Высокотехнологичные методы в лечении беременных с сахарным диабетом 1 типа

Цель исследования: оценить состояние детей, рожденных в срок женщинами с сахарным диабетом 1 типа, сопоставимыми по степени компенсации углеводного обмена, в зависимости от метода введения инсулина матери.

Материалы и методы. В исследование включили 42 ребенка, рожденных от матерей с сахарным диабетом 1 типа. У женщин были проанализированы исходы беременностей. Сроки родоразрешения: количество срочных родов — 32, досрочных родов — 10. У младенцев, рожденных на сроке 38–40 недель, проводилась оценка по шкале Апгар, а также определяли массу тела при рождении, необходимость в реанимационных мероприятиях, частоту встречаемости гипогликемий.

В зависимости от метода введения инсулина матери были выделено две группы: с введением инсулина в виде многократных подкожных инъекций (МПИИ) (16 детей) и с помощью инсулиновой помпы в виде постоянных подкожных инфузий (ППИИ) (26 новорожденных).

Результаты. В группе МПИИ средний вес ребенка при рождении составил 3615,0 (3512,5–4142,5) г, что было статистически значимо больше, чем в группе детей матерей, получавших ППИИ, — 3060,0 (2900,0–3707,5) г (р = 0,01). Реанимационные мероприятия потребовались новорожденным только из группы МПИИ. Гипогликемии у детей, рожденных матерями, использовавшими МПИИ, встречались значимо чаще, чем в группе ППИИ (64,3% против 22,2% соответственно, р = 0,04). Процент женщин, доносивших беременность до 38–40 недели, был выше при использовании ППИИ, чем МПИИ. Десять женщин были родоразрешены досрочно. Из них средний срок гестации в группе ППИИ составлял 34 недели против 30 недель в группе МПИИ.

Заключение. Применение помпы во время беременности снижает частоту макросомии, неонатальных гипогликемий, морфофункциональной незрелости и ишемического поражения головного мозга. В настоящее время помповая инсулинотерапия считается наиболее эффективным средством, позволяющим улучшить гликемический контроль и исходы беременности.

Ключевые слова: помповая инсулинотерапия, сахарный диабет 1 типа, сахарный диабет и беременность

Валеева Ф. В., Шарипова Ю. У., Алиметова З. Р., Газизова Г. Р. Высокотехнологичные методы в лечении беременных с сахарным диабетом 1 типа // Женское здоровье. 2018. № 5 (24) — № 6 (25).

Сахарный диабет остается одним из тяжелых заболеваний, которое осложняет течение беременности и ее исходы, влияет на внутриутробное развитие плода, ухудшает качество жизни женщины. Декомпенсация диабета, отсутствие регулярного контроля гликемии нередко приводят к гибели плода, формированию пороков развития или рождению больных детей [1–5].

У беременных женщин, страдающих диабетом, заболеваемость и смертность выше, чем у беременных без него. Так, среди пациенток с сахарным диабетом 1 типа преэклампсия встречается в 12,7% случаев, кесарево сечение — в 44,3%, материнская смертность составляет 0,6%, что значительно выше, чем в общей популяции. Гипертония и послеродовое кровотечение чаще развиваются у беременных с сахарным диабетом [6]. Среди младенцев, матери которых страдают этим заболеванием, неонатальная смертность выше в 15 раз по сравнению с таковой в общей популяции [7].

Перед эндокринологами, акушерами-гинекологами, терапевтами стоит важная задача — добиться нормализации репродуктивной функции у женщин с сахарным диабетом, помочь им достичь желанной беременности, благополучно выносить ее и завершить рождением здорового доношенного ребенка.

Нормальная беременность не является патологическим состоянием, однако характеризуется целым рядом сложных гормональных изменений, которые происходят, чтобы обеспечить растущий плод достаточным количеством глюкозы, необходимой для его роста и развития, и защитить беременную от гипогликемий.

Во время беременности увеличивается секреция контринсулярных гормонов. Повышаются уровни пролактина, соматотропного, тиреотропного, адренокортикотропного, тиреоидных гормонов, эстрогенов, прогестерона, человеческого хорионического гонадотропина, кортизола, тестостерона; снижается секреция фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов. Плацента начинает синтезировать человеческий хорионический гонадотропин и человеческий плацентарный лактоген, а также эстрогены, прогестерон.

Формируется инсулинорезистентность, которая к третьему триместру возрастает на 50%. Таким образом, первый триместр характеризуется снижением потребности в инсулине у беременной и высоким риском развития гипогликемий [8–10]. После 16 недели происходит формирование резистентности к инсулину, нарастание уровней контринсулярных гормонов, а также повышение содержания глюкозы и жирных кислот в крови, что приводит к гипергликемиям, высокой вариабельности гликемии и требует увеличения доз инсулина. С началом родовой деятельности потребность в инсулине падает, оставаясь низкой в первые несколько суток после родов. Поэтому ранний послеродовый период характеризуется низкой потребностью в инсулине [8, 11].

Диабетическая фетопатия (ДФ) проявляется у детей, рожденных от матерей, страдающих сахарным диабетом, данная патология возникает после 12 недели внутриутробной жизни и до начала родов. Гипотрофический (гипопластический) вариант ДФ — следствие ангиопатии (гиалиноза мелких сосудов плаценты и сосудов плода). При нем часто наблюдаются антенатальная гибель плода, задержка внутриутробного развития по гипопластическому варианту, пороки развития. Гипертрофический вариант ДФ развивается в случае отсутствия должной компенсации сахарного диабета у беременных, но протекает без выраженных сосудистых осложнений. Для данной патологии характерна макросомия с выраженной незрелостью ребенка. Макросомия включает в себя рождение ребенка весом более 4000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля по таблицам внутриматочного роста плода. Макросомия является причиной родового травматизма, а при развитии ДФ сопровождается внутриутробной гипоксией, что приводит к необходимости родоразрешения путем экстренного кесарева сечения [12].

Основным способом профилактики нарушений со стороны плода у беременных с сахарным диабетом 1 типа остается компенсация углеводного обмена.

В настоящее время для достижения нормогликемии используется два основных подхода к инсулинотерапии у больных сахарным диабетом — введение инсулина в режиме многократных подкожных инъекций (МПИИ) с помощью шприц-ручек и в режиме постоянных подкожных инфузий (ППИИ) с помощью носимого дозатора-помпы. Достичь наиболее физиологического уровня гликемии у беременных с диабетом, особенно с тяжелыми его осложнениями, позволяет инсулиновый дозатор-помпа. В основе работы инсулиновой помпы лежит базисно-болюсный принцип подачи инсулина. При этом в отличие от обычной интенсифицированной терапии используется только один вид инсулина — короткий (ультракороткий).

Метод ППИИ в сравнении с МПИИ помогает быстрее и эффективнее добиться целевых значений гликемии во время беременности за счет гибкого режима введения и дозирования инсулина без увеличения риска гипогликемических состояния и диабетического кетоацидоза. Применение инсулиновой помпы в отличие МПИИ позволяет не только учитывать индивидуальные потребности организма в инсулине, но быстро корректировать инсулинотерапию на всех сроках гестации, а также обеспечивает стабильные целевые значения гликемии, снижая ее вариабельность и частоту гипогликемий.

Известно, что при использовании шприц-ручек потребность в инсулине возрастает, увеличиваясь с 0,7 ЕД/кг в первом триместре до 0,8 ЕД/кг во втором и 0,9–1,0 ЕД/кг и выше в третьем [13, 14]. При применении инсулиновой помпы средняя доза инсулина также увеличивается на протяжении всей беременности, однако благодаря лучшему всасыванию и усвоению инсулина она значимо меньше. В первом триместре потребность составляет 0,59 ЕД/кг, во втором ⸻ 0,67 ЕД/кг, в третьем ⸻ 0,83 ЕД/кг. В первом и втором триместрах увеличение суточной дозы инсулина происходит преимущественно за счет болюсного инсулина, в третьем триместре ⸻ за счет повышения потребности в базальном инсулине [8] (рис.).

Рис. Соотношение потребности в базальном и болюсном инсулине в течение беременности, %

Целью нашего исследования стала оценка состояния детей, рожденных в срок женщинами с сахарным диабетом 1 типа, сопоставимыми по степени компенсации углеводного обмена, в зависимости от метода введения инсулина матери.

Материалы и методы

В исследование включили 42 ребенка, рожденных от матерей с сахарным диабетом 1 типа. У женщин были проанализированы исходы беременностей. Сроки родоразрешения: количество срочных родов — 32, досрочных родов — 10. У младенцев, рожденных на сроке 38–40 недель, проводилась оценка по шкале Апгар, а также определяли массу тела при рождении, необходимость в реанимационных мероприятиях, частоту встречаемости гипогликемий.

В зависимости от метода введения инсулина матери были выделено две группы: с применением МПИИ (16 детей) и ППИИ (26 новорожденных).

По возрасту матери, длительности диабета, степени компенсации и стадии диабетической нефропатии группы были сопоставимы (р > 0,05). Возраст родильниц в группе МПИИ составил 26,0 (24,0–29,0) лет, ППИИ — 26,5 (24,3–29,8) года (р = 0,8). Длительность диабета в группе МПИИ — 5,5 (2,3–9,0) года, ППИИ — 7,0 (3,3–14,0) лет (р = 0,2). Степень компенсации оценивалась по уровню гликированного гемоглобина. В группе МПИИ он составил 6,9% (6,2–7,4%), ППИИ ⸻ 5,2% (4,7–6,2%) (р = 0,1).

Результаты

В группе МПИИ средний вес ребенка при рождении составил 3615,0 (3512,5–4142,5) г, что было статистически значимо больше, чем в группе детей матерей, получавших ППИИ, — 3060,0 (2900,0–3707,5) г (р = 0,01) (табл.).

Таблица. Состояние детей, рожденных в срок женщинами с сахарным диабетом 1 типа,
в зависимости от способа введения инсулина матери

По шкале Апгар статистически значимых различий между группами не было. Реанимационные мероприятия в группе МПИИ потребовались 20% новорожденных и были связаны с асфиксией плода. В группе ППИИ реанимационные мероприятия не понадобились ни одному ребенку. Гипогликемии у детей, рожденных матерями, использовавшими МПИИ, встречались значимо чаще, чем в группе ППИИ (64,3% против 22,2% соответственно, р = 0,04) (см. табл.).

При анализе исходов беременности у пациенток с сахарным диабетом 1 типа, наблюдаемых нами в течение беременности, было выявлено, что процент женщин, доносивших беременность до 38–40 недели, был выше при использовании ППИИ, чем МПИИ. Десять женщин были родоразрешены досрочно. Из них средний срок гестации в группе ППИИ составлял 34 недели против 30 недель в группе МПИИ, что оказывало непосредственное влияние на состояние новорожденных [13, 15].

Заключение

Таким образом, состояние детей, рожденных в срок у больных сахарным диабетом 1 типа, при использовании постоянных подкожных инфузий инсулина в сравнении с многократными подкожными инъекциями улучшается, снижается необходимость в реанимационных мероприятиях.

Инсулиновая помпа помогает сохранить и выносить беременность даже при наличии тяжелых осложнений диабета. Применение помпы во время беременности уменьшает частоту фетопатии, уменьшает частоту макросомии, неонатальных гипогликемий, морфофункциональной незрелости и ишемического поражения головного мозга. В настоящее время помповая инсулинотерапия считается наиболее эффективным средством, позволяющим улучшить гликемический контроль, благополучно выносить и завершить беременность [13, 15].

1. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майорова А. Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. file:///C:/Users/GK/Downloads/8341-13284-5-PB.pdf (дата обращения 15.04.2018).
2. Грязнова И. М., Второва В. Г. Сахарный диабет и беременность. М.: Медицина; 1985. 208 с.
3. Steel J. M., Johnstone F. D., Smith A. F., Duncan L. J. Five years’ experience of a “prepregnancy” clinic for insulin-dependent diabetics. Br. Med. J. (Clin. Res. Ed.). 1982; 285(6338): 353–6.
4. Evers I., de Valk G., Visser H. National-wide prospective study of the outcome of pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus; do planned pregnancies result in better pregnancy outcome. University Medical Center Utrecht, the Netherlands. BMJ. 2004; 328(7445): 915.
5. Есаян Р. М., Григорян О. Р., Пекарева Е. В. Роль компенсации углеводного обмена у беременных с сахарным диабетом 1 типа в развитии перинатальных осложнений. Сахарный диабет. 2009; 4: 23–7.
6. Negrato C. A., Mattar R., Gomes M. B. Adverse pregnancy outcomes in women with diabetes. Metab. Syndr. 2012; 4(1): 41.
7. Zhao Y., Jiang Z., Zhao T., Ye M., Hu C., Yin Z. et al. Reversal of type 1 diabetes via islet beta cell regeneration following immune modulation by cord blood-derived multipotent stem cells. BMC Med. 2012; 10: 3.
8. Шарипова Ю. У., Валеева Ф. В., Галимова И. Р., Алиметова З. Р., Газизова Г. Р. Изменение потребности в инсулине у беременных с сахарным диабетом 1 типа, находящихся на помповой инсулинотерапии. Практ. мед. 2015; 4(89): 174–
9. Потин В. В., Боровик Н. В., Тиселько А. В. Инсулинотерапия больных сахарным диабетом 1 типа во время беременности. Сахарный диабет. 2009; 1: 39–41.
10. Потин В. В., Боровик Н. В., Тиселько А. В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщины. Журн. акушерства и женских болезней. 2006; LV (1): 86–90.
11. García-Patterson A., Gich I., Amini S. B., Catalano P. M., de Leiva A., Corcoy R. Insulin requirements throughout pregnancy in women with type 1 diabetes mellitus: three changes of direction. Diabetologia. 2010; 53(5): 446–51.
12. Евсюкова И. И., Кошелева Г. И. Сахарный диабет: беременные и новорожденные. М.: Миклош; 2009. 292 с.
13. Валеева Ф. В., Алиметова З. Р. Влияние способа введения инсулина у больных сахарным диабетом 1 типа во время беременности на состояние их детей при рождении. Украинский журнал детской эндокринологии. 2012; 3: 31–4.
14. Валеева Ф. В., Алиметова З. Р., Хамитова Г. В., сост. Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и ординаторов. Сахарный диабет и беременность. Казань: Казанский государственный медицинский университет; 2010. 34 с.
15. Алиметова З. Р. Течение диабетической нефропатии на фоне беременности у больных с сахарным диабетом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Самара; 2012. 133 с.