №29»; Россия, г. Нижний Новгород

Эндометриоз — хроническое дисгормональное иммунозависимое заболевание, при котором за пределами полости матки происходит разрастание ткани, по морфологическим и структурным особенностям подобной эндометрию [1, 2].

В последние годы число диагностированных случаев заболевания демонстрирует экспоненциальный рост, и эндометриоз приобретает все большее медико-социальное значение, что связано с тяжелыми клиническими проявлениями, рецидивирующим течением заболевания и неблагоприятными последствиями для здоровья в целом, оказывающими негативное влияние на качество жизни и трудоспособность женщин [3, 4].

Известно, что наиболее распространенной формой эндометриоидной болезни являются эндометриоидные кисты яичников, на долю которых приходится до 59% случаев [5, 6].

Рецидивирование эндометриом — одна из наиболее сложных проблем в современной гинекологии [7]. Частота этого осложнения, по данным различных исследований, колеблется от 6 до 67% [8].

Сегодня известно, что рецидив — это многофакторный процесс, развивающийся на фоне вялой ответной реакции системного иммунитета, избыточного воспаления и ангиогенеза.

Ученые неоднократно предпринимали попытки по поиску возможных маркеров рецидива ЭКЯ на основании оценки уровня лептина и интерлейкина 6 (IL-6) в сыворотке крови спустя 3 месяца после органосохраняющего оперативного вмешательства [9], путем определения факторов пролиферации и апоптоза (Ki67, Bcl 2), воспалительных предикторов (NF-kβ p 65, COX 2), факторов адгезии (β-катенин), эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в капсулах ЭКЯ [10], индекса пролиферативной активности железистой ткани Ki 67 и экспрессии рецепторов эстрадиола [11]. Однако предложенные способы имели ряд ограничений, связанных с разнородностью полученных данных, различной чувствительностью и специфичностью тестов, а также необходимостью закупки дорогостоящего оборудования и тест-систем.

Другие исследователи оценивали уровень различных цитокинов, хемокинов и факторов роста непосредственно в перитонеальной жидкости пациенток с наружным генитальным эндометриозом [12, 13]. Однако в этих работах не исследовалась взаимосвязь между уровнем анализируемых биохимических маркеров и риском рецидива заболевания.

Таким образом, проведение настоящего исследования было продиктовано необходимостью выбора комплекса маркеров возможного рецидива ЭКЯ, оценка которых позволит повысить точность прогноза этого осложнения и оптимизировать подходы к послеоперационной медикаментозной терапии.

Цель исследования: выявить иммунологические, морфологические и иммуногистохимические (ИМГ) факторы риска рецидива ЭКЯ после хирургического лечения.

Материалы и методы

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России г. Нижнего Новгорода на базе I и II гинекологических отделений НОКБ им. Н.А. Семашко и ГБУЗ НО «ГКБ №29 Приокского района г. Нижнего Новгорода» в период с 2016 по 2020 г.

Обследование и лечение пациенток проводили с добровольного информированного согласия в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ (правила GCP – Good Clinical Practice), предъявляемыми к медицинским исследованиям с участием человека (Женева, 1993 г.).

Научное исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБОУ ВО ПИМУ Минздрава России (выписка из протокола №14 от 07.11.2016 г.).

Для достижения поставленной цели обследованы 82 женщины в возрасте от 20 до 46 лет, поступивших в медицинские учреждения на плановое оперативное лечение по поводу ЭКЯ. Ретроспективно пациентки были разделены на 2 группы: в 1-ю (контрольную) вошли 63 женщины, прооперированные впервые, у которых за 2,5 года после оперативного лечения не произошел рецидив опухоли, а во 2-ю (основную) – 19 пациенток с рецидивом эндометриомы после проведенного хирургического лечения.

Критерии включения в исследование: репродуктивный возраст; наличие эндометриоидных кист яичников. Критерии невключения: перименопаузальный и менопаузальный период; наличие гнойных тубоовариальных опухолей; беременность, период лактации; острая вирусная инфекция; тяжелые сопутствующие заболевания, в том числе онкологические; обострение хронической экстрагенитальной патологии в стадии субкомпенсации и декомпенсации; отказ от участия в исследовании; любая причина, которая, по мнению исследователя, может служить препятствием для участия пациента в исследовании.

Интраоперационно у 31 женщины из 1-й группы и у 15 – из 2-й забиралась перитонеальная жидкость для оценки следующих иммунологичеких показателей: интерлейкин 6 (IL-6), интерлейкин 8 (IL-8), фактор некроза опухоли альфа (TNFα), интерлейкин 1 бетта (IL-1β), интерлейкин 17 (IL-17), сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF), моноцитарный хемотаксический белок 1 (MCP 1).  Для определения концентрации исследуемых цитокинов применялся метод твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) c использованием иммуноферментного анализатора SUNRISE (фирма «Tecan Austria GmbH», Австрия, серийный номер 908006135, програмное обеспечение Magellan V 6.5) и набора реагентов производства ООО «Цитокин», Санкт-Петербург и АО «Вектор-Бест», Новосибирская область, р. п. Кольцово).

На базе прозектория НОКБ им. Н.А. Семашко выполнено морфологическое исследование, в ходе которого изучали такие особенности капсулы ЭКЯ, как выраженность фиброзного компонента в стенке новообразования путем подсчета числа фибробластов (%) от общего количества клеток в 10 полях зрения в 10 ступенчатых срезах под увеличением микроскопа ×40, степень атрофии эпителиальной выстилки, количество митозов в ней (аналогично подсчету количества фибробластов), тип стромы (цитогенная или обедненная клеточными элементами), наличие отложений гемосидерина и свежих кровоизлияний в эпителии патологического образования. Дополнительно в фиброзном компоненте капсулы кисты и в стромальном компоненте эпителиальной выстилки произведена оценка соотношения типов сосудов (под увеличением микроскопа 20 считалось количество артерий, вен и капилляров, затем высчитывалось простое математическое соотношение). ИГХ-анализ проведен с целью выявления экспрессии в структурных компонентах ЭКЯ маркеров ангиогенеза — CD 34, VEGF, апоптоза — Р53 и пролиферации Ki67. Исследование проведено на срезах с парафиновых блоков операционного материала с использованием мышиных моноклональных антител к Ki67, P53, VEGF и СD 34.

Статистический анализ результатов проводился с применением программ IBM SPSS Statistics 19 («IBM») и Microsoft Office Excel 2016 («Microsoft»). Нормальность распределения анализируемых признаков оценивалась критерием Шапиро—Уилка и Колмогорова-Смирнова.

Близкие к нормальному распределению признаки описывали средними значениями и стандартной ошибкой среднего, отличные от нормального — с помощью медианы и межквартильного размаха в виде 25% и 75% процентилей. Качественные данные обобщались путем вычисления доли наблюдений конкретной категории в исследуемой выборке.

Сравнение двух выборок при анализе переменных осуществляли с применением параметрического t-критерия Стьюдента, непараметрического U-критерия Манна—Уитни, 2-выборочного F-теста для дисперсии, теста Фишера с угловым преобразованием для частот проявления признака в сравниваемых группах.

Диагностическую эффективность оценивали на основании расчета площади под ROC-кривой, специфичности, чувствительности, точности.

Значимыми считали различия при уровне статистической значимости р < 0,05. 

Результаты и обсуждение

Средний возраст пациенток 1-й группы исследования составил 33 [29; 39] года, 2-й группы — 36 [31,5; 40,75] лет, что не имеет статистически значимых отличий.

При проведении иммуноферментного анализа перитонеальной жидкости было установлено, что все исследуемые маркеры статистически значимо имели более высокие показатели у пациенток, имеющих впоследствии рецидив эндометриомы (табл. 1).

Таблица 1. Средние значения иммунологических показателей перитонеальной жидкости в сравниваемых группах (Ме [25р; 75р])

Наименование маркера	Пациентки без рецидива ЭКЯ (контрольная группа)	Пациентки с рецидивом ЭКЯ (основная группа)
IL 6, пг/мл	36,11 [15,66; 74,06]	126,5 [87,7; 560,7]**
IL 8, пг/мл	35,49 [9,02; 97,39]	1255,9 [537,54; 1739,3]**
TNFα, пг/мл	0,92 [0,81; 1,16]	2,4 [1,1; 4,5]**
IL 1β, пг/мл	0,7 [0,38; 1,15]	4,65 [1,08;55,36]**
IL 17, пг/мл	10,19 [0; 18]	18,93 [8,25; 42,96]*
VEGF, пг/мл	112,4 [78,8; 160,18]	288,9 [176,83; 562,16]**
MCP 1, пг/мл	235,2 [137,24; 437,5]	729,32 [416,67; 1398,3]**

Примечание. * — р<0,05, ** — р<0,01.

Полученные данные совпадают с исследованиями отечественных и зарубежных авторов, в которых продемонстрировано, что воспалительный процесс и усиленный ангиогенез являются ведущими патогенетическими факторами развития и прогрессирования эндометриоидной болезни [14—17].

В ответ на попадание в брюшную полость эндометриальных клеток усиливается активность перитонеальных макрофагов, которые продуцируют каскад различных про- и противовоспалительных цитокинов, хемокинов и факторов роста, обладающих не только различными биологическими функциями, но и способных стимулировать синтез друг друга. Так, MCP1 регулирует функцию моноцитов, макрофагов, естественных киллеров, Т-лимфоцитов. Активированные Т-лимфоциты вырабатывают IL-17, который, в свою очередь, усиливает активность провоспалительных цитокинов, прежде всего IL-6, регулирующего пролиферацию эндотелиальных клеток, и IL-8, ответственного за развитие локальной иммунотолерантности вокруг гетеротопий и процессы апоптоза цитотоксических Т-лимфоцитов, адгезию эндометриальных клеток, а также обладает ангиогенным действием и стимулирует выработку MCP1. Экспрессия IL-6 также регулируется повышенными значениями противовоспалительного маркера IL-1β. TNFα способствует адгезии и пролиферации клеток эндометрия, локальной неоваскуляризации, однако наиболее мощным фактором роста сосудов является VEGF [16].

После применения дополнительных статистических приемов (построение ROC-кривой) нами было установлено, что среди всех исследуемых иммунологических маркеров наибольшими диагностическими характеристиками обладают VEGF (AUC ROC 0,875(0,778—0,973), cut-off 1,710, чувствительность 100%, точность 78%) и IL-8 (AUC ROC 0,953 (0,896—1,009), cut-off 1,710, 1,804, чувствительность 93,3%, точность 88,9%).

Так, при значении VEGF ≥125,6 пг/мл, IL-8 ≥128,78 пг/мл следует прогнозировать рецидив ЭКЯ.

При проведении морфологического исследования было установлено, что у пациенток с последующим рецидивом эндометриом после хирургического лечения капсула образований состояла из цитогенной стромы (73,3% случаев против 40% случаев в группе без рецидива ЭКЯ, р<0,05), эпителиальная выстилка была представлена призматическим эпителием (66,7% vs 33,3%, р<0,05) с обильными отложениями гемосидерина (73,3% vs 48%, р<0,05), в то время как у женщин контрольной группы строма была представлена единичными лимфогистиоцитарными инфильтратами (60% vs 26,7% в группе с рецидивом ЭКЯ, р<0,05), а призматический эпителий либо отсутствовал (30% vs 6,7%, р<0,05), либо располагался в виде отдельных очагов с признаками атрофии (33,3% vs 13,3%, р<0,05).

Выраженность фиброзного компонента капсулы кисты оценивалась путем подсчета количества фибробластов и составила 48,78±16,62% для контрольной группы, 42,27±13,79% — для основной, что не имеет статистически значимых различий.

Количество митозов в эпителиальной выстилке также не имело достоверных различий —  2 [1; 2] % для пациенток без рецидива ЭКЯ, 0 [0; 1] % для женщин с рецидивом образований после проведенного хирургического лечения.

В ходе настоящего исследования оценивали процентное содержание сосудов в фиброзном и стромальном компоненте капсул эндометриоидных кист. Оказалось, что у пациенток с рецидивом эндометриом был зафиксирован более активный кровоток в стромальном компоненте — 0,3 [0,208; 0,379] %, в группе без рецидива — 0,1 [0,1; 0,2] % (р<0,05), в то время как кровоток в фиброзной части патологических образований не имел статистически значимых отличий и составил 0,36 [0,238; 0,488] % в группе с рецидивом ЭКЯ, 0,4 [0,225; 0,5] % — в группе без рецидива.

Дополнительно в структурных компонентах капсулы кисты произведена оценка соотношения типов сосудов. Было установлено, что для рецидивирующих ЭКЯ характерна более выраженная капиллярная сеть в фиброзной части капсулы и выраженный артериальный, венозный и капиллярный кровоток в строме.

Выявленные морфологические характеристики позволяют отнести эндометриоидные кисты пациенток 2-й группы к железисто-кистозному варианту строения, для которого характерно рецидивирующее течение.

Согласно исследованиям А.В. Пашковой, для кистозно-железистого варианта эндометриом характерно присутствие в стенке железистых структур, выстланных эпителиальными клетками, большого количества артериол, многочисленной сети венул и капилляров, располагающихся преимущественно в цитогенной строме, вблизи поверхностного эпителия. В свою очередь, кистозный вариант характеризуется малым количеством лимфо- и гистиоцитарных клеточных элементов в строме, отсутствием железистых структур, выстилающий эпителий в этом типе кист имеет дистрофический характер, сосуды стромы представлены в небольшом количестве, вплоть до их полного отсутствия [18].

Пациенткам групп исследования выполнен ИГХ-анализ, в процессе которого в структурных компонентах капсулы эндометриоидных кист оценивалась активность процессов пролиферации, апоптоза и ангиогенеза (таблица 2).

Таблица 2.Результаты ИГХ-исследования

Показатель	Пациентки без рецидива ЭКЯ после хирургического лечения (1-я группа)	Пациентки с рецидивом ЭКЯ после хирургического лечения (2-я группа)	Значение р
Ki 67, %, (Me [25p; 75p])	0 [0; 0]	0,1 [0; 0,375]	р˃0,05
Р 53, %, (Me [25p; 75p])	1 [0,25; 2]	0,75 [0,06; 1,58]	р˃0,05
CD 34, %, (Me [25p; 75p])	2 [2; 2,75]	4,14 [3,2; 4,86]*	р<0,01
VEGF, %, (Me [25p; 75p])	1 [0,225; 2]	2,71 [1,88; 3,58]*	р<0,01

 

Согласно представленным данным, выявлена низкая пролиферативная активность эпителиальных клеток в капсуле ЭКЯ, склонных к рецидиву, – 0,1 [0; 0,375] %.

Полученная информация совпадает с мнением Пшеничнюк А.В. и соавт., согласно которому для рецидивирующих эндометриоидных кист характерна низкая экспрессия антигена пролиферации [11].

В то же время в современной литературе отмечена большая вариабельность экспрессии маркера пролиферативной активности. Так, в исследованиях Левакова С.А. и Громовой Т.А. регистрируются как высокие, так и низкие значения Ki67 [19]. В работе Дубровиной С.О. и соавт. по прогнозированию рецидива эндометриоидных кист яичников отмечена его высокая экспрессия [10].

При оценке активности индуктора апоптоза — белка Р53 статистически значимых различий в сравниваемых группах не выявлено, при этом содержание этого маркера оставалось низким в обоих случаях.

Полученные нами результаты совпадают с исследованиями Михалевой Л.М. и соавт., согласно которому для рецидивирующих эндометриоидных кист характерна низкая экспрессия проапопототического белка Р53 [20].

Следует отметить, что нарушение процессов апоптоза при наружном генитальном эндометриозе реализуется не только за счет снижения активности этого белка, но и путем изменения соотношения анти- и проапоптических белков Bcl2 и Baх, повышения содержания растворимой формы Fas-лиганда, что способствует апоптозу Т-лимфоцитов, давая возможность эндометриоидным очагам избежать иммунозависимой клеточной смерти [21].

Как было сказано выше, для рецидивирующих эндометриоидных кист характерно изменение иммунологического состава перитонеальной жидкости, нарушение сооношения про- и противовоспалительных цитокинов, увеличение концентрации хемокинов и факторов роста. Так, TNFα, IL-6, IL-8, IL-1 способны стимулировать секрецию проангиогенных факторов и ангиогенез за счет активного синтеза фактора роста эндотелия сосудов различными клетками, который, в свою очередь, оказывает антиапоптическое действие на стромальные клетки эктопического эндометрия, способствуя формированию благоприятных условий для пролиферации и роста эндометриоидных имплантов [16, 22].

В нашем исследовании была зарегистрирована статистически значимо более высокая активность маркеров ангиогенеза CD 34 и VEGF в капсуле рецидивирующих эндометриоидных кист. Проведение ROC-анализа позволило установить, что наиболее высокими диагностическими характеристиками обладает CD 34 (AUC ROC 0,844 (0,683-1), чувствительность 90%, точность 80,8%) по сравнению с VEGF (AUC ROC 0,787 (0,626—0,947), чувствительность 63,6%, точность 76,7%). Таким образом, при экспрессии CD 34 ≥2,5% в капсуле эндометриоидных кист следует прогнозировать высокий риск рецидива образования.

Заключение

Проведение настоящего исследование еще раз продемонстрировало важность процессов местного воспаления и ангиогенеза в патогенезе эндометриоидной болезни.

В ходе работы доказано, что предикторами развития рецидива эндометриом после хирургического вмешательства являются повышение в перитонеальной жидкости уровня VEGF≥125,6 пг/мл и IL 8≥128,78 пг/мл, экспрессия иммуногистохимического маркера ангиогенеза CD 34 ≥2,5% и морфологические признаки (цитогенная строма, эпителиальная выстилка в виде призматического эпителия с отложениями гемосидерина, выраженная капиллярная сеть в фиброзном компоненте образования и артериальный, венозный и капиллярный кровоток в стромальном компоненте эндометриомы).

Оценка указанных параметров может явится основанием для формирования групп риска по развитию рецидива ЭКЯ и разработки персонализированного подхода ведения пациенток, что позволит избежать повторного оперативного лечения и сохранить репродуктивный потенциал.

1. Протасова А.Э, Вандеева Е.Н., Кузьмина Н.С. Эндометриоз – доброкачественное заболевание? Современные дискуссионные аспекты эндометриоз-ассоциированных опухолей яичника. Проблемы репродукции. 2016; 22(5): 98–109. [Protasova A. E, Vandeeva E. N., Kuzmina, N. S. Endometriosis – a benign disease? Modern debatable aspects of endometriosis-associated ovarian tumors. Problems of reproduction. 2016; 22 (5): 98–109. (in Russian)]. https://doi.org/10.17116/repro201622598-109
2. Попова О. С. Клетки иммунной системы как биомаркеры в диагностике эндометриоза. Проблемы репродукции. 2019; 25(2): 8-15. [Popova O. S. cells of the immune system as biomarkers in the diagnosis of endometriosis. Problems of reproduction. 2019; 25(2): 8-15. (in Russian)]. https://doi.org/10.17116/repro2019250218
3. Ghiasi M., Kulkarni M. T., Missmer S. A. Is Endometriosis More Common and More Severe Than It Was 30 Years Ago? Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2020; 27(2): 452–461. https://doi.org/10.1016/j.jmig.2019.11.018 PMID: 31816389
4. Nnoaham K., Hummelshoj L., Webster P. et al. Impact of endometriosis on quality of life and work productivity: a multicentre study across 10 countries: global study of Women’s Health. World Endometriosis Research Foundation. Fertility and sterility. 2011; 96(2): 8366–8373. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.05.090
5. Fassbender A., Overbergh L., Verdrengh E et al. How can macroscopically normal peritoneum contribute to the pathogenesis of endometriosis? Fertility and sterility. 2011; 96 (3): 697–699. https://doi.org/10.1016/j.fertnstert.2011.06.034 PMID: 21762896
6. Mita S., Aznaurova Y.B., Zhumataev M.B. et al. Molecular aspects of development and regulation of endometriosis. Reproductive Biology and Endocrinology. 2014; 12: 50–68. https://doi.org/10.1186/1477-7827-12-50. PMID: 24927773
7. Адамян Л. В., Андреева Е.Н. Роль современной гормонмодулирующей терапии в комплексном лечении генитального эндометриоза. Проблемы репродукции. 2011; 17(6): 66–77. [Adamyan L. V., Andreeva E. N. the Role of modern hormone-modulating therapy in the complex treatment of genital endometriosis. Problems of reproduction. 2011; 17(6): 66–77. (in Russian)].
8. Ouchi N., Akira S., Mine K. et al. Recurrence of ovarian endometrioma after laparoscopic excision: risk factors and prevention. Journal of obstetrics and gynaecology research (Tokyo, Japan). 2014; 40(1): 230–236. https://doi.org/10.1111/jog.12164. PMID: 24102958
9. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Орлов О. Н. Клиническая оценка экспрессии лептина и интерлейкина-6 при эндометриозе яичников. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 4(2): 44-49. [Davydov A.I., Strizhakova M.A., Orlov O. N. A clinical evaluation of the expression of leptin and interleukin-6 in ovarian endometriosis. Issues of gynecology, obstetrics and perinatology. 2005; 4(2): 44-49. (in Russian)]. https://elibrary.ru/item.asp?id=9571630&
10. Дубровина С. О., Берлим Ю.Д., Красильникова Л. В. и др. Прогнозирование рецидива эндометриоидных кист яичника во время первичного оперативного вмешательства. Таврический медико-биологический вестник. 2018; 21(2): 26-30. [Dubrovina S.O., Berlim, Yu.D., Krasilnikova L.V. and others. Prediction of recurrence of ovarian endometriomas during primary surgical interventions. Tauride Medical and Biological Bulletin. 2018; 21(2): 26-30. (in Russian)]. https://cyberleninka.ru/article/n/prognozirovanie-retsidivov-endometrioidnyh-kist-yaichnikov-vo-vremya-pervichnogo-operativnogo-vmeshatelstva/viewer
11. Пшеничнюк Е. Ю., Асатурова А. В., Адамян Л. В., Зайцев Н. В. Прогнозирование раннего рецидивирования эндометриоидных кист яичников после оперативного лечения: факторы риска и профилактики. Проблемы репродукции. 2018; 24(2): 97-107. [Pshenichnyuk E. Yu., Asaturova A. V., Adamyan L. V., Zaitsev N. V. Predictive factors of ovarian endometrioma of recurrence after laparoscopic excision: risk factors and prevention. Reproduction problems. 2018; 24(2): 97-107. (in Russian)]. https://doi.org/10.17116/repro201824297-107
12. Wickiewicz D., Chrobak A., Gmyrek G.B. et al. Diagnostic accuracy of interleukin-6 levels in peritoneal fluid for detection of endometriosis. Archives of Gynecology and Obstetrics. 2013; 288 (4): 805-814. https://doi.org/10.1007/s00404-013-2828-6 PMID: 23553197
13. Funamizu А., Fukui А., Kamoi М. et al. Expression of natural cytotoxicity receptors on peritoneal fluid natural killer cell and cytokine production by peritoneal fluid natural killer cell in women with endometriosis. American journal of reproductive immunology. 2014; 71(4): 359–367. https://doi.org/10.1111/aji.12206 PMID: 24495049
14. Кондратьева П.Г., Соколов Д.И., Колобов А.В. и др. Участие факторов ангиогенеза в развитии наружного генитального эндометриоза. Журнал акушерства и женских болезней. 2007; 56(3): 70-74. [Kondratieva P.G., Sokolov D.I., Kolobov A.V. et al. Participation of angiogenesis factors in the development of external genital endometriosis. Journal of Obstetrics and Women's Diseases. 2007; 56(3): 70-74. (in Russian)]. https://cyberleninka.ru/article/n/uchastie-faktorov-angiogeneza-v-razvitii-naruzhnogo-genitalnogo-endometrioza
15. Соколов Д. И., Кондратьева П. Г., Ярмолинская М. И. и др. Содержание хемокинов и цитокинов в перитонеальной жидкости больных наружным генитальным эндометриозом различной степени тяжести. Медицинская иммунология. 2007; 9(1): 85–90. [Sokolov D. I., Kondrat'eva, P. G., Yarmolinskaya M. I. and others. The content of chemokines and cytokines in the peritoneal fluid of patients with external genital endometriosis of varying severity. Medical immunology. 2007; 9(1): 85–90. (in Russian)]. https://cyberleninka.ru/article/n/soderzhanie-hemokinov-i-tsitokinov-v-peritonealnoy-zhidkosti-bolnyh-naruzhnym-genitalnym-endometriozom-razlichnoy-stepeni-tyazhesti
16. Сазонова Н. Г., Салмина А.Б., Макаренко Т.А. Неоангиогенез в развитии эндометриоза (обзор литературы). Проблемы репродукции. 2017; 23 (3): 12–18. [Sazonova N. G., Salmina A. B., Makarenko T. A. Neoangiogenesis in the development of endometriosis (literature review). Problems of reproduction. 2017; 23 (3): 12–18. (in Russian)]. Doi: 10.17116/repro201723312-18
17. Burney R.O., Giudice L.C. Pathogenesis and pathophysiology of endometriosis. Fertil Steril. 2012; 98(3): 511-519. doi: 10.1016/j.fertnstert.2012.06.029. PMID: 22819144
18. Пашкова А.В. Клинико-морфологические параметры эндометриоза яичников. Диагностика и терапия: 14.00.01 : дис. … канд. мед. наук /Alla Valer'evna Pashkova; nauch. rukovoditel' G. M. Savel'eva. 2004: 228 s. [Pashkova A.V. Clinical and morphological parameters of ovarian endometriosis. Diagnosis and therapy: 14.00.01: dis. ... Candidate of Medical Sciences / Alla Valeryevna Pashkova; nauch. the head of G. M. Savelyeva. 2004: 228. (in Russian)].
19. Леваков С. А., Громова Т.А. Снижение риска рецидивирования эндометриоза яичников. Проблемы репродукции. 2018; 24(6); 132-138. [Levakov S. A., Gromova T. A. Reducing the risk of recurrent ovarian endometriosis. Problems of reproduction. 2018; 24(6); 132-138. (in Russian)]. DOI 10.17116/repro201824061132
20. Михалева Л.М., Соломатина А.А., Курцер М.А. и др. Иммуногистохимический фенотип рецидивирующих эндометриоидных образований яичников. Клиническая и экспирементальная морфология. 2017: 4(24); 15-21. [Mikhaleva L. M., Solomatina A. A., Kurtzer M. A., et al. Immunohistochemical phenotype of recurrent ovarian endometrioid formations. Clinical and experimental morphology. 2017: 4(24); 15-21. (in Russian)]. https://www.elibrary.ru/item.asp?id=32231628&
21. Кондратьева П. Г., Соколов Д. И., Ярмолинская М. И. и др. Апоптоз при наружном генитальном эндометриозе (обзор литературы). Вестник Санкт-Петербургского университета. 2009: 11(4); 213-221. [Kondratieva P. G., Sokolov D. I., Yarmolinskaya M. I., etc. Apoptosis in external genital endometriosis (literature review). Bulletin of the Saint Petersburg University. 2009: 11(4); 213-221. (in Russian)]. https://cyberleninka.ru/article/n/apoptoz-pri-naruzhnom-genitalnom-endometrioze-obzor-literatury
22. Rocha A.I., Reis F.M., Taylor R.N. Angiogenesis and endometriosis. Obstetrics and gynecology international. 2013; 26: 596-619. https://doi.org/10.1155/2013/859619