Цель исследования: сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов (ПР) у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.
Дизайн: ретроспективное когортное исследование.
Материалы и методы. В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие истмико-цервикальной недостаточности (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). В I группу вошли 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности, вторичными ⸻ средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.
Результаты. Частота ПР в I группе составила 19 (38%), во II группе — 14 (28%), χ2 = 1,451; р = 0,228. Распределение по срокам прерывания беременности следующее: 22–27 недель — 8% и 6%, χ2 = 1,034; р = 0,309; 28–33 недели — 12% и 16%, χ2 = 5,518; р = 0,138; 34–37 недель — 18% и 6% соответственно, χ2 = 3,175; р = 0,075. Средний вес новорожденных в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении — соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ2 = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни — 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102.
Заключение. Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.
Ключевые слова: акушерский пессарий, истмико-цервикальная недостаточность, преждевременные роды, цервикальный серкляж
Новикова О.Н., Артымук Н.В., Беглов Д.Е. Сравнительная оценка применения акушерских пессариев и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/sravnitelnaja-ocenka/ (дата обращения: дд.мм.гггг).
Новикова Оксана Николаевна — д. м. н., профессор кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: novikovaon@kemsma.ru
Артымук Наталья Владимировна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: artymuk@gmail.com
Беглов Дмитрий Евгеньевич — аспирант кафедры акушерства и гинекологии им. Г.А. Ушаковой ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России. 650056, г. Кемерово, ул. Ворошилова, д. 22А. E-mail: beglik@gmail.com
Около 70% неонатальных потерь и осложнений связаны с преждевременными родами (ПР), которые служат основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Их профилактика является важным приоритетом в области здравоохранения. ПР — одио из самых изучаемых явлений, но до сих пор не до конца исследованы, так как характеризуются полиэтиологичностью. Проблему прогнозирования и предотвращения ПР трудно решить [1]. На сегодняшний день недостаточно доказательств в пользу эффективности использования множественных или одиночных вмешательств для профилактики ПР.
Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — известный фактор риска ПР, она вызывает около 15% прерываний беременности в сроках 16–28 недель. Заболеваемость ИЦН составляет около 0,1–2,0% [2–4], и в настоящее время нет оптимального лечения. Несмотря на противоречивость мнений, традиционным подходом к лечению ИЦН является применение трансвагинального цервикального серкляжа [3, 5–12]. Альтернативный неинвазивный метод — терапия прогестероном и цервикальный пессарий [4, 13–17].
Каждый из предлагаемых методов лечения имеет свои побочные эффекты и осложнения [18]. На данный момент многие международные исследовательские группы организовали исследования для оценки применения прогестерона, пессариев, серкляжа в качестве превентивной стратегии ПР [18, 19], на основании которых можно будет сделать вывод, какое вмешательство в профилактике ПР наиболее эффективно. Для сопоставимости результатов необходимо унифицировать подходы к первичным и вторичным точкам оценки исхода [19, 20].
Целью настоящего исследования сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при ИЦН для профилактики ПР у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.
Материалы и методы
В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие ИЦН (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). Исследование проводилось с августа 2015 г. по март 2017 г. в гинекологическом отделении Областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой, было одобрено Комитетом по этике и доказательности клинических исследований ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России.
Критерии включения в исследование: возраст 18 лет или старше; срок беременности 15 +0–29 +6 недель; укорочение шейки матки по УЗИ (≤ 25 мм) или на 1 см по сравнению с предыдущим исследованием; отсутствие признаков или симптомов ПР; наличие информированного согласия на использование пессария или серкляжа. Кроме того, все пациентки получали интравагинально прогестерон в дозе 200 мг в день до 34 недель беременности.
Критерии исключения: выраженное укорочение или раскрытие шейки матки с пролабированием плодного пузыря; хронические соматические заболевания, которые могли бы повлиять на сроки родоразрешения, включая судороги, неконтролируемую артериальную гипертензию; отсутствие информированного согласия на лечение; в исследование не входили также женщины, получившие оба вида лечения.
В I группу включены 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель беременности. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности. Вторичными исходами служили такие показатели, как средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.
Средний возраст женщин в обеих группах был практически одинаков: 32 [28; 37] года и 32,3 [30; 35] года, U = 967,0, р = 0,853.
Основные характеристики акушерско-гинекологического анамнеза женщин отражены в таблице 1. Обращает на себя внимание, что практически все пациентки II группы имели в анамнезе хирургическое лечение шейки матки. Основным гистологическим диагнозом был хронический эндоцервикоз, что, конечно, наталкивает на мысль о связи ИЦН с предыдущим вмешательством на шейке матке и его обоснованностью.
Таблица 1. Акушерско-гинекологический анамнез участниц исследования
Характеристики
|
I группа (n = 50)
|
II группа (n = 50)
|
Достоверность
|
Возраст менархе, годы
|
13 [13; 14]
|
13 [12; 14]
|
U = 978,0; р = 0,925
|
Возраст начала половой жизни, годы
|
18,3 [17; 19]
|
18 [17; 19]
|
U = 954,0; р = 0,764
|
Количество беременностей
|
4,25 [3; 6]
|
3 [2; 4]
|
U = 681,0; р = 0,01
|
Количество родов
|
0,64 [0; 1]
|
1 [0; 1]
|
U = 834,0; р = 0,15
|
Количество абортов
|
0,82 [0; 2]
|
0 [0; 1]
|
U = 974,0; p = 0,889
|
Количество выкидышей
|
1,66 [1; 3]
|
0 [0; 1]
|
U = 603,0; p = 0,000
|
Средний срок выкидыша в анамнезе, недели
|
19 [18; 21]
|
20 [18; 20]
|
U = 278,0; p = 0,408
|
Лечение шейки матки в анамнезе, n (%)
|
26 (52)
|
48 (96)
|
χ2 = 13,925; р = 0,001
|
Существенных различий в распространенности хронических соматических и гинекологических заболеваний на момент наступления беременности не было (табл. 2).
Таблица 2. Распространенность основных соматических и гинекологических заболеваний в исследуемых группах женщин, n (%)
Нозологии
|
I группа (n = 50)
|
II группа (n = 50)
|
Достоверность
|
Пиелонефрит
|
9 (18)
|
13 (26)
|
χ2 = 3,175; р = 0,204
|
Заболевания желудочно-кишечного тракта
|
8 (16)
|
11 (22)
|
χ2 = 0,919; р = 0,338
|
Анемия
|
14 (28)
|
6 (12)
|
χ2 = 1,095; р = 0,295
|
Носительство цитомегаловируса
|
27 (54)
|
8 (16)
|
χ2 = 2,699; р = 0,259
|
Носительство вируса простого герпеса
|
23 (46)
|
20 (40)
|
χ2 = 14,899; р = 0,000
|
Патология гемостаза
|
15 (30)
|
9 (18)
|
χ2 = 3,036; р = 0,081
|
Миома матки
|
6 (12)
|
10 (20)
|
χ2 = 1,034; р = 0,309
|
Аномалии женских половых органов
|
4 (8)
|
8 (16)
|
χ2 = 3,175; р = 0,075
|
Характеристика пациенток в зависимости от сроков оказания помощи, длины шейки матки на начало лечения, частоты осложнений беременности представлена в таблице 3.
Характеристики
|
I группа (n = 50)
|
II группа (n = 50)
|
Достоверность
|
Срок установки акушерского пессария
или наложения швов на шейку матки, недели
|
18 [16; 20]
|
22 [19; 27]
|
U = 418,5; р = 0,000
|
Длина шейки матки до начала лечения, мм
|
26 [18; 28]
|
22 [20; 28]
|
U = 413,0; p = 0,000
|
Бактериальный вагиноз, n (%)
|
2 (4)
|
4 (8)
|
χ2 = 9,76; р = 0,002
|
Спонтанная беременность, n (%)
|
43 (86)
|
44 (88)
|
χ2 = 0,364; р = 0,546
|
Донашивание до срока, n (%)
|
31 (62)
|
36 (72)
|
χ2 = 1,709; р = 0,191
|
Дородовое излитие околоплодных вод, n (%)
|
20 (40)
|
15 (30)
|
χ2 = 2,699; р = 0,259
|
Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. (лицензия № ВХХR006BO92218FAN11). Для характеристики распределения данных были выполнены одномерные анализы. При ненормальном распределении данные выражены как медиана [25-й; 75-й процентили], и анализ проводили с использованием теста Манна — Уитни — Вилкоксона. Категориальные переменные анализировали с помощью точного теста Фишера, при p < 0,05 отличия считались статистически значимыми.
Результаты
Первичным результатом оценки эффективности лечения в группах стала частота ПР, статистически значимо между группами не различавшаяся: в I группе — 19 (38%), во II группе — 14 (28%), χ2 = 1,451; р = 0,228. Сроки ПР в группах распределились следующим образом (табл. 4).
Таблица 4. Распределение преждевременных родов по срокам, n (%)
Сроки, недели
|
I группа (n = 50)
|
II группа (n = 50)
|
Достоверность
|
22–27
|
4 (8)
|
3 (6)
|
χ2 = 1,034; р = 0,309
|
28–33
|
6 (12)
|
8 (16)
|
χ2 = 5,518; р = 0,138
|
34–37
|
9 (18)
|
3 (6)
|
χ2 = 3,175; р = 0,075
|
Частота осложнений родов также значимо между группами не различалась. Аномалии родовой деятельности встречались в I и II группе у 10 (20%) пациенток, χ2 = 0,369; р = 0,544; операцией кесарева сечения в I группе родоразрешены 17 (34%) женщин, во II группе — 7 (14%), χ2 = 2,092; р = 0,148, при этом основным показанием к оперативному родоразрешению в обеих группах стали ПР в сроках 28–33 недели, тазовое предлежание плода, субкомпенсация плацентарной недостаточности.
Средний вес новорожденного в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении ⸻ соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ2 = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102. В I группе отмечены 2 случая ранней неонатальной смертности при родоразрешении в сроках 23 и 24 недели.
Обсуждение
Результаты проведенного исследования показали, что цервикальный серкляж и коррекция ИЦН с помощью пессария dr. Arabin, сочетающиеся с интравагинальным введением прогестерона, у женщин с отягощенным анамнезом в сроки 16–28 недель и/или укорочением шейки матки менее 25 мм, по данным УЗИ, не имеют преимуществ друг перед другом. Однако следует отметить, что в группе женщин с ИЦН, корригированной пессариями dr. Arabin, ПР происходили в сроке более 28 недель беременности и заканчивалась рождением более крупновесных детей. C. Yang и соавт. (2014) получили сходные данные при исследовании эффективности цервикального серкляжа в сравнении с интравагинальным введением прогестерона [21].
В нескольких исследованиях доказано, что использование цервикального серкляжа или вагинального прогестерона эффективно для профилактики ПР у пациенток с длиной шейки матки ≤ 2,5 мм [2–4]. Метаанализ [22] был выполнен для косвенного сравнения цервикального серкляжа и вагинального введения прогестерона, его результаты подобны результатам нашего исследования, показавшего, что нет статистически значимых различий между двумя вмешательствами в отношении снижения частоты ПР или неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки без предшествующего анамнеза ПР.
В проведенном нами исследовании показатели ПР как в группе цервикального серкляжа, так и в группе акушерского пессария dr. Arabin были сходны с данными метаанализов [19, 22].
Как известно, назначение больших доз прогестерона в течение длительного времени может быть связано с аномалиями или опухолью плода, но мы такой побочный эффект не наблюдали. Это связано либо с относительно низкой суточной дозой прогестерона, либо с небольшим числом пациенток в когортах, либо с небольшой продолжительностью исследования. Необходимо дальнейшее наблюдение за частотой этих осложнений.
Обнаружено, что общее количество осложнений, связанных с цервикальным серкляжем и вагинальным введением прогестерона, составило 18,0% и 27,4% соответственно, что сходно с результатами других исследований [18, 19, 23, 24]. Использование цервикального серкляжа может сопровождаться бóльшим количеством осложнений, чем акушерского пессария dr. Arabin, это необходимо учитывать для выбора оптимального метода лечения и профилактики ПР, особенно у женщин с ИЦН во II триместре.
Из-за ретроспективного характера исследования имели место некоторые различия между двумя группами, которые могли повлиять на результаты. Во-первых, выбор метода лечения (цервикальный серкляж или акушерский пессарий dr. Arabin) определялся главным образом предпочтениями клинициста и пациентки, которые зависели от акушерско-гинекологического анамнеза. Женщины с более отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и клиницисты, лечащие их, склонны выбирать цервикальный серкляж, но на результаты применения выбранной методики может повлиять не только неблагоприятный акушерский анамнез, но и исходное состояние шейки матки.
Во-вторых, вероятно, женщины после цервикального серкляжа находятся под более тщательным врачебным наблюдением, чем пациентки с пессариями, поэтому они могут чаще сообщать об осложнениях. Кроме того, наше исследование проводилось только в одной больнице, поэтому выборка, конечно, ограничена.
Небольшое число женщин с историей ПР, особенно ранних ПР и спонтанных абортов после 12 недель беременности, отказавшиеся от медицинской помощи в виде цервикального серкляжа или акушерского пессария при предыдущей беременности, считали получение этой помощи при настоящей беременности без задержки наилучшим вариантом.
Заключение
Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.
Предыдущая статья
За последние 40 лет в мире не снизилось число преждевременных родов. Их частота — около 10% — остает...
Следующая статья
Родовая боль, по мнению женщин, считается одной из самых сильных [1]. Исследования с использованием ...