Сравнительная оценка применения акушерских пессариев и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности

Цель исследования: сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности для профилактики преждевременных родов (ПР) у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.

Дизайн: ретроспективное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие истмико-цервикальной недостаточности (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). В I группу вошли 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности, вторичными ⸻ средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.

Результаты. Частота ПР в I группе составила 19 (38%), во II группе — 14 (28%), χ² = 1,451; р = 0,228. Распределение по срокам прерывания беременности следующее: 22–27 недель — 8% и 6%, χ² = 1,034; р = 0,309; 28–33 недели — 12% и 16%, χ² = 5,518; р = 0,138; 34–37 недель — 18% и 6% соответственно, χ² = 3,175; р = 0,075. Средний вес новорожденных в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении — соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ² = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни — 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102.

Заключение. Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.

Ключевые слова: акушерский пессарий, истмико-цервикальная недостаточность, преждевременные роды, цервикальный серкляж

Новикова О.Н., Артымук Н.В., Беглов Д.Е. Сравнительная оценка применения акушерских пессариев и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при истмико-цервикальной недостаточности // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 2 (33). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/sravnitelnaja-ocenka/ (дата обращения: дд.мм.гггг).

Около 70% неонатальных потерь и осложнений связаны с преждевременными родами (ПР), которые служат основной причиной перинатальной заболеваемости и смертности во всем мире. Их профилактика является важным приоритетом в области здравоохранения. ПР — одио из самых изучаемых явлений, но до сих пор не до конца исследованы, так как характеризуются полиэтиологичностью. Проблему прогнозирования и предотвращения ПР трудно решить [1]. На сегодняшний день недостаточно доказательств в пользу эффективности использования множественных или одиночных вмешательств для профилактики ПР.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) — известный фактор риска ПР, она вызывает около 15% прерываний беременности в сроках 16–28 недель. Заболеваемость ИЦН составляет около 0,1–2,0% [2–4], и в настоящее время нет оптимального лечения. Несмотря на противоречивость мнений, традиционным подходом к лечению ИЦН является применение трансвагинального цервикального серкляжа [3, 5–12]. Альтернативный неинвазивный метод — терапия прогестероном и цервикальный пессарий [4, 13–17].

Каждый из предлагаемых методов лечения имеет свои побочные эффекты и осложнения [18]. На данный момент многие международные исследовательские группы организовали исследования для оценки применения прогестерона, пессариев, серкляжа в качестве превентивной стратегии ПР [18, 19], на основании которых можно будет сделать вывод, какое вмешательство в профилактике ПР наиболее эффективно. Для сопоставимости результатов необходимо унифицировать подходы к первичным и вторичным точкам оценки исхода [19, 20].

Целью настоящего исследования сравнение использования пессария и серкляжа, сочетающихся с интравагинальным введением прогестерона, при ИЦН для профилактики ПР у бессимптомных женщин с высоким риском ПР.

Материалы и методы

В исследование включены 100 женщин с одноплодной беременностью с высоким риском ПР вследствие ИЦН (длина шейки матки ≤ 25 мм и/или цервикальная воронка) (64%) или наличия ПР в анамнезе (36%). Исследование проводилось с августа 2015 г. по март 2017 г. в гинекологическом отделении Областного клинического перинатального центра им. Л.А. Решетовой, было одобрено Комитетом по этике и доказательности клинических исследований ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Критерии включения в исследование: возраст 18 лет или старше; срок беременности 15 ⁺⁰–29 ⁺⁶ недель; укорочение шейки матки по УЗИ (≤ 25 мм) или на 1 см по сравнению с предыдущим исследованием; отсутствие признаков или симптомов ПР; наличие информированного согласия на использование пессария или серкляжа. Кроме того, все пациентки получали интравагинально прогестерон в дозе 200 мг в день до 34 недель беременности.

Критерии исключения: выраженное укорочение или раскрытие шейки матки с пролабированием плодного пузыря; хронические соматические заболевания, которые могли бы повлиять на сроки родоразрешения, включая судороги, неконтролируемую артериальную гипертензию; отсутствие информированного согласия на лечение; в исследование не входили также женщины, получившие оба вида лечения.

В I группу включены 50 женщин, которым провели серкляж в 16–21 неделю беременности. II группа состояла из 50 женщин, которым был установлен пессарий dr. Arabin в 18 недель беременности. Первичным исходом стала частота ПР до 37, 34 и 28 недель беременности. Вторичными исходами служили такие показатели, как средний вес новорожденного, его оценка по шкале Апгар, процент новорожденных с низким весом.

Средний возраст женщин в обеих группах был практически одинаков: 32 [28; 37] года и 32,3 [30; 35] года, U = 967,0, р = 0,853.

Основные характеристики акушерско-гинекологического анамнеза женщин отражены в таблице 1. Обращает на себя внимание, что практически все пациентки II группы имели в анамнезе хирургическое лечение шейки матки. Основным гистологическим диагнозом был хронический эндоцервикоз, что, конечно, наталкивает на мысль о связи ИЦН с предыдущим вмешательством на шейке матке и его обоснованностью.

Таблица 1. Акушерско-гинекологический анамнез участниц исследования

Характеристики

I группа (n = 50)

II группа (n = 50)

Достоверность

Возраст менархе, годы

13 [13; 14]

13 [12; 14]

U = 978,0; р = 0,925

Возраст начала половой жизни, годы

18,3 [17; 19]

18 [17; 19]

U = 954,0; р = 0,764

Количество беременностей

4,25 [3; 6]

3 [2; 4]

U = 681,0; р = 0,01

Количество родов

0,64 [0; 1]

1 [0; 1]

U = 834,0; р = 0,15

Количество абортов

0,82 [0; 2]

0 [0; 1]

U = 974,0; p = 0,889

Количество выкидышей

1,66 [1; 3]

0 [0; 1]

U = 603,0; p = 0,000

Средний срок выкидыша в анамнезе, недели

19 [18; 21]

20 [18; 20]

U = 278,0; p = 0,408

Лечение шейки матки в анамнезе, n (%)

26 (52)

48 (96)

χ2 = 13,925; р = 0,001

Существенных различий в распространенности хронических соматических и гинекологических заболеваний на момент наступления беременности не было (табл. 2).

Таблица 2. Распространенность основных соматических и гинекологических заболеваний в исследуемых группах женщин, n (%)

Нозологии

I группа (n = 50)

II группа (n = 50)

Достоверность

Пиелонефрит

9 (18)

13 (26)

χ2 = 3,175; р = 0,204

Заболевания желудочно-кишечного тракта

8 (16)

11 (22)

χ2 = 0,919; р = 0,338

Анемия

14 (28)

6 (12)

χ2 = 1,095; р = 0,295

Носительство цитомегаловируса

27 (54)

8 (16)

χ2 = 2,699; р = 0,259

Носительство вируса простого герпеса

23 (46)

20 (40)

χ2 = 14,899; р = 0,000

Патология гемостаза

15 (30)

9 (18)

χ2 = 3,036; р = 0,081

Миома матки

6 (12)

10 (20)

χ2 = 1,034; р = 0,309

Аномалии женских половых органов

4 (8)

8 (16)

χ2 = 3,175; р = 0,075

Характеристика пациенток в зависимости от сроков оказания помощи, длины шейки матки на начало лечения, частоты осложнений беременности представлена в таблице 3.

Характеристики

I группа (n = 50)

II группа (n = 50)

Достоверность

Срок установки акушерского пессария 
или наложения швов на шейку матки, недели

18 [16; 20]

22 [19; 27]

U = 418,5; р = 0,000

Длина шейки матки до начала лечения, мм

26 [18; 28]

22 [20; 28]

U = 413,0; p = 0,000

Бактериальный вагиноз, n (%)

2 (4)

4 (8)

χ2 = 9,76; р = 0,002

Спонтанная беременность, n (%)

43 (86)

44 (88)

χ2 = 0,364; р = 0,546

Донашивание до срока, n (%)

31 (62)

36 (72)

χ2 = 1,709; р = 0,191

Дородовое излитие околоплодных вод, n (%)

20 (40)

15 (30)

χ2 = 2,699; р = 0,259

Статистический анализ данных проводился с использованием пакета прикладных программ StatSoft Statistica 6.1. (лицензия № ВХХR006BO92218FAN11). Для характеристики распределения данных были выполнены одномерные анализы. При ненормальном распределении данные выражены как медиана [25-й; 75-й процентили], и анализ проводили с использованием теста Манна — Уитни — Вилкоксона. Категориальные переменные анализировали с помощью точного теста Фишера, при p < 0,05 отличия считались статистически значимыми.

Результаты

Первичным результатом оценки эффективности лечения в группах стала частота ПР, статистически значимо между группами не различавшаяся: в I группе — 19 (38%), во II группе — 14 (28%), χ² = 1,451; р = 0,228. Сроки ПР в группах распределились следующим образом (табл. 4).

Таблица 4. Распределение преждевременных родов по срокам, n (%)

Сроки, недели

I группа (n = 50)

II группа (n = 50)

Достоверность

22–27

4 (8)

3 (6)

χ2 = 1,034; р = 0,309

28–33

6 (12)

8 (16)

χ2 = 5,518; р = 0,138

34–37

9 (18)

3 (6)

χ2 = 3,175; р = 0,075

Частота осложнений родов также значимо между группами не различалась. Аномалии родовой деятельности встречались в I и II группе у 10 (20%) пациенток, χ² = 0,369; р = 0,544; операцией кесарева сечения в I группе родоразрешены 17 (34%) женщин, во II группе — 7 (14%), χ² = 2,092; р = 0,148, при этом основным показанием к оперативному родоразрешению в обеих группах стали ПР в сроках 28–33 недели, тазовое предлежание плода, субкомпенсация плацентарной недостаточности.

Средний вес новорожденного в I группе составил 2916 [2530; 3510] г, во II группе — 3400 [2770; 3560] г, U = 841,0; р = 0,222. Количество новорожденных с низкой массой тела при рождении ⸻ соответственно 3 (6%) и 4 (8%), χ² = 2,746; р = 0,253; оценка по шкале Апгар на 1-й минуте жизни составила 7 [7; 8] и 7,75 [7; 8] балла, U = 800,0; p = 0,102. В I группе отмечены 2 случая ранней неонатальной смертности при родоразрешении в сроках 23 и 24 недели.

Обсуждение

Результаты проведенного исследования показали, что цервикальный серкляж и коррекция ИЦН с помощью пессария dr. Arabin, сочетающиеся с интравагинальным введением прогестерона, у женщин с отягощенным анамнезом в сроки 16–28 недель и/или укорочением шейки матки менее 25 мм, по данным УЗИ, не имеют преимуществ друг перед другом. Однако следует отметить, что в группе женщин с ИЦН, корригированной пессариями dr. Arabin, ПР происходили в сроке более 28 недель беременности и заканчивалась рождением более крупновесных детей. C. Yang и соавт. (2014) получили сходные данные при исследовании эффективности цервикального серкляжа в сравнении с интравагинальным введением прогестерона [21].

В нескольких исследованиях доказано, что использование цервикального серкляжа или вагинального прогестерона эффективно для профилактики ПР у пациенток с длиной шейки матки ≤ 2,5 мм [2–4]. Метаанализ [22] был выполнен для косвенного сравнения цервикального серкляжа и вагинального введения прогестерона, его результаты подобны результатам нашего исследования, показавшего, что нет статистически значимых различий между двумя вмешательствами в отношении снижения частоты ПР или неблагоприятных перинатальных исходов у женщин с бессимптомным укорочением шейки матки без предшествующего анамнеза ПР.

В проведенном нами исследовании показатели ПР как в группе цервикального серкляжа, так и в группе акушерского пессария dr. Arabin были сходны с данными метаанализов [19, 22].

Как известно, назначение больших доз прогестерона в течение длительного времени может быть связано с аномалиями или опухолью плода, но мы такой побочный эффект не наблюдали. Это связано либо с относительно низкой суточной дозой прогестерона, либо с небольшим числом пациенток в когортах, либо с небольшой продолжительностью исследования. Необходимо дальнейшее наблюдение за частотой этих осложнений.

Обнаружено, что общее количество осложнений, связанных с цервикальным серкляжем и вагинальным введением прогестерона, составило 18,0% и 27,4% соответственно, что сходно с результатами других исследований [18, 19, 23, 24]. Использование цервикального серкляжа может сопровождаться бóльшим количеством осложнений, чем акушерского пессария dr. Arabin, это необходимо учитывать для выбора оптимального метода лечения и профилактики ПР, особенно у женщин с ИЦН во II триместре.

Из-за ретроспективного характера исследования имели место некоторые различия между двумя группами, которые могли повлиять на результаты. Во-первых, выбор метода лечения (цервикальный серкляж или акушерский пессарий dr. Arabin) определялся главным образом предпочтениями клинициста и пациентки, которые зависели от акушерско-гинекологического анамнеза. Женщины с более отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом и клиницисты, лечащие их, склонны выбирать цервикальный серкляж, но на результаты применения выбранной методики может повлиять не только неблагоприятный акушерский анамнез, но и исходное состояние шейки матки.

Во-вторых, вероятно, женщины после цервикального серкляжа находятся под более тщательным врачебным наблюдением, чем пациентки с пессариями, поэтому они могут чаще сообщать об осложнениях. Кроме того, наше исследование проводилось только в одной больнице, поэтому выборка, конечно, ограничена.

Небольшое число женщин с историей ПР, особенно ранних ПР и спонтанных абортов после 12 недель беременности, отказавшиеся от медицинской помощи в виде цервикального серкляжа или акушерского пессария при предыдущей беременности, считали получение этой помощи при настоящей беременности без задержки наилучшим вариантом.

Заключение

Сочетания введения прогестерона с пессариями dr. Arabin или серкляжем показали сходную эффективность в профилактике ПР у женщин высокого риска. Дальнейшие многоцентровые исследования необходимы для подтверждения этих результатов и определения рекомендаций по ведению таких пациенток в будущем.

1. Kyvernitakis I., Maul H., Bahlmann F. Controversies about the Secondary Prevention of Spontaneous Preterm Birth. Geburtshilfe Frauenheilkd. 2018; 78(6): 585–95. DOI: 10.1055/a-0611-5337
2. Azargoon A., Ghorbani R., Aslebahar F. Vaginal progesterone on the prevention of preterm birth and neonatal complications in high risk women: a randomized placebo-controlled double-blind study. Int. J. Reprod. Biomed. (Yazd). 2016; 14(5): 309–16. DOI: 10.29252/ijrm.14.5.309
3. Gilner J., Biggio J. Management of short cervix during pregnancy: a review. Am. J. Perinatol. 2016; 33(3): 245–52. DOI: 10.1055/s-0035-1571145
4. Romero R., Yeo L., Chaemsaithong P., Chaiworapongsa T., Hassan S.S. Progesterone to prevent spontaneous preterm birth. Semin. Fetal. Neonatal. Med. 2014; 19(1): 15–26. DOI: 10.1016/j.siny.2013.10.004
5. Althuisius S.M., Dekker G.A., Hummel P., Bekedam D.J., van Geijn H.P. Final results of the Cervical Incompetence Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185(5): 1106–12. DOI: 10.1067/mob.2001.118655
6. Rust O.A., Dekker G.A., Reed J., van Gaalen J., Balducci J. Revisiting the short cervix detected by transvaginal ultrasound in the second trimester: why cerclage therapy may not help. Am. J. Obstet. Gynecol. 2001; 185(5): 1098–105. DOI: 10.1067/mob.2001.118163
7. To M.S., Alfirevic Z., Heath V.C., Cicero S., Cacho A.M., Williamson P.R. et al. Cervical cerclage for prevention of preterm delivery in women with short cervix: Randomised controlled trial. Lancet. 2004; 363(9424): 1849–53. DOI: 10.1016/S0140-6736(04)16351-4
8. Berghella V., Odibo A.O., Tolosa J.E. Cerclage for prevention of preterm birth in women with a short cervix found on transvaginal ultrasound examination: A randomized trial. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191(4): 1311–7. DOI: 10.1016/j.ajog.2004.06.054
9. Alfirevic Z. Cerclage: we all know how to do it but can’t agree when to do it. Obstet. Gynecol. 2006; 107(2 pt1): 219–20. DOI: 10.1097/01.AOG.0000194479.93493.2c
10. Owen J., Hankins G., Iams J.D., Berghella V., Sheffield J.S., Perez-Delboy A. et al. Multicenter randomized trial of cerclage for preterm birth prevention in high-risk women with shortened midtrimester cervical length. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201(4): 375.e1–8. DOI: 10.1016/j.ajog.2009.08.015
11. Simcox R., Seed P.T., Bennett P., Teoh T.G., Poston L., Shennan A.H. A randomized controlled trial of cervical scanning vs history to determine cerclage in women at high risk of preterm birth (CIRCLE trial). Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 200(6): 623.e1–6. DOI: 10.1016/j.ajog.2009.03.010
12. Drassinower D., Vink J., Pessel C., Vani K., Brubaker S.G., Zork N. et al. Effect of cervical cerclage on rate of cervical shortening. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2015; 46(6): 718–23. DOI: 10.1002/uog.14810
13. Fonseca E.B., Celik E., Parra M., Singh M., Nicolaides K.H.; Fetal Medicine Foundation Second Trimester Screening Group. Progesterone and the risk of preterm birth among women with a short cervix. N. Engl. J. Med. 2007; 357(5): 462–9. DOI: 10.1056/NEJMoa067815
14. Kuon R.J., Abele H., Berger R., Garnier Y., Maul H., Schleußner E. et al. Progesterone for prevention of preterm birth — evidence-based indications. Z. Geburtshilfe Neonatol. 2015; 219(3): 125–35. DOI: 10.1055/s-0035-1545288
15. Haram K., Mortensen J.H., Morrison J.C. Cerclage, progesterone and a-hydroxyprogesterone caproate treatment in women at risk for preterm delivery. J. Matern. Fetal. Neonatal. Med. 2014; 27(16): 1710–5. DOI: 10.3109/14767058.2013.876003
16. van Zijl M.D., Koullali B., Naaktgeboren Ch.A., Schuit E., Bekedam D.J., Moll E. et al. Pessary or Progesterone to Prevent Preterm delivery in women with short cervical length: the Quadruple P randomised controlled trial. BMC Pregnancy Childbirth. 2017; 17(1): 284. DOI: 10.1186/s12884-017-1454-x
17. Liem S.M.S., van Pampus M.G., Willem B., Mol J., Bekedam D.J. Cervical pessaries for the prevention of preterm birth: a systematic review. Obstet. Gynecol. Int. 2013; 2013: 576723. DOI: 10.1155/2013/576723
18. Wang Sh.W., Ma L.L., Huang S., Liang L., Zhang J.R. Role of cervical cerclage and vaginal progesterone in the treatment of cervical incompetence with/without preterm birth history. Clin. Med. J. 2016; 129(22): 2670–5. DOI: 10.4103/0366-6999.193451
19. Cabrera-García L., Cruz-Melguizo S., Ruiz-Antorán B., Torres F., Velasco A., Martínez-Payo C. et al. Evaluation of two treatment strategies for the prevention of preterm birth in women identified as at risk by ultrasound (PESAPRO Trial): study protocol for a randomized controlled trial. Trials. 2015; 16: 427. DOI: 10.1186/s13063-015-0964-y
20. McDonald I.A. Suture of the cervix for inevitable miscarriage. J. Obstet. Gynaecol. Br. Emp. 1957; 64(3): 346–50.
21. Yang C., Liu J., Gao J. Effectiveness and influencing factors of transvaginal cervical cerclage for cervical insufficiency (in Chinese). Chin. J. Perinat. Med. 2014; 17: 374–8. DOI: 10.3760/cma.j.issn.1007-9408.2014.06.007
22. Conde-Agudelo A., Romero R., Nicolaides K., Chaiworapongsa T., O’ Brien J.M., Cetingoz E. et al. Vaginal progesterone vs. cervical cerclage for the prevention of preterm birth in women with a sonographic short cervix, previous preterm birth, and singleton gestation: a systematic review and indirect comparison meta-analysis. Am. J. Obstet. Gynecol. 2013; 208(1): 42.e1–18. DOI: 10.1016/j.ajog.2012.10.877
23. Woensdregt K., Norwitz E.R., Cackovic M., Paidas M.J., Illuzzi J.L. Effect of 2 stitches vs 1 stitch on the prevention of preterm birth in women with singleton pregnancies who undergo cervical cerclage. Am. J. Obstet. Gynecol. 2008; 198(4): 396.e1–7. DOI: 10.1016/j.ajog.2007.10.782
24. Hassan S.S., Romero R., Vidyadhari D., Fusey S., Baxter J.K., Khandelwal M. et al. Vaginal progesterone reduces the rate of preterm birth in women with a sonographic short cervix: A multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2011; 38(1): 18–31. DOI: 10.1002/uog.9017