Долгушина Наталия Витальевна — д. м. н., профессор, заместитель директора, руководитель департамента организации научной деятельности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 1725-9876. https://orcid.org/0000-0003-1116-138X. Email: n_dolgushina@oparina4.ru
При обсуждении проекта новых клинических рекомендаций самое важное, на что следует обратить внимание, — включение в них вопросов прегравидарной подготовки, которые есть в действующих сейчас рекомендациях. Необходимо приложить все усилия, чтобы рекомендации по прегравидарной подготовке там остались, потому что от нее зависит здоровье будущих матерей и детей.
Очень бы хотелось, чтобы подобные мероприятия попали в ОМС, и пациентки имели возможность бесплатно проходить все нужные обследования. Тогда женщины, которые планируют беременность естественным путем, могли бы, как и пациентки перед осуществлением программ ВРТ, проходить обследование и, при необходимости, профилактику и лечение вовремя выявленных патологий.
Решенные и нерешенные вопросы в акушерстве и гинекологии в свете новых клинических рекомендаций
Баранов Игорь Иванович — д. м. н., профессор, заведующий отделом научно-образовательных программ ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 4224-0437. https://orcid.org/0000-0002-9813-2823. E-mail: i_baranov@oparina4.ru
Каждые 5–10 лет мы будем иметь дело с новой популяцией женщин, которые могли бы стать матерями будущих поколений. Но каждые 5 лет их будет становиться меньше на 1–2 млн. Надеяться на всплеск рождаемости при этих цифрах крайне сложно. Когда мы говорим о постоянном увеличении числа осложнений беременности и о все более серьезных проблемах здоровья новорожденных, то имеем в виду и преэклампсию, и диабет, и венозные осложнения, и преждевременные роды, частота которых, не имеет, к сожалению, тенденции к снижению.
Поэтому все те проблемы акушерства, которые были и 5, и 10, и 30, а возможно, и 50 лет назад, пожалуй, кроме тромбофилий, — останутся актуальными и в ближайшие годы. Никогда мы не сможем лечить тяжелые осложнения больших акушерских синдромов, тяжелую полиорганную недостаточность. Сейчас каждая беременность представляет огромную ценность. За каждую беременность необходимо бороться.
Известно, что у большинства женщин страдают серьезным дефицитом микронутриентов, распространенность железодефицита это подтверждает. Крайне важна и фолиевая кислота. Идут дискуссии о дозах фолиевой кислоты, но ее роль в профилактике пороков развития неоспорима.
Серьезные обзоры и метаанализы, которые появились в 2019, 2020, 2021 годах, показывают на огромном клиническом материале, что у женщин, полностью обеспеченных микроэлементами, снижается распространенность преэклампсии, задержки роста плода, преждевременных родов, и мертворождений. Фактически это ключ к профилактике всех больших акушерских синдромов.
Но теперь от назначения только фолиевой кислоты мы переходим к использованию полноценных витаминно-минеральных комплексов (ВМК). Ведь витамины дают синергетический эффект, и наша задача, чтобы они действительно дополняли питание женщины. Тогда от одной таблетки мы получим максимальный эффект.
На рынок сейчас выводятся все новые и новые лекарственные формы. Например, препараты Элевит созданы по новой технологии микрогранулирования, которая предупреждает антагонизм тех молекул, которые в них входят.
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) говорит о том, что всем женщинам рутинно необходимо назначать как минимум железо и фолиевую кислоту. UNONA — это самое крупное в XXI веке исследование по витаминам, и очень важно, что оно изучает нашу популяцию, благодаря чему мы понимаем, насколько эффективны будут ВМК по сравнению с фолиевой кислотой именно в популяции бывшего СССР. Следует обратить внимание, что контролем является прием фолиевой кислоты. Отказ от нее уже не этичен.
Самое пристальное внимание уделяется основополагающим акушерским рекомендациям «Нормальная беременность». Необходимо подчеркнуть, что нельзя исключить отсюда прегравидарный период — так называемый единый нулевой триместр, который рассматривается в единстве патогенетических механизмов, реализующихся на 2–3-й день гестации или даже за 2, 4, 7 дней до оплодотворения. Кроме того, клинические рекомендации, которые являются законом для практического врача, должны быть максимально четко сформулированы, без возможности каких-либо двусмысленных толкований.
На сегодняшний день абсолютно ясно, что образ жизни, характер питания не позволяет современному человеку иметь все те микронутриенты, которые необходимы для нормального метаболизма. В нашем арсенале есть ВМК, которые могут решить данную проблему. Но в то же время следует отдавать себе отчет, что все проблемы акушерства и неонатологии эти комплексы не решают. Однако они способствуют профилактике пороков развития, снижению частоты некоторых перинатальных осложнений.
Прегравидарная подготовка как основа успешной беременности у женщин разных групп риска
Тетруашвили Нана Картлосовна — д. м. н., доцент, заместитель директора Института акушерства по научной работе, заведующая отделом медицины плода и 2-м акушерским отделением патологии беременности ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова» Минздрава России. 117997, Россия, г. Москва, ул. Академика Опарина, д. 4. eLIBRARY.RU SPIN: 3803-7764. https://orcid.org/0000-0002-9201-2281. E-mail: tetrauly@mail.ru
Безусловно, прегравидарная подготовка — самый главный аспект предупреждения осложнений беременности. Женский организм многократно подстрахован эволюцией для вынашивания беременности. Если ломается одно звено, его функцию берут на себя другие звенья. Если же произошла катастрофа (плацента-ассоциированные осложнения, кровотечения, отслойка плаценты, задержка роста плода, плацентарная недостаточность), значит, поломки есть во многих звеньях. Поэтому в программы прегравидарной подготовки должно входить тщательное обследование.
К сожалению, акушерские осложнения плохо поддаются лечению. Состояние здоровья матери в периконцепционный период определяет исходы беременности и здоровье ребенка. Следует оценить, есть ли у пациентки какие-то факторы риска, например лишняя масса тела или ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия. От того, насколько тщательно собран анамнез, зависят разработка программы прегравидарной подготовки, и ведение беременности.
Женщины с экстрагенитальной патологией должны быть обследованы терапевтом, и лечение им необходимо подобрать в период, предшествующий зачатию. Конечно, это немыслимо без восполнения дефицита витаминов и микронутриентов. Хотя нет такого кода в Международной классификации болезней, нам удалось внести некоторые элементы прегравидарной подготовки в клинические рекомендации.
Доказано, что возможно повлиять и на плод, и на здоровье будущей матери путем своевременной ликвидации дефицита витаминов и микронутриентов. Во многие западные клинические рекомендации, в рекомендации ВОЗ внесены положения, связанные с прегравидарной подготовкой, с целью нивелировать риски даже у женщин с низким риском осложнений. Когда пациентка беременна в первый раз, не известно, как у нее будет протекать беременность. Иногда самые тяжелые акушерские осложнения встречаются у молодых женщин, забеременевших впервые, которые формально относятся к категории низкого риска.
Что касается женщины, у которых были в анамнезе потери беременности, то необходимо помнить, что проблемы не заканчиваются, когда проходит 12 недель беременности и ранние сроки позади. Проблемы только начинаются. И только при тщательном мониторинге течения ее беременности можно достичь хороших акушерских и неонатальных исходов.
Результаты нашего собственного исследования (270 женщин с привычным выкидышем и 330 без него) свидетельствуют, что у пациенток с привычным выкидышем первый триместр протекал значительно хуже. Угрожающий выкидыш зафиксирован у каждой третьей пациентки, и только 2% женщин в первом триместре не предъявляли никаких жалоб и у них не было акушерских проблем.
Такая, казалось бы, простая рекомендация, как назначение поливитаминных комплексов, содержащих фолиевую кислоту, железо, витамин D, снижает риск спорадических прерываний беременности на 50%.
Кроме того, группу риска составляют женщины с повторяющимися меноррагиями. Это пациентки с миомой матки, с уже предшествующим железодефицитом, с заболеваниями ЖКТ, несбалансированным питанием. В таких случаях, безусловно, требуется профилактика железодефицита.
Необходимо сказать о том, что сбалансированное питание и отсутствие гиповитаминоза — крайне важные составляющие здоровья человека в целом. Если у человека нет гиповитаминоза или авитаминоза, то он все периоды своей жизни проходит нормально, с минимумом осложнений. К сожалению, наше питание оставляет желать лучшего, и в этой ситуации восполнение дефицита витаминов и микронутриентов приобретает особое значение. Обратите внимание, как благодаря ему снижаются даже риски грозных акушерских осложнений. Полностью ликвидировать подобный риск приемом витаминов и микронутриентов невозможно. Существуют более серьезные препараты, которые назначают для предупреждения преэклампсии, например ацетилсалициловая кислота и низкомолекулярные гепарины. Но для их применения нужны показания, а профилактику с помощью ВМК мы можем рекомендовать всем.
Необходимо, четко определить, к какой группе риска относится женщина, и дифференцированно подойти к назначению поливитаминов. Если у женщины были акушерские осложнения, репродуктивные проблемы, если она старше 35 лет, то препарат выбора — тот, что содержит бóльшие дозы витаминов и минералов. Это Элевит Пронаталь. Если у пациентки условно низкий риск, она может применять дифференцированный подход по триместрам и принимать разные дозы витаминов и микроэлементов в первом и втором триместрах.
Клинические рекомендации 2023 года реально отличаются от предыдущих тем, что в них включена медикаментозная профилактика развития акушерских и перинатальных осложнений в виде прегравидарной подготовки.
Профилактика перинатальных осложнений
Мингалёва Наталия Вячеславовна — д. м. н, профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов ФГБОУ ВО «Кубанский государственный медицинский университет» Минздрава России, профессор, главный внештатный специалист по амбулаторной акушерско-гинекологической помощи Минздрава Краснодарского края. eLIBRARY.RU SPIN: 1572-6307. https://orcid.org/0000-0001-5440-3145. E-mail: mingalevan008@yandex.ru
В настоящее время задача врачей при диспансерном наблюдении беременных — выделение групп высокого риска. Сюда входят и пренатальный этап перинатального риска, и акушерский риск, и риск по экстрагенитальной патологии, по порокам развития плода и хромосомным аномалиям. Таких беременных достаточно много, и им нужно особое внимание, поэтому в индивидуальной карте беременной и родильницы мы обязательно отмечаем наличие каких-либо рисков.
Например, в группу акушерского риска входят самые разные пациентки, и каждую из их них необходимо вести по определенному алгоритму, по соответствующим клиническим рекомендациям. Мы формируем эту группу риска при первом визите в женскую консультацию, сначала анамнестически, потом — после дообследования, скрининга первого триместра. Но лучше всего выявлять подобные риски загодя, на прегравидарном этапе.
Сейчас очень актуальны риск поздней беременности, ориентация на отсроченную беременность. Такие женщины составляют особый контингент, потому что и прерывание беременности, и обострение хронических заболеваний, и различные плацентарные проблемы у них встречаются чаще и имеют более серьезный характер.
Существует и появившееся в последнее время понятие «скрытого голода» — дефицита микронутриентов при нормальном и даже избыточном потреблении калорий. Организм с возрастом аккумулирует последствия нездорового образа жизни, различных негативных факторов, хронических заболеваний, поэтому возможные причины дефицита микронутриентов именно у первородящих позднего репродуктивного возраста — нарушение всасывания микронутриентов, метаболизма, повышение расхода при хронических воспалительных проблемах, закрепление определенных привычек по питанию. Поэтому, конечно, чем старше беременная женщина, тем выше у нее риск дефицита микронутриентов.
Кроме того, увеличение или снижение индекса массы тела коррелирует с выраженностью дефицита целого ряда микронутриентов. Представление, что если беременная станет принимать микронутриенты, то у нее обязательно будет крупный плод, абсолютно неправильно, потому что доказана взаимосвязь дефицита микронутриентов и нарушений жирового обмена. Это согласуется с гипотезой метаболического программирования плода.
Ожирение приводит к повреждению плаценты, нарушению формирования плаценты, программирования органов и систем, в том числе к патологиям нервной системы у ребенка. Таким образом, ожирение тоже является определенным фактором риска.
Много говорится о значении фолатов, но редко упоминается, что низкие уровни фолатов в сыворотке крови связаны с более высоким индексом массы тела. Поэтому концентрация именно фолиевой кислоты и ее потребление обратно пропорциональны процентному содержанию жира в организме.
Подтверждена взаимосвязь между повышенным уровнем гомоцистеина и наличием гестационного сахарного диабета. Однако сама клиническая картина и работы последних лет свидетельствуют, что содержание гомоцистеина можно значительно снизить посредством приема фолиевой кислоты. Но зависит ли этот эффект от дозы препаратов? Метаанализ 25 рандомизированных контролируемых исследований с огромным количество участниц показал, что прием именно 800 мкг фолатов уменьшает уровень гомоцистеина в среднем на 23%, т. е. доказательная база достаточно хорошая.
Развитие макросомии провоцируется дефицитом витаминов и минералов, принимающих участие в регуляции синтеза инсулина и чувствительности рецепторов к инсулину. Основная причина макросомии — нарушение углеводного обмена. Но не только фолиевая кислота, но и прием магния, цинка, кальция, витамина D позволяет улучшить гликемический контроль при гестационном сахарном диабете, поскольку эффекты фолатов и других витаминов и микронутриентов связаны друг с другом.
Фолиевая кислота вместе с витаминами D, С, магнием и цинком — основа профилактики макросомии. Конечно, нельзя решить все проблемы приемом ВМК, но помочь пациенткам групп риска, помочь женщинам с нормальной беременностью избежать осложнений возможно именно назначением ВМК. Ретроспективное когортное исследование показало, что на ранних сроках беременности прием препарата Элевит позволил сократить частоту нежелательных исходов беременности и анемии, преэклампсии, макросомии.
Понятие нутриэпигеномики приобрело в настоящее время новое значение. Эмбриональный и фетальный периоды обладают огромной пластичностью. Если пациентку заранее выделили в группу высокого риска, тщательно наблюдали за ней еще на прегравидарном этапе, в течение беременности, то благополучный исход беременности станет гораздо более вероятным.
Хотелось бы обратить внимание и на важность приема кальция. Мы очень легко назначаем ацетилсалициловую кислоту беременным женщинам с целью профилактики преэклампсии, а про кальций обычно забываем, хотя и в клинических рекомендациях по преэклампсии указано, что при низком потреблении кальция (менее 600 мг в сутки) рекомендуется назначить препараты кальция.
Чаще всего прибегают к Кальцемину Адванс, потому что в нем содержатся 500 мг кальция и целая линейка небольших добавок, которые позволяет кальцию утилизироваться в организме беременной женщины. И в период беременности, и во время грудного вскармливания его применять не просто можно, а нужно.
Таким образом, на этапе планирования и при наступлении беременности очень важна компенсация микронутриентного дефицита. Необходим индивидуальный подход к микронутриетному сопровождению женщин. Потребности беременных низкого риска, в т. ч. в усиленной поддержке, обеспечивают Элевит Планирование, Элевит 1 и Элевит 2. Но не стоит забывать и про Элевит Кормление. Кроме того, пациентка может спокойно принимать во время кормления Элевит Пронаталь. А беременным женщинам групп высокого риска, конечно, тоже назначают Элевит Пронаталь.
Нормальная беременность. Границы нормы: современные данные по дискутабельным вопросам
Ярмолинская Мария Игоревна — профессор РАН, д. м. н., профессор, руководитель отдела гинекологии и эндокринологии, руководитель центра «Диагностика и лечение эндометриоза» ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии имени Д.О. Отта»; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России. 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Менделеевская линия, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 3686-3605. https://orcid.org/0000-0002-6551-4147. E-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com
К сожалению, состояние здоровья современной женщины репродуктивного возраста оставляет желать лучшего. Возраст матери на момент рождения первенца составляет уже около 30 лет. Еще один негативный фактор — все чаще и чаще встречается нарушение менструального цикла, а олигоменорея в настоящее время рассматривается как фактор риска невынашивания беременности. Растет и распространенность экстрагенитальных заболеваний, которые не могут негативно не влиять на репродуктивное здоровье наших пациенток.
По данным статистики, опубликованным в 2019 году, доля женщин репродуктивного возраста — только 38%. Если демографическая ситуация останется такой же и дальше, то к 2040 году число женщин репродуктивного возраста снизится еще на 23% от указанного, и более 57% женщин будут старше 35 лет.
Каждая вторая женщина (50%) хотела бы быть привержена к соблюдению принципов здорового образа жизни. Но известно, что существует огромная пропасть между «хотеть» и «следовать». Согласно опросу 2019 года с участием 1600 человек в возрасте от 18 лет, не более 4% россиян готовы придерживаться принципов здорового питания. В течение года лишь 38% россиян принимали витамины, из них 50% — эпизодически, только при необходимости, чаще всего при болезни. Из этих 38% всего 12% готовы принимать витамины постоянно в течение года, т. е. это лишь 4,5% всех россиян. И только 3% все-таки принимают витамины эпизодически или с целью профилактики.
Потребность в микронутриентах на этапе прегравидарной подготовке, в первом, втором и третьем триместрах, в период грудного вскармливания неодинакова. В 2020 году ВОЗ разработала и предложила специальную формулу для беременных, которая соответствует строгим стандартам. Она отражает оптимальные потребности организма матери в витаминах и минералах во время беременности, содержит именно те необходимые компоненты, в которых нуждается малыш для полноценного развития. У этой формулы хорошая доказательная база: наблюдалось статистически значимое снижение частоты анемии в третьем триместре (на 34%), родов на очень ранних сроках — на 19%. А если начать принимать ВМК после 20 недель беременности, то перинатальная смертность уменьшается на 11%.
Препараты Элевит Планирование, Элевит 1 и Элевит 2 назначают очень часто, накоплен огромный опыт их применения в рутинной клинической практике. Элевит 1 на 90% соответствует формуле ВОЗ для беременных, Элевит 2 — на 93%.
Как было сказано выше, необходимо восполнение дефицита фолиевой кислоты. Согласно статистике, он отмечается у 96% женщин. Потребность в фолиевой кислоте во время беременности возрастает на 150%. Ее дефицит ассоциирован не только с риском врожденных пороков, но и с риском преэклампсии, выраженности тошноты, анемии, гипотрофии плода, невынашивания беременности и, конечно, с большей заболеваемостью детей после рождения.
Но еще страшнее для беременной и плода высокий уровень гомоцистеина, который оказывает токсическое влияние и может проникать через плаценту. Дотация фолиевой кислоты, которую прописывают начиная с этапа прегравидарной подготовки, статистически значимо снижает риск преэклампсии, особенно в группах риска, — на 58%.
Еще одно важное направление профилактики — это снижение распространенности преждевременных родов. ВОЗ включила преждевременные роды в первую десятку приоритетных направлений научных исследований до 2025 года. Казалось бы, все так просто: с этапа прегравидарной подготовки дотация фолиевой кислоты снижает частоту ранних спонтанных преждевременных родов на сроке 28–32 недели на 70%.
Хорошо изучена активная форма фолиевой кислоты — метафолин, который имеет свои преимущества. Он усваивается независимо. Существуют полиморфные варианты гена метилентетрагидрофолатредуктазы. Метафолину не нужна такая цепочка превращений, как фолиевой кислоте, чтобы стать активным 5-метилтетрагидрофолатом, а это крайне важно, потому что, согласно данным исследований, 25% в популяции имеют гетерозиготную или гомозиготную мутацию гена метилентетрагидрофолатредуктазы.
Не следует забывать также о последствиях дефицита йода. К счастью, тяжелый дефицит встречается не так часто. Но и дефицит йода легкой и средней степени приводит к необратимым интеллектуальным и нервно-психическим нарушениям, нарушениям слуха у ребенка. Йододефицит у матери не позволит детям достичь генетически заложенного уровня интеллектуального развития. Кроме того, он крайне неблагоприятно влияет на течение беременности.
Не менее важен селен, который играет важнейшую роль в образовании гормонов щитовидной железы. При этом обеспеченность населения селеном — меньше 8%.
В состав препарата Элевит Планирование и Элевит 1 входят активная форма фолиевой кислоты — метафолин — в безопасной профилактической дозе, йод и селен.
Конечно, огромная проблема — это дефицит омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК), в России его частота составляет 68,5%. Докозагексаеновая и эйкозапентаеновая ПНЖК поддерживают нормальный уровень артериального давления у матери, нормализуют липидный обмен, предупреждают когнитивные расстройства и послеродовую депрессию, уменьшают риск преждевременных родов. Данные ПНЖК играют также важнейшую роль в развитии центральной нервной системы, зрительного аппарата плода и новорожденного, снижают риск перинатальных осложнений.
Результаты 70 рандомизированных контролируемых исследований с участием почти 20 тысяч женщин показали статистически значимое сокращение частоты ранних преждевременных родов (до 34 и до 37 недель), перинатальной смерти и низкой массы тела новорожденных при дотации омега-3 ПНЖК.
Следует помнить о том, что эффекты всех микронутриентов могут потенциировать друг друга. Фолиевая кислота повышает активность омега-3 ПНЖК.
В связи с вышесказанным хотелось бы сделать предложить внести в новые клинические рекомендации положение о том, что беременной пациентке с недостаточным потреблением омега-3 ПНЖК следует рутинно назначать их со второго триместра. В группах риска по осложнениям беременности возможно и более ранее назначение омега-3 ПНЖК. В текущих рекомендациях «Нормальная беременность» сказано, что беременным не рекомендовано рутинно назначать омега-3 ПНЖК, так как их назначение не снижает риск акушерских и перинатальных осложнений. Однако наше предложение имеет хорошую доказательную базу с уровнем убедительности рекомендаций А и уровнем достоверности доказательств 2.
Нужно также отметить, что применение омега-3 ПНЖК во время беременности снижает частоту преждевременных родов, рождения детей, маловесных к сроку гестации, перинатальную смертность.
Обсуждение экспертами новой версии клинических рекомендаций «Нормальная беременность»
Башмакова Надежда Васильевна — д. м. н., профессор, главный акушер-гинеколог Уральского федерального округа, заведующая отделением вспомогательных репродуктивных технологий, главный научный сотрудник ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт охраны материнства и младенчества» Минздрава России. 620028, Россия, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 1. eLIBRARY.RU SPIN: 9604-0089. https://orcid.org/0000-0002-8091-9863. E-mail: bashmakovanv@niiomm.ru
Во время обсуждения протокола «Нормальная беременность» самая острая дискуссия возникла по вопросу о том, включать ли в рекомендации поливитамины или моновитамины. Большим подспорьем здесь являются клинический рекомендации 2022 года Канады и 2023 года США по профилактике осложнений гестации на прегравидарном этапе и во время беременности. В обоих документах указано, что женщинам из групп высокого риска нужно назначать и фолиевую кислоту, и поливитамины для профилактики фолат-зависимых пороков развития плода, причем приемлемо и то и другое по отдельности, и одновременно. Но все же одновременный прием фолиевой кислоты и поливитаминов больше подходит либо женщинам на прегравидарном этапе, либо пациенткам из групп риска.
В клинических рекомендациях США 2023 года содержится положение о том, что все женщины, которые планируют беременность или могут забеременеть, должны ежедневно принимать пищевые добавки или поливитамины, содержащие 0,4–0,8 мг фолиевой кислоты для предотвращения дефектов нервной трубки у плода, причем это строгое указание не только для врачей, но у для самих пациенток.
В наших клинических рекомендациях тоже есть подобное положение. Рекомендовано назначить пациентке, планирующей беременность, за 2–3 месяца до нее и на протяжении первых 12 недель гестации пероральный прием фолиевой кислоты в дозе 400 мкг в день (возможный интервал дозы — до 1000 мкг в день) с целью снижения риска дефекта нервной трубки у плода (уровень убедительности А). Доза фолиевой кислоты зависит от риска возникновения дефекта нервной трубки. Высокий риск существует при наличии в анамнезе дефектов, в семейном анамнезе, синдрома мальабсорбции у женщины. Фолиевая кислота может быть назначена как монопрепарат или в составе ВМК.
Хотелось бы отметить и роль кальция в профилактике преэклампсии. Сейчас есть два противоположных мнения: одни исследователи считают, что кальций нужен в составе ВМК, другие — что не нужен. При обсуждении новых рекомендаций следует изучить вопрос о необходимости назначения кальция при нормальной беременности.
Дубровина Светлана Олеговна — д. м. н., профессор, главный научный сотрудник Научно-исследовательского института акушерства и педиатрии ФГБОУ ВО «Ростовский государственный медицинский университет» Минздрава России. 344022, Россия, г. Ростов-на-Дону, Нахичеванский пер., д. 29. eLIBRARY.RU SPIN: 5516-1337. https://orcid.org/0000-0002-2400-9638. E-mail: s.dubrovina@gmail.com
По данным 2021 года, 48% женщин в России страдают анемией, дефицитом витамина D и проблемами с щитовидной железой. И в настоящее время и в южных регионах, в Ростовской области, и в Санкт-Петербурге и Ленинградской области распространенность дефицита витамина D одинакова. С чем это связано? Инсоляция не поменялась, но изменился образ жизни: люди редко бывают на улице, имеют лишь короткие отпуска, неправильно питаются.
Сейчас многие женщины прекрасно осведомлены о значении правильного питания и прегравидарной подготовки, в том числе и в России. Но соблюдаются ли эти принципы на практике? Одна из основных проблем у нас — недостаточность витамина D, выявленная в 66% случаев.
Серьезный анализ данных литературы показывает, что прием витамина D помогает предотвратить многие акушерские проблемы. Есть сведения, что витамин D играет свою роль в предупреждении гестационного сахарного диабета, преэклампсии, низкой массы тела при рождении и преждевременных родов. И если при обсуждении клинических рекомендаций прошлых лет мы говорили о том, что нет необходимости включать в них витамин D, то теперь абсолютно новые данные подтверждают, что назначение витамина D пациенткам с возможными проблемами позволяет снизить риски развития вышеперечисленных патологий.
Профилактика железодефицита
Ших Евгения Валерьевна — д. м. н., профессор, директор Института профессионального образования, заведующая кафедрой клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ФГАОУ ВО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, Россия, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2. eLIBRARY.RU SPIN: 2397-8414. https://orcid.org/0000-0001-6589-7654. E-mail: shikh_e_v@staff.sechenov.ru
В настоящее время ВОЗ в качестве одной из целей на XXI век ставит профилактику железодефицита. Отсутствие положений по применению железа в клинических рекомендациях «Нормальная беременность» — это абсолютно неправильно. Хорошо известно, что препараты железа не очень хорошо переносятся, и их переносимость является дозозависимой — чем меньше доза, тем лучше переносятся препараты. Данная проблема часто обсуждалась, предлагалось дробное применение препаратов железа и т. д.
Использование железа в профилактических, низких дозах (до 60 мг) во время беременности оказывает положительные эффекты: снижает риски осложнений беременности и послеродового периода — анемии, тяжелой послеродовой анемии, послеродовой инфекции у матери, диареи, низкой массы ребенка тела при рождении. Низкие дозы железа не влияют на количество и частоту нежелательных эффектов, таких как запоры, изжога, тошнота, преэклампсия.
Именно поэтому сейчас в мировом медицинском сообществе все более популярно назначение железа в малых дозах. И в наших клинических рекомендациях по железодефициту четко обозначено, что рекомендуется достигать результатов самыми малыми дозами рекомендуемого диапазона.
Однако в текущей редакции 2020 года клинических рекомендаций «Нормальная беременность» написано: «Не рекомендовано рутинно назначать препараты железа беременной пациентке при нормальном уровне гемоглобина». Это неправильно. Конечно, мы должны внести в клинические рекомендации профилактику железодефицита и применение препаратов железа.
Но следует обратить внимание, что в приведенной рекомендации говориться о применении препаратов железа, т. е. подразумеваются лекарственные средства. А лекарственных препаратов, которые содержат железо в профилактической дозе, практически нет. Таким образом, врачи предлагают беременным женщинам брать таблетку, которая содержит более высокие дозы железа, делить ее пополам или на четверти. Те, кто осведомлен в технологиях производства лекарств, понимают, что это абсолютно не гарантирует получение нужной дозы.
Поэтому однозначно необходимо ввести в новые клинические рекомендации положение о приеме железа в группах риска. Но мы не должны отвергать и саплиментацию. Применение ВМК — основное средство для профилактики железодефицита на сегодняшний день. Во-первых, они содержат дозы на уровне пищевой суточной потребности, т. е. от 27 до 60 мг железа. Это как раз профилактические дозы, которые не вызывают нежелательные эффекты. Во-вторых, ВМК содержат, помимо железа, витамины группы В, а согласно рекомендациям ВОЗ, целесообразно с целью профилактики применять железо в комбинации с витаминами группы В.
Кроме того, и другие витамины являются эссенциальными компонентами для кроветворения: и цианокобаламин, и фолиевая кислота, и витамин А, который играет пластическую роль при формировании гемоглобина. Поэтому, конечно, необходимо внести в клинические рекомендации предложение о том, что профилактика железодефицита необходима, что пациентки группы риска должны применять профилактические дозы железа, но при этом следует учесть, что они могут выбирать, принимать лекарственные препараты в профилактической дозе или ВМК полного состава, которые обязательно содержат и железо, и фолаты.
Значение витамина А при беременности
Громова Ольга Алексеевна — д. м. н., профессор, ведущий научный сотрудник Федерального исследовательского центра «Информатика и управление» Российской академии наук. 119333, Россия, г. Москва, ул. Вавилова, д. 42. eLIBRARY.RU SPIN: 6317-9833. https://orcid.org/0000-0002-7663-710X. E-mail: unesco.gromova@gmail.com
Недавно вышла очень интересная книга — «Микроэлементы против коронавирусов. Вчера, сегодня, завтра». В ней есть большой фрагмент, посвященный витамину А. На фоне дефицита витамина А наблюдаются тяжелейшие последствия пандемии и эпидемий, например эпидемии кори, когда выживаемость беременных женщин и детей до 3 лет с дефицитом витамина А оказалась в 10 раз ниже, чем у тех, кто был им обеспечен.
У витамина А очень широкий спектр действия. Он контролирует усвоение железа, в частности включается в деление клеток. Это необычный витамин, витамин-гормон, как и витамин D. Если рассматривать разные противовирусные микронутриенты, то на первом месте находится именно витамин А.
При обсуждении клинических рекомендаций по ведению беременности нужно сказать и о безопасных дозах витамина А. Диапазон суточной потребности, рекомендуемый в РФ, — от 800 до 3000 мкг/сут. Витамин А — ультравитамин, гормон, поэтому он измеряется в мкг, в очень малых количествах. В Европейском Союзе, в США, в рекомендациях ВОЗ мы видим такую панель доз: от 500 до 800 мкг/сут для беременных, 850 мкг/сут для кормящих, а 3000 мкг/сут — верхний допустимый предел. Верхний допустимый предел употребления, 3000 мкг/сут, очень сильно отдален от дозы с тератогенным эффектом 10 000 мкг/сут.
Витамин А способствует усилению синтеза сурфактанта, а значит, лучшему созреванию легких плода.
В новом метаанализе, проведенном в разных странах: Нидерландах, Дании, Норвегии, США, — изучали вклад витамина А в профилактику пороков развития. Авторы обнаружили, что применение ВМК с витамином А снижает частоту возникновения заячьей губы и расщелины нёба на 13%. А у нас в клинических рекомендациях 2020 года сказано, что беременным женщинам не рекомендуется назначать прием витамина А.
Не следует рутинно назначать беременной женщине витамин А отдельно. Это очень важно, потому что, если добавить витамин А к ВМК, в котором он уже есть, можно попасть в ловушку высоких доз. Сейчас нужно внести в новые рекомендации 2023 года положение о том, что прием больших доз витамина А — более 10 000 МЕ — может вызывать тератогенный эффект, и это неприемлемо. Необходимо ограничится дозой, которая действительно помогает, предупреждает пороки развития, улучшает обмен железа и т. д., — 3000 мкг/сут.
Несбалансированное питание и риск гиповитаминоза
Аганезова Наталия Владимировна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И. Мечникова» Минздрава России. 191015, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41. eLIBRARY.RU SPIN: 2961-5377. https://orcid.org/0000-0002-9676-1570. E-mail: aganezova@mail.ru
Компенсация витаминно-микронутриентной недостаточности является универсальным способом снижения риска перинатальных осложнений. Действительно, витаминно-микронутриентые добавки показаны всем. Это четко обозначено в проекте рекомендаций «Нормальная беременность» 2023 года. В нем также отражен дифференцированный подход с выделением групп низкого и высокого риска развития гиповитаминоза, прежде всего недостаточности фолиевой кислоты, витамина D3, железа, хотя и в отношении омега-3 ПНЖК и витамина А существует доказательная база, и внесены предложения по рекомендациям их приема.
Расширен диапазон доз микроэлементов, теперь у практикующего врача есть возможность выбрать необходимую дозу. Увеличены сроки их применения. Главная задача врача состоит в том, чтобы суметь выделить группы низкого и высокого риска гиповитаминоза среди беременных. Микронутриентная недостаточность наблюдается у всех без исключения женщин, но у кого-то она сильнее, у кого-то меньше.
В проекте новых клинических рекомендаций сказано немного о группе высокого риска. В нее входят пациентки с семейным анамнезом врожденных пороков развития, с вредными привычками и соматическими заболеваниями, которые ухудшают усвоение витаминов и микронтуриентов, и, конечно же, несбалансированным питанием. Вегетарианство и веганство приводят к явным ограничениям, но то, какое питание является сбалансированным или недостаточно сбалансированным, можно понимать по-разному. Когда акушеры-гинекологи спрашивают пациенток, хорошо ли они питаются, подавляющее большинство говорит «да».
Поэтому возникает вопрос: как более точно определить сбалансированность питания? Предлагаем внести в клинические рекомендации 2023 года инструмент в виде простого, но четкого опросника, который помог бы ее оценить. Это опросник International Federation of Gynecology and Obstetrics 2015 года. Он валидированный, опробованный и применяется во многих странах. Он очень небольшой, в нем четыре раздела, и только, пожалуй, третий и четвертый разделы содержит конкретные вопросы, которые задаются пациентке. Она сама может заполнить этот опросник, пока ожидает приема врача, или акушерка ей поможет.
Существует адаптированный русский вариант опросника, который было бы правильно как дополнительный материал внести в клинические рекомендации «Нормальная беременность». В третьем и четвертом разделах задаются вопросы про конкретные продукты питания, чтобы оценить достаточность или недостаточность поступления (хотя и не усвоения) с продуктом питания белков, железа, фолатов, кальция, витамина D и т. д.
Если пациентка отвечает «нет» хотя бы на один вопрос из третьего и четвертого разделов, ее питание нельзя считать сбалансированным, что автоматически приводит ее в группу повышенного риска развития гиповитаминоза со всеми вытекающими последствиями, на это нужно ориентироваться при назначении доз и сроков дотации витаминов и микроэлементов.
Есть пациентки, которые знают клинические рекомендации не хуже доктора, как и инструкции к препаратам, а иногда и лучше. Фраза «не рекомендовано рутинно назначать поливитамины беременной пациентке группы низкого риска гиповитаминоза» воспринимается некоторыми не так, как следует. Не рекомендовано не значит запрещено. Речь идет о том, что если риск развития гиповитаминоза низкий, нет необходимости назначать именно ВМК, хотя это не запрещено, но вот если этот риск высок, то прием ВМК крайне приветствуется.
Хотелось бы дополнительно указать, что никаких биохимических тестов на содержание витаминов и микроэлементов не требуется, потому что такие обследования тоже иногда назначают. Достаточно оценки клинико-анамнестических факторов, в том числе с помощью опросников по рациональности и сбалансированности питания, чтобы понять, каков риск гиповитаминоза у пациентки.