Скрининг и профилактика рака молочной железы

Онкологические заболевания продолжают оставаться медицинской и социальной проблемой и в XXI веке. В России (на конец отчетного 2016 года) злокачественными новообразованиями страдали более 3,5 млн человек, составляя 2,4% населения страны, почти у 600 000 из них заболевание выявлено впервые.

Ключевые слова: рак молочной железы

Марочко Т. Ю., Фетисова Т. И. Скрининг и профилактика рака молочной железы // Женское здоровье. 2018. № 2 (21).

Т. Ю. Марочко, Т. И. Фетисова 

ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Кемерово

В зоне риска – прекрасная половина человечества. Удельный вес рака молочной железы (РМЖ) в структуре онкологической заболеваемости – 21%. Распространенность злокачественных новообразований молочной железы в 2016 году – 439 на 100 000 населения [1]. Ежегодно регистрируют около 68 000 новых случаев РМЖ. Прирост заболеваемости за последние 10 лет составил 22,1% (стандартизованные показатели) [2].

Несмотря на прилагаемые усилия, практически у каждой третьей женщины (38,7%) заболевание выявлено активно, доля больных, у которых заболевание обнаружено на ранней стадии опухолевого процесса, остается достаточно низкой. Диагностика РМЖ in situ имеет место в единичных случаях – 1,3% (около 900 случаев в год). На I–II стадии заболевание выявляется у 69,7% пациенток, на III стадии – у 21,5%. Почти у каждой десятой женщины диагностируется запущенный рак IV стадии. Печальна статистика одногодичной летальности, при РМЖ она составляет 6,4%. В 2016 году РМЖ унес жизни 22 248 россиянок – ежедневно погибали около 60 человек [1, 2]

В связи с социальной значимостью проблемы РМЖ большое значение приобретает профилактика. Принят ряд важных документов, отражающих основные подходы к профилактике РМЖ. На акушера-гинеколога возложены обязанности по оценке факторов риска и раннему выявлению заболеваний молочных желез [3–4].

Факторы риска РМЖ достаточно хорошо изучены. Одним из главных является генетическая предрасположенность (относительный риск > 4). Мутации в генах BRCA1 и BRCA2 значительно увеличивают индивидуальный риск развития РМЖ. Кумулятивный риск заболевания к 80 годам для женщин-носительниц мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 составляет 69–72%. Кумулятивный риск развития контралатерального РМЖ в течение 20 лет после постановки первоначального диагноза составил 40% (95%-ный ДИ: 35–45%) для женщин с мутацией BRCA1 и 26% (95%-ный ДИ: 20–33%) в случае мутации BRCA2. Мутации высокопенетрантных генов обуславливают 5–10% случаев РМЖ у женщин, 5–20% рака молочной железы у мужчин [5–7].

Другим значимым фактором риска является семейный анамнез. Наличие родственницы первой линии с РМЖ удваивает риск развития этого заболевания у женщины. При наличии двух и более родственниц первой линии с РМЖ его риск возрастает в 3–4 раза [8].

Выявлены ассоциации между ранним возрастом менархе (13 и менее лет)/поздним наступлением менопаузы и увеличением риска РМЖ [9]. У рожавших женщин риск РМЖ к 70 годам ниже, чем у нерожавших. Однако при рождении первого ребенка после 35 лет риск РМЖ на 5% выше, чем у нерожавших [10]. Повышение уровня половых стероидов (эндогенных эстрогенов /тестостерона) ассоциировано с увеличением риска РМЖ [11].

Следует отметить связь риска развития РМЖ с модифицируемыми факторами – избыточной массой тела, употреблением алкоголя, курением [10, 12, 13].

Важным фактором риска злокачественного процесса является высокая рентгенологическая плотность ткани молочных желез. Риск развития РМЖ в 4 раза превышает таковой у женщин с низкой плотностью (5% и ниже). Кроме того, существует опасность не визуализировать опухоль малых размеров на фоне высокой плотности ткани молочной железы [14].

Вследствие социальной значимости проблемы РМЖ актуальным представляется организация скрининга. Цель его – снижение показателей смертности от РМЖ путем раннего выявления заболевания. Эффективный метод – маммографический скрининг женского населения, доказательства в пользу которого были обобщены Международным агентством по исследованию рака (International Agency for Research on Cancer) [15].

Европейское общество заболеваний молочной железы (European Society of Breast Imaging) рекомендует проведение маммографического скрининга каждые 2 года, прежде всего среди женщин в возрасте 50–69 лет (1-й приоритет скрининга), 73–75 лет (2-й приоритет) и от 40–45 до 49 лет (3-й приоритет) [16]. В США возраст начала скрининга варьирует от 40 до 50 лет с интервалом 1–2 года (American Cancer Society, ACOG) [17].

В нашей стране применение маммографии регламентировано c 35–36 лет с кратностью обследования в 35–50 лет 1 раз в 2 года, старше 50 лет – 1 раз в год [4]. В соответствии с клиническими рекомендациями Российского общества онкомаммологов  (2015), рекомендуемым (и желательным) возрастом начала маммографического скрининга РМЖ является 39 и более лет, интервал – 2 года [18].

При клинически выявляемой патологии в молочной железе возможно проведение маммографии и в более ранние сроки, показания и кратность ее определяются коллегиально, совместно с онкологами. Рекомендуется оценка маммографических снимков двумя специалистами, каждый из которых дает свое заключение [19].

УЗИ является основным методом оценки состояния молочных желез у женщин молодого возраста, у беременных и кормящих. УЗИ молочных желез проводится 1 раз в год, далее – по показаниям [4]. Кроме того, метод используется при дифференциальной диагностике образований в молочной железе, при повышенной маммографической плотности ткани молочной железы, при контролируемой биопсии/пункции визуализируемых образований, при контроле эффективности лечения.

ACOG рекомендует проводить клиническое обследование груди раз в 1–3 года женщинам в возрасте 25–39 лет и ежегодно женщинам 40 лет и старше; в то же время Американское онкологическое общество (American Cancer Society), опираясь на результаты исследований, больше не рекомендует клиническое исследование груди в качестве скрининга [17].

К доказанным методам профилактики РМЖ относится физическая активность. Регулярные физические упражнения снижают не только риск РМЖ, но и частоту его рецидивов. У женщин, получающих регулярную физическую нагрузку, риск РМЖ снижается на 10–20% по сравнению с неактивными женщинами [20].

Достаточное потребление фруктов и овощей может уменьшить риск развития РМЖ [21–23].

Каждые 12 месяцев кормления грудью ассоциированы со снижением относительного риска РМЖ на 4,3% в дополнение к уменьшению на 7,0% (5,0–9,0%, р < 0,0001) на каждое рождение [24].

Для женщин группы высокого риска РМЖ стандартная схема скрининга и профилактики недостаточна. Наличие генетической предрасположенности (мутации в генах BRCA1 и BRCA2) и семейный анамнез требуют индивидуального подхода к организации скрининга. Контроль состояния молочных желез рекомендуют начинать с 25 лет либо на 10 лет ранее того возраста, при котором был выявлен РМЖ у родственниц первой линии. Помимо маммографии, рекомендуются другие исследования – МРТ и УЗИ молочных желез.

Высокий риск развития РМЖ наблюдается в случаях пролиферативных форм заболеваний молочной железы (особенно с атипией). Таким пациенткам назанчается профилактическая медикаментозная терапия, которая включает применение тамоксифена (для женщин в пременопаузе и постменопаузе), ралоксифена (для женщин в постменопаузе) и ингибиторов ароматазы (для женщин в постменопаузе) [25]. Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration) одобрило два препарата для профилактика РМЖ у женщин высокого риска: тамоксифен и ралоксифен (только женщины в постменопаузе). Указанные препараты уменьшают риск рака на 38% за 10 лет [26].

Женщинам-носительницам генетических мутаций гена BRCA после обсуждения соотношения протективной пользы и риска, а также возможностей реконструктивной хирургии, может быть предложена двусторонняя мастэктомия, которая снижает риск РМЖ более чем на 90% [27].

Назначение профилактической медикаментозной терапии и определение показаний к риск-редуцирующим вмешательствам относятся к компетенции онколога.

1. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2017. 236 с.
2. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Злокачественные новообразования в России в 2016 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2018. 250 с.
3. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ № 154 от 15.03.2006 г. «О мерах по совершенствованию оказания медицинской помощи при заболеваниях молочной железы». http://www.oncology.ru/law/2006/order_154.pdf
4. Приказ Министерства здравоохранения РФ № 572н от 1 ноября 2012 г «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология» (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70252632/
5. Тurnbull C., Rahman N. Genetic predisposition to breast cancer: past, present, and future. Ann. Rev. Genomics Hum. Genet. 2008; 9: 321–45. ;
6. Tung N., Lin N. U., Kidd J., Allen B. A., Singh N., Wenstrup R. J. et al. Frequency of germline mutations in 25 cancer susceptibility genes in a sequential series of patients with breast cancer. J. Clin. Oncol. 2016; 34(13): 1460–8.
7. Кuchenbaecker K. B., Hopper J. L., Barnes D. R., Phillips K. A., Mooij T. M., Roos-Blom M. J. et al. Risks of breast, ovarian, and contralateral breast cancer for BRCA1 and BRCA2 mutation carriers. JAMA. 2017; 317(23): 2402–
8. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiological studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet. 2001; 358(9291): 1389–99.
9. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Menarche, menopause, and breast cancer risk: individual participant meta-analysis, including 118,964 women with breast cancer from 117 epidemiological studies. Lancet Oncol. 2012; 13(11): 1141–51.
10. Colditz G. A., Allred D. C. Breast cancer epidemiology and risk factors . Updated: Dec. 17, 2015. https://emedicine.medscape.com/article/1697353-overview.
11. Кaaks R., Berrino F., Key T., Rinaldi S., Dossus L., Biessy C. et al. Serum sex steroids in premenopausal women and breast cancer risk within the European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC). J. Natl. Cancer Inst. 2005; 97(10):755–65.
12. Lauby-Secretan B., Scoccianti C., Loomis D., Grosse Y., Bianchini F., Straif K. et al. Вody fatness and cancer – viewpoint of the IARC Working Group. N. Engl. J. Med. 2016; 375(8):794–8.
13. Gaudet M. M., Carter B. D., Brinton L. A., Falk R. T., Gram I. T., Luo J. et al. Pooled analysis of active cigarette smoking and invasive breast cancer risk in 14 cohort studies. J. Epidemiol. 2017; 46(3): 881–93.
14. Вoyd N. F., Guo H., Martin L. J., Sun L., Stone J., Fishell E. et al. Mammographic density and the risk and detection of breast cancer. N. Engl. J. Med. 2007; 356(3): 227–36.
15. Lauby-Secretan B., Scoccianti C., Loomis D., Benbrahim-Tallaa L., Bouvard V., Bianchini F. et al. Breast cancer screening –vViewpoint of the IARC Working Group. N. Engl. J. Med. 2015; 372(24): 2353–8.
16. Sardanelli F., Aase H. S., Álvarez M., Azavedo E., Baarslag H. J., Balleyguier C. et al. Position paper on screening for breast cancer by the European Society of Breast Imaging (EUSOBI) and 30 national breast radiology bodies from Austria, Belgium, Bosnia and Herzegovina, Bulgaria, Croatia, Czech Republic, Denmark, Estonia, Finland, France, Germany, Greece, Hungary, Iceland, Ireland, Italy, Israel, Lithuania, Moldova, The Netherlands, Norway, Poland, Portugal, Romania, Serbia, Slovakia, Spain, Sweden, Switzerland and Turkey. Radiol. 2017 ; 27(7): 2737–43.
17. Oeffinger K. C., Fontham E. T., Etzioni R., Herzig A., Michaelson J. S., Shih Y. C. et al. Breast cancer screening for women at average risk: 2015 guideline update from the American Cancer Society. 2015; 314(15): 1599–614.
18. Захарова Н. А., Семиглазов В. Ф., Манихас Г. М., ред. Клинические рекомендации РООМ по скринингу рака молочной железы– М.; 2015. 18 с.
19. Вlanks R. J., Wallis M. G., Moss S. M. A comparison of cancer detection rates achieved by breast cancer screening programmes by number of readers, for one and two view mammography: results from the UK National Health Service Breast Cancer Screening Programme. J. Med. Screen. 1998; 5(4): 195–201.
20. Рizot C., Boniol M., Mullie P., Koechlin A., Boniol M., Boyle P. et al. Physical activity, hormone replacement therapy and breast cancer risk: a meta-analysis of prospective studies. Eur. J. Cancer. 2016; 52: 138–54.
21. Farvid M. S., Chen W. Y., Michels K. B., Cho E., Willett W. C., Eliassen A. H. Fruit and vegetable consumption in adolescence and early adulthood and risk of breast cancer: population based cohort study. BMJ. 2016; 353: i2343.
22. Emaus M. J., Peeters P. H., Bakker M. F., Overvad K., Tjønneland A., Olsen A. et al. Vegetable and fruit consumption and the risk of hormone receptor-defined breast cancer in the EPIC cohort. Am. J. Clin. Nutr. 2016; 103(1): 168–77.
23. Kushi L. H., Doyle C., McCullough M., Rock C. L., Demark-Wahnefried W., Bandera E. V. et al. American Cancer Society Guidelines on nutrition and physical activity for cancer prevention: reducing the risk of cancer with healthy food choices and physical activity. CA Cancer J. Clin. 2012; 62(1): 30–67.
24. Collaborative Group on Hormonal Factors in Breast Cancer. Breast cancer and breastfeeding: collaborative reanalysis of individual data from 47 epidemiological studies in 30 countries, including 50 302 women with breast cancer and 96 973 women without the disease. Lancet. 2002; 360(9328):187–95.
25. The ACOG Practice Bulletin No. 164 Summary: Diagnosis and Management of Benign Breast Disorders. Obstet. Gynecol. 2016; 127(6): 1181–3.
26. 26. Cuzick J., Sestak I., Bonanni B., Costantino J. P., Cummings S., DeCensi A. et al. Selective oestrogen receptor modulators in prevention of breast cancer: an updated meta-analysis of individual participant data. Lancet. 2013; 381(9880): 1827–34.
27. Ludwig K. K., Neuner J., Butler A., Geurts J. L., Kong A. L. Risk reduction and survival benefit of prophylactic surgery in BRCA mutation carriers, a systematic review. Am. J. Surg. 2016; 212(4): 660–9.