Акушер-гинеколог Н.Б. Колесникова: «Разработаны и внедрены алгоритмы оказания помощи новорожденным при различных формах нозологических заболеваний»

В связи с широким внедрением пренатального скрининга врожденных пороков и наследственных заболеваний у плода большая их часть диагностируется до 22 недель беременности, что дает возможность женщине своевременно принять решение о ее прерывании.

Акушер-гинеколог Н.Б. Колесникова: «Разработаны и внедрены алгоритмы оказания помощи новорожденным при различных формах нозологических заболеваний» // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/kolesnikova (дата обращения: дд.мм.гггг).

На вопросы сетевого издания — журнала «Женское здоровье и репродукция» отвечает Наталья Борисовна Колесникова.

Н.Б. Колесникова — с 2004 г. национальный преподаватель и эксперт Министерства здравоохранения и социального развития России по вопросам пропаганды, поощрения и поддержания грудного вскармливания. Имеет награды администрации Кемеровской области — медали «За веру и добро», «65-лет Кемеровской области», «За служение Кузбассу», а также почетную грамоту Министерства здравоохранения и социального развития России и Знак «Отличник здравоохранения». Приоритетные направления врачебной деятельности — индивидуальное сопровождение беременности, лечение осложнений беременности, прегравидарная подготовка.

— Уважаемая Наталья Борисовна, расскажите, пожалуйста, как изменились за последние годы данные по неразвивающейся беременности в Кемеровской области. Отличается ли эта статистика от показателей по России?

— Под неразвивающейся беременностью понимают случаи невынашивания беременности, обусловленные гибелью эмбриона или плода в сроке беременности до 22 недель. Основными причинами развития пороков плода считают хромосомные и генетические мутации у эмбриона, возраст матери, патологию эндометрия, тромбофилии и некоторые другие виды заболеваний матери. В 2006 году на XVIII конгрессе FIGO, Международной федерации акушеров-гинекологов (Куала-Лумпур, Малайзия)  впервые было предложено считать неразвивающуюся беременность сочетанной с хроническим эндометритом у 100% пациенток независимо от основной причины остановки гестации.

В методических рекомендациях МАРС (Междисциплинарная ассоциация специалистов репродуктивной медицины) по неразвивающейся беременности 2015 года отмечено, что замершая беременность — состояние, при котором во всех случаях после точки в диагнозе врач обязан дописать «Хронический эндометрит».

Ежегодно в стационары Кемеровской области обращаются более 2000 пациенток по поводу неразвивающейся беременности, составляя 7,4% всех женщин, вставших на учет в женской консультации и имевших и роды, и выкидыши. Частота возникновения неразвивающейся беременности, так же как невынашивания, у женщин Кемеровской области на протяжении последних лет остается стабильной, что соответствует статистическим данным по Российской Федерации. По литературным данным, вероятность возникновения замершей беременности по сравнению с нормальной — примерно 1 к 170. Отсутствие динамики показателя частоты возникновения замершей беременности связано во-первых, с тем, что основной ее причиной, особенно при первой беременности, является генетическая неполноценность эмбриона, во-вторых, с многофакторностью данной патологии и отсутствием в большинстве случаев прегравидарной подготовки.

—  Какие врожденные патологии у новорожденных диагностируются чаще всего?

— В связи с широким внедрением пренатального скрининга врожденных пороков развития и наследственных заболеваний у плода большая их часть диагностируется до 22 недель беременности, что дает возможность женщине своевременно принять решение о ее прерывании. Наиболее часто в Кемеровской области выявляются врожденные пороки развития центральной нервной, сердечно-сосудистой, мочеполовой и костно-мышечной систем, (примерно по 20% среди всех пороков). Около 12% составляют множественные пороки развития. Хромосомная патология плода выявляется реже — в 8–8,5% случаев, что обусловлено элиминацией большинства плодов в ранние сроки беременности, еще до проведения скрининга.

— В результате реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации перинатальные центры оснащаются современным оборудованием для выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Как в рамках реализации этих программ проводится подготовка специалистов службы родовспоможения и детства в регионах, включая работу с оборудованием?

— Кемеровский областной перинатальный центр был открыт 8 лет назад по федеральной программе модернизации здравоохранения (Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» от 29.11.2010 № 326-ФЗ) и оснащен современным оборудованием для выхаживания детей с экстремально низкой массой тела. Однако никакое оборудование не будет эффективным при отсутствии грамотных специалистов, мотивированных на результат. На первом этапе обучение современным технологиям выхаживания новорожденных, работе на оборудовании осуществлялось на сертификационных циклах, в том числе — конференциях для неонатологов, перинатологов и врачей других специальностей в рамках ежегодного форума «Белые ночи» в Санкт-Петербурге. Врачи-неонатологи и реаниматологи проходят обучение на рабочем месте в перинатальных центрах России, имеющих низкие показатели ранней неонатальной смертности, в частности Томска, Иркутска, Екатеринбурга. А также ежегодно в симуляционном центре Кемеровского медицинского университета. Руководители отделений неонатологии регулярно участвуют в российских и международных конференциях перинатологов, внедряя полученные знания в практику. Внешний перинатальный аудит центра ведущими специалистами как области, так и городов Томска, Иркутска, Санкт-Петербурга, позволяет в оперативном режиме проводить оценку эффективности работы службы родовспоможения и детства и планировать мероприятия по повышению эффективности ее работы.

Разработаны и внедрены алгоритмы оказания помощи новорожденным при различных формах нозологических заболеваний. Регулярно проводятся клинические конференции с участием сотрудников кафедры педиатрии Кемеровского медицинского университета, на которых проводится разбор сложных клинических случаев. Вся эта системная работа по повышению квалификации врачей службы родовспоможения и детства позволила снизить смертность новорожденных, получавших лечение в перинатальном центре, в 2 раза.

— Хорошо известны преимущества современных методов ультразвукового исследования плода. В каких случаях рекомендуется 3D и/или 4D УЗ-диагностика?

— В отличие от обычного ультразвукового исследования 3D- и/или 4D-диагностика дает возможность моделировать пространственное объемное, а не плоское изображение, что при проведении углубленного экспертного исследования позволяет уточнить и детализировать  выявленные при пренатальном УЗ-скрининге врожденные пороки развития, например коарктации аорты, транспозиции магистральных сосудов сердца, различных форм голопрозэнцефалии, гипоплазии/агенезии мозолистого тела, детализации пороков лицевого черепа и др. Решение о проведении 3D- и/или 4D-диагностики принимает врач лучевой диагностики тех учреждений, где проводится экспертное УЗИ, как правило, в областных перинатальных центрах или медико-генетических консультациях.

 — В каких случаях назначается инвазивная пренатальная диагностика и определяются дальнейшая тактика ведения беременности или ее прерывание?

— Инвазивная пренатальная диагностика относится к хирургическим методам проникновения в полость матки и аспирации ворсин хориона в ранние сроки беременности, а после 16 недель применяются плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез с последующим доступным генетическим анализом клеток плода. Кариотипирование позволяет выявлять только наиболее распространенные хромосомные аномалии. Выявление наследственных моногенных заболеваний возможно методами биохимического, молекулярно-цитогенетического или ДНК-диагностики.

Показания для проведения пренатальной инвазивной диагностики определяются врачом-генетиком. К ним относятся: высокий расчетный индивидуальный риск хромосомных аномалий по уровню сывороточных материнских маркеров; увеличение толщины воротниковой складки плода 3 мм и более при первом УЗ-скрининге в 10–14 недель; сочетание изменения материнских сывороточных маркеров до уровня «серой зоны» с несколькими маркерами хромосомных аномалий; выявление множественных пороков развития или врожденных пороков развития, которые часто сочетаются с хромосомной патологией, например общий атриовентрикулярный канал; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; определение пола плода при наследовании сцепленного с полом заболеваний.

В случае выявления врожденных пороков развития, хромосомных аномалий проводится пренатальный консилиум В нем участвуют:-генетик, специалист ультразвуковой диагностики, акушер-гинеколог, неонатолог, детский  хирург, а при необходимости другие специалисты. Беременная и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка, методах коррекции выявленной патологии. Такая информация позволяет беременной принять решение о сохранении или прерывании беременности в сроке до 22 недель. По истечении этого срока прерывание беременности возможно только по решению консилиума в случае тяжелого, несовместимого с жизнью порока, например, гидроцефалии 4 степени, гипоплазии левых отделов сердца, трехкамерного сердца, синдромов Эдвардса, Патау и др.

— В каких ситуациях необходима психологическая поддержка беременной,  пациентке?

— Беременность — особое состояние женщины, когда она очень ранима и нуждается в поддержке, в первую очередь семьи. Однако есть и проблемные ситуации, при которых этого недостаточно. К таким случаям относятся привычное невынашивание, беременность в результате вспомогательных репродуктивных технологий, неблагополучный исход предыдущей беременности (потеря ребенка, рождение тяжелобольного ребенка и др.), выявление врожденных пороков развития плода, желанная беременность, завершившаяся несостоявшимся выкидышем, антенатальной гибелью плода; длительные конфликтные ситуации в семье, гибель близких людей, потеря работы и др. В некоторых случаях консультация психолога необходима первородящим, а также при принятии решения о прерывании беременности.

В профессиональной психологической поддержке нуждается большое количество беременных и пациенток. Поэтому введение несколько лет назад в штат женской консультации, перинатальных центров медицинского психолога абсолютно обосновано, улучшает исходы беременности и повышает качество оказания медицинской помощи.

Специально для сетевого издания — журнала «Женское здоровье и репродукция»
Елисова О.В., Козлов А.М.