Видовой состав вагинальной лактофлоры у женщин с заболеваниями влагалища и шейки матки

Цель: определить видовой состав лактобактерий, участвующих в формировании микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста с заболеваниями влагалища и шейки матки.

Материалы и методы.  В исследовании приняли участие 96 женщин в возрасте от 18 до 45 лет с верифицированными бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом, цервицитом. Микробиоценоз генитального тракта оценивали по результатам исследования методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени при помощи тестов «Фемофлор-16» и «Фемофлор Скрин».

Кроме этого, мы использовали тест-системы, позволяющие определить 7 наиболее распространенных видов вагинальных лактобацилл (Lactobacillus crispatus, Lactobacillus iners, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus johnsonii, Lactobacillus vaginalis и Lactobacillus acidophilus).

Результаты проведенных исследований прошли статистическую обработку.

Результаты. Полученные результаты свидетельствуют, что у женщин с верифицированными бактериальным вагинозом, вульвовагинальным кандидозом и цервицитом в микробиоценозе генитального тракта доминировал вид лактобацилл, имеющих пониженные протективные свойства, — L. iners. На втором месте по частоте распространения были L. gasseri, которые тоже обладают слабыми протективными свойствами и минимальной способностью к перекись-продуцированию.

Заключение. На основании проведенного исследования мы пришли к выводу, что превалирование в вагинальном биотопе L. gasseri и L. iners в качестве доминирующих видов микробиоценоза влагалища может свидетельствовать о дисбиотическом состоянии генитального тракта женщин. L. crispatus, напротив, является хорошим условием для поддержания постоянства микробиоценоза влагалища.

Ключевые слова: бактериальный вагиноз, вагинальные лактобациллы, вульвовагинальный кандидоз, цервицит

Пестрикова Т.Ю., Котельникова А.В. Видовой состав вагинальной лактофлоры у женщин с заболеваниями влагалища и шейки матки // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2021, № 2 (49). URL: http://whfordoctors.su/statyi/vidovoj-sostav-vaginalnoj-laktoflory-u-zhenshhin-s-patologiej-vlagalishha-i-shejki-matki/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Species composition of vaginal lactoflora in women with vaginal and cervical diseases

Pestrikova T.Yu., Kotelnikova A.V.

The Far Eastern medical state University, Ministry of health the Russian Federation. 680000, Khabarovsk, street Muravev – Amur, 35

Study Objective: To determine the species composition of lactobacilli involved in the formation of vaginal microbiocenosis in women of reproductive age with diseases of the vagina and cervix.

Materials and methods. We studied 96 women aged 18 to 45 years with a verified diagnosis of bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, cervicitis. The state of the microbiocenosis was assessed according to the results of the study by the polymerase chain reaction method with the detection of the results in real time, using the Femoflor-16 test and the Femoflor-screen.

In addition, in our study, we used test systems for research purposes, which allow us to determine the seven most common species of vaginal lactobacilli (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis and L. acidophilus). The results of the studies were subjected to the methods of statistical information processing.

Results. The results revealed in our study indicate that in women with a verified diagnosis of bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, cervicitis, microbiocenosis of the genital tract was represented by the dominant species of lactobacilli with reduced protective properties - L.iners. In second place in terms of frequency of distribution was determined by L. gasseri, which, as well as has weak protective properties, and the minimum ability to peroxide - formation.

Conclusion. Based on the study, we came to the conclusion that the prevalence of  L. gasseri and L. iners in the vaginal biotope as the dominant species of vaginal microbiocenosis may indicate the presence of a dysbiotic state of the female genital tract. Whereas L. crispatus is a good condition for maintaining the constancy of the vaginal microbiocenosis.

Key words: vaginal lactobacilli, bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis, cervicitis.

Пестрикова Т.Ю., Котельникова А.В.

ФГБОУ ВО «Дальневосточный государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Россия, г. Хабаровск

Состав вагинального биотопа является индикатором репродуктивного здоровья женщины. Нормальная вагинальная микрофлора женщин репродуктивного возраста на 98–99% представлена лактобациллами. В настоящее время известно более 150 видов палочек Додерлейна, однако у женщин репродуктивного возраста нормофлора представлена в основном пятью видами Lactobacillus species (spp.), что и составляет основу микробиоценоза генитального тракта женщин. Абсолютное количество лактобактерий может колебаться в достаточно широких пределах и требует количественной оценки. По данным разных авторов, количество лактобацилл во влагалище здоровой женщины в возрасте 18–45 лет составляет от 10⁵ до 10⁹ КОЕ/мл.

Из всего разнообразия вагинальных лактобацилл доминирующими являются 7 видов, относящихся к группе Lactobacillus acidophilus: Lactobacillus crispatus, Lactobacillus iners, Lactobacillus jensenii, Lactobacillus gasseri, Lactobacillus johnsonii, Lactobacillus vaginalis и Lactobacillus acidophilus [1, 2]. Колонизируя слизистую влагалища, лактофлора обеспечивает колонизационную резистентность, участвует в формировании барьера для патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, тем самым поддерживая микробиокворум нижнего отдела генитального тракта женщин. Изучение вагинальных лактобацилл показало, что L. crispatus, L. jensenii и L. vaginalis — наиболее часто встречающиеся виды перекись-продуцирующих лактобацилл [3]. Большинство исследователей указывает на явное преобладание L. crispatus в биотопе здоровых женщин, в то время как L. gasseri и L. iners в 4 раза чаще встречаются у женщин с бактериальным вагинозом (БВ) [1–4]. Отсутствие перекись-продуцирующих лактобацилл во влагалище провоцирует развитие таких патологических состояний, как БВ в сочетании с цервицитом специфической этиологии и БВ в ассоциации с вульвовагинальным кандидозом (ВВК) [5–7].

Целью настоящей работы было определить видовой состав лактобактерий, участвующих в формировании микробиоценоза влагалища у женщин репродуктивного возраста с заболеваниями влагалища и шейки матки.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленной задачи было исследовано 96 женщин в возрасте от 18 до 45 лет (средний возраст ― 29,6 года). Исследование проводили с 2018 по 2020 гг. на базе женских консультаций № 1 и № 3 г. Хабаровска.

При формировании всех групп исследования были использованы следующие критерии отбора пациенток:

• репродуктивный возраст от 18 до 45 лет;
• обращение в женскую консультацию с целью обследования при планировании беременности;
• обращение в женскую консультацию для ежегодного планового осмотра.

Критериями исключения пациенток были:

• возраст более 45 лет;
• беременность, подтвержденная клинически, лабораторно или инструментально;
• сифилис, ВИЧ-инфекция;
• сахарный диабет;
• онкологические заболевания любой этиологии и локализации.

Диагноз в женской консультации ставили, исходя из данных анамнеза, жалоб пациенток, результатов клинических и лабораторных обследований. Лабораторное обследование включало pH-метрию влагалищного содержимого при помощи кольпо-теста, определение ключевых клеток в мазке, бактериоскопическое исследование материала из уретры, цервикального канала, влагалища, прямой кишки.

Микробиоценоз оценивали по результатам исследования методом ПЦР с детекцией результатов в режиме реального времени при помощи тестов «Фемофлор-16» и «Фемофлор Скрин» (ДНК-технология). Оба теста основаны на методе количественной ПЦР в режиме реального времени. Амплификацию проводили с помощью детектирующего амплификатора ДТ-96 компании «ДНК-Технология». Концентрацию ДНК выражали в количестве геномных эквивалентов в 1 мл.

Всех женщин разделили на три группы. В первую группу вошли 38 (39,58 ± 4,99%) пациенток с верифицированным БВ. Во вторую группу определили 25 (26,04 ± 4,48%) женщин, у которых после обследования был установлен БВ в сочетании с цервицитом специфической этиологии, обусловленным трихомониазом. В третью группу вошли 33 (34,38 ± 4,85%) респондентки, у которых БВ был в ассоциации с ВВК.

Кроме этого, мы использовали тест-системы компании «ДНК-Технология», позволяющие определить 7 наиболее распространенных видов вагинальных лактобацилл (L. crispatus, L. iners, L. jensenii, L. gasseri, L. johnsonii, L. vaginalis и L. acidophilus). Количество лактобактерий определяли у всех пациенток.

В качестве контроля были обследованы 33 женщины, которые обратились в женскую консультацию для подбора метода контрацепции и у которых отсутствовали жалобы.

Статистическую обработку полученных данных проводили по общепринятым статистическим методам с вычислением относительных арифметических (р) и ошибок относительных показателей (m). Параметрические варианты сравнивали на основании критерия Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ

В ходе научно-исследовательской работы стало известно, что у 33 (86,84 ± 5,48%) пациенток первой группы статистически значимо чаще на момент обращения к гинекологу были жалобы на выделения с неприятным запахом из половых путей.

Пациентки второй группы при визите к гинекологу обращали внимание на выделения из половых путей с неприятным запахом в 15 (60,00 ± 9,80%) случаях. Боли внизу живота беспокоили 17 (68,00 ± 9,33%) пациенток, на дизурические расстройства предъявляли жалобы 7 (28,00 ± 8,99%) женщин.

В третьей группе 28 (84,85 ± 6,24%) пациенток обращались к гинекологу ввиду зуда и жжения в области наружных половых органов и во влагалище. Дизурические расстройства и диспареуния в равном количестве были зарегистрированы у 15 (45,45 ± 8,67%) пациенток.

По данным акушерско-гинекологического анамнеза, в первой группе отсутствовали беременности у 13 (34,21 ± 7,70%) пациенток, и у такого же количества женщин было зарегистрировано от 1 до 3 беременностей.  Самопроизвольные аборты раннего срока были отмечены у 12 (31,58 ± 7,54%), неразвивающаяся беременность ― у 9 (23,68 ± 6,90%) пациенток. У 11 (28,95 ± 7,36%) женщин из первой группы были роды. Искусственное прерывание беременности по желанию женщин было у 11 (28,95 ± 7,36%) пациенток.

У 14 (56,00 ± 9,93%) женщин из второй группы было зарегистрировано от 1 до 3 беременностей, более 3 ― у 7 (28,00 ± 8,99%). Бесплодие было отмечено у 12 (48,00 ± 9,99%) пациенток. Репродуктивные потери в анамнезе в виде неразвивавшейся беременности и самопроизвольного аборта на раннем сроке были зарегистрированы в равных количествах у 18 (72,00 ± 8,99%) исследуемых. Артифициальные аборты были у 18 (72,00 ± 8,98%) пациенток.

В третьей группе у 17 (51,52 ± 8,70%) женщин беременности закончились родами, у 11 (33,33 ± 8,21%) ― абортами. Бесплодие было у 6 (18,18 ± 6,71%) пациенток, неразвивавшаяся беременность раннего срока ― у 8 (24,24 ± 7,46%) исследуемых женщин, а самопроизвольные аборты на раннем сроке ― у 7 (21,21 ± 7,12%) пациенток.

В гинекологическом анамнезе у 12 (31,58 ± 7,54%) женщин первой группы был зафиксирован БВ, по поводу которого они проходили лечение. У 16 (42,11 ± 8,01%) пациенток встречалась фоновая патология шейки матки в виде эрозии/эктропиона. ВВК был отмечен у 20 (52,63 ± 8,10%) женщин.

У 13 (52,00 ± 9,99%) пациенток второй группы отмечали дисплазию шейки матки (Cervical Intraepithelial neoplasia, CIN 1, 2 степени). У 10 (40,00 ± 9,80%) женщин в анамнезе был хронический цервицит, у 7 (28,00 ± 8,99%) ― внутренний эндометриоз.

У всех пациенток третьей группы в анамнезе были зарегистрированы БВ и ВВК.

При анализе микробиоценоза генитального тракта у пациенток первой группы на фоне сниженного количества лактобациллярной микрофлоры чаще всего в титрах, превышавших референсные значения, встречались представители облигатно-анаэробной микрофлоры: Mobiluncus spp. ― в 25 (65,79 ± 7,70%) случаях, Atopobium vaginae ― у 27 (71,05 ± 7,36%) пациенток, Gardnerella vaginalis ― у 33 (86,84 ± 5,48%). Представители инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), у пациенток первой группы выявлены не были.

У женщин второй группы в равной степени встречались A. vaginae и G. vaginalis ― в 19 (76,00 ± 8,54%) случаях. Mobiluncus spp. был зарегистрирован у 17 (68,00 ± 9,40%) пациенток, Peptostreptococcus species ― у 10 (40,00 ± 9,80%), Eubacterium spp. ― у 8 (32,00 ± 9,33%). Из факультативных анаэробов представители семейства Enterobacteriaceae встречались в 10 (40,00 ± 9,80%) случаях, Ureaplasma spp. ― в 8 (32,00 ± 9,33%). Из представителей ИППП у 12 (48,00 ± 9,99%) пациенток были выявлены Trichomonas vaginalis, у 8 (32,00 ± 9,33%) ― Chlamydia trachomatis, у 2 (8,00 ± 5,43%) пациенток ― Neisseria gonorrhoeae.

В титрах, превышавших референсные значения, у всех женщин третьей группы были обнаружены грибы рода Candida (референсные показатели для грибов рода Candida ― до 10⁴ КОЕ/мл), у 23 (69,70 ± 7,80%) пациенток были выявлены G. vaginalis и Peptostreptococcus spp. A. vaginae встречалась у 24 (72,73 ± 7,75%) женщин. Представители ИППП у данной группы пациенток обнаружены не были.

При анализе лактобациллярной микрофлоры выявлено, что у пациенток первой группы доминировали L. iners ― 29 (76,32 ± 6,90%) случаев (р < 0,001)  и  L. gasseri ― 23 (60,53 ± 7,93%) случая (р < 0,001) по сравнению с частотой распространения L. crispatus и L. jensenii ― у 9 (23,68 ± 6,90%), L. johnsonii ― у 7 (18,42 ± 6,29%) пациенток.

У женщин из второй группы определена тенденция к снижению либо отсутствию всех видов лактобацилл. Так, L. iners встречались лишь у 15 (60,00 ± 9,80%) исследуемых, L. gasseri ― у 9 (36,00 ± 9,60%), L. vaginalis ― у 8 (32,00 ± 9,33%), L. johnsonii ― у 5 (20,00 ± 8,00%). Такие виды лактофлоры, как L. crispatus и L. acidophilus, у пациенток данной группы выявлены не были.

У 18 (54,55 ± 8,67%) женщин из третьей группы отмечены L. iners. L. gasseri зафиксированы у 12 (36,36 ± 8,37%) пациенток. L у 4 (12,12 ± 5,68%) женщин, L. johnsonii ― у 8 (24,24 ± 7,46%).

Анализ структуры микробиоты генитального тракта у пациенток контрольной группы (КГ) показал, что на фоне нормального титра лактобациллярной микрофлоры в 27 (90,00 ± 5,48%) клинических случаях в титре, не превышавшем клинически допустимое значение, встречались следующие виды факультативных анаэробов: Enterobacteriaceae ― у 10 (30,30 ± 7,99%), Streptococcus spp. ― у 17 (51,51 ± 8,7%). Из представителей облигатно-анаэробной микрофлоры наиболее часто отмечали G. vaginalis ― у 12 (36,36 ± 8,37%) женщин, A. vaginae ― у 10 (30,30 ± 7,99%) исследуемых, Eubacterium spp. и Veillonella spp. ― у 8 (24,24 ± 7,46%) пациенток. Дрожжеподобные грибы рода Candida были отмечены у 16 (48,48 ± 8,69%) пациенток в титре, не превышавшем клинически допустимый порог. Из представителей класса Mollicutes у 10 (30,30 ± 7,99%) исследуемых были выявлены Ureaplasma spp. в титре не более 10⁴ КОЕ/мл (табл.).

Таблица. Сравнительный анализ экосистемы влагалища у пациенток с бактериальным вагинозом и у пациенток контрольной группы

У 33 (100 + 2,15%) пациенток КГ L. crispatus выступали в качестве доминирующего вида представителей рода Lactobacillus spp., L. vaginalis были обнаружены у 29 (87,88 ± 5,68%) женщин и L. acidophilus ― у 30 (90,91 ± 5,00%) исследуемых. L. iners в качестве доминирующего вида выявляли в три раза реже ― в 12 (36,36 ± 8,37%) клинических случаях. L. jensenii и L. gasseri доминировали в составе нормофлоры в единичных случаях. L. johnsonii в качестве основного вида в микробиоценозе идентифицированы не были.

Таким образом, у клинически и лабораторно здоровых женщин микробиоценоз влагалища был представлен преимущественно L. crispatus.

Превалирующее количество лактобацилл с пониженными протективными свойствами (L. gasseri, L. jensenii, L. johnsonii) у клинически здоровых женщин в составе нормального микробиоценоза влагалища может являться предиктором развития дисбиотических расстройств в будущем. 

ОБСУЖДЕНИЕ

По данным ряда авторов, частота выявления L. crispatus и доля этого вида в составе нормофлоры статистически значимо выше у клинически здоровых женщин, имеющих абсолютный нормоценоз [1–4, 8–9].

В нашей работе у женщин всех групп в микробиоценозе генитального тракта доминировал вид лактобацилл, обладающих пониженными протективными свойствами, — L. iners. На втором месте у всех пациенток групп обследования встречалась L. gasseri, которая так же, как L. iners, обладает слабыми протективными свойствами и минимальной способностью к перекись-продуцированию.

Согласно литературным источникам, лактобациллы с пониженными протективными свойствами (L. gasseri, L. jensenii, L. vaginalis и L. johnsoni) у клинически здоровых женщин в составе нормального микробиоценоза влагалища могут являться предиктором развития дисбиотических расстройств в будущем, однако данное предположение требует дальнейшего изучения [1, 8]. В данном исследовании у пациенток первой группы L. crispatus встречались только в 9 (23,68 ± 6,90%) случаях, тогда как у пациенток второй группы данный вид лактобацилл в ходе исследования выявлен не был, а в третьей группе L. crispatus встречались у 4 (12,12 ± 5,68%) пациенток.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенного исследования мы пришли к выводу, что доминирование L. gasseri и L. iners в микробиоценозе влагалища может свидетельствовать о наличии дисбиотического состояния генитального тракта женщин. Превалирование в вагинальном биотопе вида L. crispatus, напротив, является хорошим условием для поддержания постоянства микробиоценоза влагалища.

1. Будиловская О.В., Шипицына Е.В., Герасимова Е.Н. и др. Видовое разнообразие вагинальных лактобацилл в норме и при дисбиотических состояниях. Журнал акушерства и женских болезней. 2017. 66(2): 24–32. [Budilovskaya O.V., Shipitsyna E.V., Gerasimova E.N. et al. Species diversity of vaginal lactobacilli in norm and in dysbiotic states. Journal of obstetrics and women's diseases. 2017; 66(2): 24–32. (in Russian)]. DOI: 10.17816/JOWD66224-32
2. Будиловская О.В. Современные представления о лактобациллах влагалища женщин репродуктивного возраста. Журнал акушерства и женских болезней. 2016; 65(4): 34–43. [Budilovskaya O.V. Current views on vaginal lactobacilli in women of reproductive age. Journal of obstetrics and women's diseases. 2016; 65(4): 34–43. (in Russian)]. DOI: 10.17816/JOWD65434-43
3. Исаева А.С., Летаров А.В., Ильина Е.Н. и др. Видовая идентификация влагалищных лактобацилл, выделенных у женщин репродуктивного возраста. Акушерство и гинекология. 2012; 3: 60–4. [Isayeva A.S., Letarov A.V., Ilyina E.N. et al. Species identification of vaginal lactobacilli isolated in reproductive-age women. Obstetrics and gynecology. 2012; 3: 60–4. (in Russian)]
4. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. М.: МИА, 2012. 472 с. [Kira E.F. Bacterial vaginosis. M.: MIA, 2012. 472 p.]
5. Пестрикова Т.Ю., Порубова Я.П. Сравнительная характеристика критериев Амселя и Ньюджента для диагностики бактериального вагиноза. Бюллетень физиологии и патологии дыхания. 2014; 51: 106–11. [Pestrikova T.Yu., Porubova Ya.P. Comparative description of Amsel and Nugent criteria for the diagnosis of bacterial vaginosis. Bulletin Physiology and Pathology of Respiration. 2014: 51: 106–11. (In Russian)]
6. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Характеристика микробиоты влагалища при сочетании бактериального вагиноза с патологией влагалища и шейки матки воспалительного генеза. Гинекология. 2017; 19(4): 15–9. [Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. Characteristics of the vaginal microbiota with a combination of bacterial vaginosis with the pathology of the vagina and cervix inflammatory genesis. Gynecology. 2017; 19(4): 15–9. (In Russian)]. DOI: 10.26442/2079-5696_19.4.15-19
7. Пестрикова Т.Ю., Юрасова Е.А., Котельникова А.В. Бактериальный вагиноз, сочетанный с цервицитом: эффективность лечения. Доктор.Ру. 2018; 6(150): 30–3. [Pestrikova T.Yu., Yurasova E.A., Kotelnikova A.V. The Effectiveness of Treatment for Bacterial Vaginosis and Concomitant Cervicitis. Doctor.Ru. 2018; 6(150): 30–3. (In Russian)]. DOI: 10.31550/1727-2378-2018-150-6-30-33
8. Breshears L.M., Edwards V.L., Ravel J. et al. Lactobacillus crispatus inhibits growth of Gardnerella vaginalis and Neisseria gonorrhoeae on a porcine vaginal mucosa model. BMC Microbiol. 2015; 15: 276. DOI: 10.1186/s12866-015-0608-0
9. Yamamoto T., Zhou X., Williams C.J. et al. Bacterial populations in the vaginas of healthy adolescent women. J. Pediatr. Adolesc. Gynecol. 2009; 22(1): 11–8. DOI: 10.1016/j.jpag.2008.01.073