Виктор Евсеевич Радзинский. Слово редактора выпуска

Радзинский В.Е. Слово редактора выпуска // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2022. № 4 (55). URL: https://whfordoctors.su/statyi/viktor-evseevich-radzinskij-slovo-redaktora-vypuska-2/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Вот уже 15 лет подряд в структуре причин материнской смертности и в мире, и в России на первом месте стоят экстрагенитальные заболевания. Сдвинулись на 2-е и 3-е места лидировавшие прежде акушерские причины, а именно 5 больших синдромов. Это лишний раз доказывает необходимость заботы о здоровье женщины не только перед и после беременности, но и на протяжении всей ее жизни.

Уже 20 лет назад в США добились 1,5-кратного, а потом и 2-кратного снижения материнской смертности от кардиоваскулярных заболеваний, поскольку кардиохирургия стала использоваться на всех этапах беременности. То, что не было сделано до наступления беременности, стало возможно осуществить на протяжении всей беременности, включая самые серьезные кардиохирургические операции.

Разумеется, это не решение всех проблем, а лишь посильный вклад в существенное уменьшение смертности во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Но структура сердечно-сосудистых заболеваний меняется, и вместо ревматических пороков сердца, как в 1960–70 гг. прошлого века, на первый план выходит мальформации сосудов. Беда в том, что нет предусмотренных скрининговыми исследованиями беременных методов определения мальформации, и поэтому далеко не всегда известно об аневризме и мальформации сосудов селезенки до беременности. Если же это полная неожиданность, то спасти такую женщину бывает непросто.

Отдельная проблема, проблема мирового масштаба, названная тихой пандемией 2018 г. на конгрессе FIGO в Рио-де-Жанейро, — ожирение и диабет. Патофизиологи рассматривают избыточную массу тела, ожирение, гестационный диабет, преэклампсию как одну болезнь. Возможности коррекции состояния до беременности не просматриваются, нет и терапии ожирения. Все лечение — это модификация и более подвижный образ жизни, меньшее потребление калорий. По данным Росстата на сентябрь 2022 г., количество женщин с избыточной массой тела и ожирением в России достигло 62%. Интересно, что ВОЗ по ожирению дает вдвое меньшие цифры — 35–36%.

Вопрос стоит очень серьезный, вопрос поколений, поскольку ожирение матери, трансформированное или даже не трансформированное в гестационный диабет, приводит к увеличению риска макросомии, формирования у плода, а потом и у младенца диабета, — тех заболеваний, которые сказываются на его качестве жизни в подростковом и взрослом возрасте. Уменьшается качество популяции. Это большая проблема не только для акушеров-гинекологов, ведущих беременность при диабете, но и для педиатров, эндокринологов, терапевтов, сталкивающимися с последствиями этой беременности.

Кстати, об эндокринологах. К сожалению, наблюдение беременных с гестационным диабетом эндокринологами в районных поликлиниках не всегда дает должный эффект. Для них уровень глюкозы в крови, равный 7,1 мМ/л, — приемлемая величина по сравнению с 10–12 мМ/л у постоянных пациентов с диабетом. Нет достаточного понимания трагедийности такой ситуации для беременной, которая длительное время никак не разрешается.

Последующее известно: универсальная ангиопатия, нарушение маточно-плацентарного, плодового кровотока и все последующие метаболические изменения у плода, новорожденного, младенца и ребенка первых лет жизни.

Таким образом, междисциплинарный поход к ведению беременных с диабетом, гестационным или второго типа, дает хотя бы лучше компенсированный с детства диабет, контролируемый инсулинотерапией. Все это представляет широчайшее поле для взаимодействия врачей самых разных специальностей.

Следующая проблема касается гинекологической онкологии и, как ни странно, связана с ожирением. Вот уже 3 года впервые в истории страны рак эндометрия обгоняет по частоте рак шейки матки. Не потому, что случаев рака шейки матки стало меньше (эта цифра, к сожалению, стабильна), А потому что стало больше случаев рака тела матки, рака эндометрия.

Когда бы врач не закончил вуз, пусть даже 50 или 60 лет назад, он четко знает, что есть три фактора риска рака эндометрия: ожирение, диабет, гипертоническая болезнь. Ничего не изменилось. Сегодня таких пациенток видно с порога врачебного кабинета: с красным лицом, ожиревших, с сахаром за 8,5 мМ/л, но еще не посещавших эндокринолога. Этих женщин надо немедленно включать в группу риска и направлять к гинекологу для УЗИ толщины эндометрия. И если она больше положенной, то необходимо делать офисную гистероскопию и прицельную аспирационную биопсию эндометрия, поскольку выявленный на ранних стадиях рак эндометрия является самым доброкачественным.

Если нет диссеминации в мышечный слой, то своевременно прооперированная пациентка скорее всего не умрет от рака эндометрия. Но ситуация резко ухудшается после поражения мышечного слоя матки. Выявление подобных женщин — важная междисциплинарная задача, поскольку три самых распространенных рака в гинекологии (рак молочной железы, занимающий 1-е место, рак эндометрия — 2-е место и рак шейки матки — 3-е место) составляют 38% всех онкологических заболеваний женщин в стране.

И наконец, то, о чем не принято говорить. Речь идет об опущении и выпадении половых органов и недержании мочи. Мы живем в веке стареющих людей. Уже сейчас средний возраст женщин в России составляет 42,4 года. Это время начала менопаузального периода, в который уменьшается секреция эстрагенов, мышцы теряют свой тургор, происходят изменения в гормонорецепции, и то, что было компенсировано до 45 лет, становится декомпенсированным и проявляется опущением, выпадением органов и недержанием мочи.

По заключению Минздравсоцразвития еще 20-летней давности, пролапсами и недержанием страдали 60% женщин после 60 лет. Мы не знаем точно всех причин, но в основе, как правило, лежит акушерский травматизм. Доля дисплазии соединительной ткани не превышает 1,5%. К большому сожалению, акушерский травматизм ⸻ не решенная и не решаемая современными методами мировая проблема. Животные рожают без травм в отличие от человека. Что это? То ли плата за прямохождение, то ли есть какие-то другие причины, связанные с детренированностью мышц, а теперь, при низкой рождаемости, и с неготовностью мышц тазового дна к тем физическим нагрузкам, которые они испытывают. Пролапсы существуют даже у нерожавших женщин и у женщин, родоразрешенных путем кесаревого сечения. Это все подлежит изучению. Но суть одна. Качество жизни и здоровье в менопаузе, особенно в постменопаузе, ухудшаются.

Продлен трудовой возраст на 5 лет, то есть дольше надо ходить на работу. Для этого тоже надо иметь здоровье и нормальное качество жизни. Самое тяжелое и редко упоминаемое среди жалоб — недержание мочи, скрываемое по заблуждениям, что у всех так и что оно не лечится. Женщина, испытывающая дискомфорт, самоизолируется, однако это тяжелейшее страдание легко устранить медикаментозно либо хирургически. Количество клиник, выполняющих подобные несложные операции, по-прежнему недостаточно.

Что касается пролапсов, то современные методы исследования позволяют быстро проверить, целы ли фасции тазового дна. Если они сохранны, действенны различные консервативные методы, включая тренировку вагино-управляемых мышц. Если же фасции с травмой, отверстием, показано только оперативное лечение. Оно в последние годы становится все более эффективным, безрецидивным, благодаря изменившемуся подходу и современному шовному материалу, который в отличие от кедвуда не набухает, не нагнаивается и не расслаивается.

Легенды о том, что женщины не соглашаются на операции, развеиваются моментально, как только устанавливается контроль над тем, чтобы в каждой женской консультации вели учет пациенток старше 60 лет, нуждающихся в пластических операциях. Совместное воздействие на пациенток уже привело к 9–10-кратному увеличению числа прооперированных, направленных из тех женских консультаций, где этим занимаются. Назову две цифры: 22 прооперированных из 8 женских консультаций в 2020 году и 184 в 2021 году после жесткого контроля по выявлению и направления на оперативное лечение.

Как видим, у врачебного сообщества много общих задач, решение которых направлено на улучшение здоровья женского населения. А женщины, нуждающиеся в нашей помощи, — это более половины популяции Российской Федерации.