Цель исследования: оценка роли хирургического лечения инфильтративных форм НГЭ в восстановлении фертильности.
Материалы и методы. В исследование были включены 87 пациенток с бесплодием, которым было выполнено хирургическое лечение инфильтративных форм НГЭ, при этом оценивались стадия НГЭ, размеры инфильтрата, локализация очагов, длительность бесплодия и динамика болевого синдрома. Данная группа пациенток после проведенного оперативного лечения не получала гормономодулирующую терапию до момента вступления в протокол вспомогательных репродуктивных технологий или на этапе планирования беременности в естественном цикле. В послеоперационном периоде у женщин оценивали динамику болевого синдрома, проводимые схемы лечения бесплодия, количество полученных ооцитов и перенесенных эмбрионов, число наступивших беременностей.
Результаты. Инфильтративные формы НГЭ могут встречаться у женщин любого возраста и оказывают существенное негативное влияние на фертильность женщин. Наиболее часто тяжелые формы эндометриоза (III–IV степени) характеризуются наличием эндометриоидных кист яичников, позадишеечного инфильтрата и спаечной болезнью. Существуют противоречивые данные о влиянии хирургического лечения на восстановление репродуктивной функции при распространенных формах заболевания. Хирургическое лечение инфильтративных форм НГЭ повышает фертильность почти у трети женщин и позволяет снизить выраженность болевого синдрома у большинства пациенток.
Заключение. Применение методов вспомогательных репродуктивных технологий после оперативного лечения позволяет преодолеть бесплодие почти у половины женщин, что в 1,5 раза превышает вероятность наступления самостоятельной беременности у данной группы больных.
Ключевые слова: восстановление фертильности, вспомогательные репродуктивные технологии, инфильтративные формы, наружный генитальный эндометриоз, хирургическое лечение эндометриоза
Молотков А.С., Ярмолинская М.И., Фролова Е.С. Роль хирургического лечения инфильтративных форм наружного генитального эндометриоза в восстановлении фертильности // Женское здоровье и репродукция. 2022. № 3 (54). URL: https://whfordoctors.su/statyi/rol-hirurgicheskogo-lechenija-infiltrativnyh-form-naruzhnogo-genitalnogo-jendometrioza-v-vosstanovlenii-fertilnosti/(дата обращения: дд.мм.гггг)
Молотков Арсений Сергеевич (автор для переписки) — к. м. н., доцент, старший научный сотрудник отдела гинекологии и эндокринологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; доцент кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет». 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, Менделеевская линия, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 6359-6472. https://orcid.org/0000-0003-3433-3092. E-mail: arseny.molotkov@gmail.com
Ярмолинская Мария Игоревна — д. м. н., профессор, профессор РАН, руководитель отдела гинекологии и эндокринологии, руководитель центра «Диагностика и лечение эндометриоза» ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; профессор кафедры акушерства и гинекологии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России. 199034, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Менделеевская линия, д. 3. eLIBRARY.RU SPIN: 3686-3605. https://orcid.org/0000-0002-6551-4147. E-mail: m.yarmolinskaya@gmail.com
Фролова Елизавета Сергеевна — клинический ординатор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Минздрава России. 197022, Россия, г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8. E-mail: elizabethfrolova@gmail.com
The role of surgical treatment of deep infiltrating endometriosis in fertility recovery
Arsenii S. Molotkov 1,2, Maria I. Yarmolinskaya 1,3, Elizaveta S. Frolova 4
1 Federal State Budgetary Institution "D.O. Ott Research Institute of Obstetrics, Gynecology and Reproductology", Department of Gynecology and Endocrinology, St. Petersburg, Russia;
2 Saint-Petersburg State university, St. Petersburg, Russia;
3 State Budgetary Institution of Higher Professional Education "I.I. Mechnikov North-Western State Medical University", St. Petersburg, Russia;
4 State Budgetary Institution of Higher Professional Education "I.P. Pavlov Saint-Petersburg State Medical University", St. Petersburg, Russia.
Abstract
Genital endometriosis is the third of most common gynecological diseases. Deep infiltrating endometriosis (DIE) is the most severe type and affects woman’s health. It is a condition causing pelvic pain and infertility that reduce woman quality of life. The most effective treatment for DIE to recover fertility is not still considered. It is needed to be studied more deeply.
The objective of the study is to evaluate the role of surgical treatment of DIE in restoration of fertility.
Materials and methods. A retrospective cohort study involving 87 patients who underwent surgical treatment of DIE. The following data were estimated: stage of DIE, size and localization of implants, the infertility duration and the pain level. All patients did not receive hormonal therapy after the operation. The patients were monitored after operations, they were asked about the pain level, undergoing IVF, and pregnancy. The number of pregnancies and transferred embryos, IVF protocols and doses of GnRH-agonists were taken into account.
Study Results. The following conclusions were reached from the results of the study. Deep infiltrating endometriosis affects women at any age and affects fertility, reducing it. DIE is characterized by the presence of endometriomas, retrocervical endometriosis and adhesive disease. There is different information on the effect of surgical treatment on the fertility restoration in women with DIE. According to this study, surgical treatment of DIE helps restore fertility for a third of women and reduce the pain level of the vast majority of women.
Conclusion. It was noted that undergoing IVF after surgical treatment of DIE increases chances of getting pregnant. IVF was in 1.5 times more effective than planning an spontaneouspregnancy.
Keywords: endometriosis, deep infiltrating endometriosis, restoring fertility; surgical treatment of endometriosis; IVF
А.С. Молотков1,2, М.И. Ярмолинская1,3, Е.С. Фролова4
1ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта»; Россия, г. Санкт-Петербург
2ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»; Россия, г. Санкт-Петербург
3ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова»; Россия, г. Санкт-Петербург
4ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова»; Россия, г. Санкт-Петербург
По данным Всемирной организации здравоохранения, на 2010 г. диагноз наружного генитального эндометриоза (НГЭ) поставлен более 176 млн женщин репродуктивного возраста, т.е. каждая десятая женщина в мире страдает от данного заболевания [1]. В связи с частым бессимптомным течением заболевания на ранних стадиях оценить истинную распространенность НГЭ затруднительно [2]. НГЭ встречается у женщин чаще, чем сахарный диабет 1-го и 2-го типа или бронхиальная астма [3–5], в любом возрасте, независимо от расы и социально-экономического положения. Эндометриоз может поражать не только органы репродуктивной системы, но и мочевой пузырь, кишечник, диафрагму и другие органы [6, 7]. Инфильтративная форма является одной из наиболее тяжелых проявлений заболевания и, по данным различных авторов, встречается у 5–37% больных [7, 8].
Одной из основных жалоб при НГЭ является бесплодие, которое, по статистике на 2018 г., встречается у 40–50% пациенток, при этом ежегодно наблюдается увеличение частоты бесплодия на фоне данного заболевания [3, 8, 9]. Таким образом, выбор эффективной тактики лечения НГЭ является важным для повышения такого демографического показателя, как рождаемость. От выбора метода лечения зависит время достижения поставленного результата, наступления беременности, что особенно важно для пациенток со сниженным овариальным резервом.
Ранее приоритет в лечении НГЭ отдавался хирургическому методу, однако с 2013 г. на первое место вышло консервативное лечение длительностью 6 мес и более, а уже его неэффективность рассматривается как одно из показаний к оперативному вмешательству [3, 8]. Несмотря на эту смену парадигмы в ведении пациенток с НГЭ, хирургический метод остается одним из основных методов лечения данного заболевания. Помимо этого, лапароскопия c гистологическим исследованием удаленных тканей на настоящий момент является самым достоверным способом подтверждения диагноза эндометриоза [8, 9]. Однако, согласно руководству ESHRE 2022 г., лапароскопия не является в настоящее время «золотым стандартом» диагностики эндометриоза, а отсутствие гистологического подтверждения не исключает заболевание [8].
Несмотря на высокую частоту встречаемости заболевания и его негативное влияние на репродуктивную функцию женщины, не выработано единого мнения по поводу тактики ведения пациенток с НГЭ [9]. Существует мнение, что хирургическое лечение эндометриоза с иссечением эндометриоидных очагов и инфильтратов повышает шансы на наступление беременности, в том числе при применении вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) [3, 9, 10]. Подтверждение или опровержение этого факта в процессе дальнейших исследований может повлиять на выбор тактики ведения пациенток с НГЭ, страдающих бесплодием.
Целью исследования явилось установление роли хирургического лечения инфильтративных форм НГЭ в восстановлении фертильности и определении оптимальной тактики лечения пациенток с бесплодием при инфильтративной форме НГЭ. Для этого оценивали влияние инфильтративных форм НГЭ на фертильность и влияние хирургического лечения на наступление беременности у пациенток с бесплодием, отдельно сравнивали вероятность наступления беременности в естественном цикле и при использовании ВРТ.
Материалы и методы
Проведено ретроспективное когортное исследование 87 историй болезней женщин в возрасте 18–41 год, которым были выполнены операции по поводу инфильтративных форм НГЭ в гинекологическом отделении с операционным блоком в ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта». Всем пациенткам проводили плановые лапароскопические операции с иссечением эндометриоидных инфильтратов. Наличие инфильтративной формы НГЭ определялось инвазией очагов в подлежащие ткани более чем на 5 мм и в обязательном порядке подтверждалось результатами гистологического исследования операционного материала. В исследование не включали женщин, в анамнезе которых были тяжелые соматические заболевания и другие причины бесплодия (отсутствие/непроходимость маточных труб, ановуляция, мужской фактор бесплодия и др.). В зависимости от интраоперационных находок помимо иссечения эндометриоидных инфильтратов пациенткам при лапароскопии проводили адгезиолизис, коагуляцию поверхностных очагов эндометриоза и цистоовариоэктомию.
Все женщины в послеоперационном периоде были консультированы репродуктологом и разделены на 2 группы. В послеоперационном периоде 31 пациентка обратилась для преодоления бесплодия в центры ВРТ, а 56 женщин планировали беременность в естественном цикле. Во вторую группу были включены пациентки, отказавшиеся от предложенной попытки проведения ЭКО либо не имевшие возможности вступить в протокол сразу после проведения операции. Следует отметить, что все пациентки, включенные в данное исследование, не получали после операции гормономодулирующую терапию до момента вступления в протокол ВРТ или на этапе планирования беременности в естественном цикле. У всех пациенток, обратившихся к ВРТ, бесплодие было первичным.
Для составления таблиц сопряженности и их апостериорного анализа использовали программу SPSS, для составления корреляционных матриц и графиков — программы Jamovi и GraphPad Prysm. Проверку количественных признаков на нормальность осуществляли по критерию Шапиро–Уилка.
В таблицах сопряжения при анализе качественных данных использовали следующие критерии: критерий χ2 для определения значимости различий качественных признаков между несвязанными выборками; критерий Мак-Немара для определения значимости различий качественных признаков между связанными выборками. В четырехпольных таблицах сопряжения при анализе независимых выборок силу связи определяли по V критерию Крамера и отношению шансов. Для post-hoc анализа таблиц сопряжения больше четырёхпольных использовался подход множественной регрессии на основе анализа остатков.
Для анализа количественных признаков использовали параметрический t-критерий Уэлча, непараметрический критерий Манна–Уитни. Для сравнения между 3 и более группами применяли тест Краскела–Уоллиса по ненормально распределённым показателям. Для post-hoc анализа при множественных сравнениях по ненормально распределённым количественным признакам использовали тест DSCF.
Все полученные количественные данные были проверены на соответствие нормальному распределению. Результат проверки при помощи критерия Шапиро–Уилка показал, что все данные распределены нормально, кроме длительности бесплодия и возраста менархе и значения уровня CA-125.
Результаты
Средняя длительность заболевания у пациенток составила 2,66 ± 2,08 года. При балльной оценке распространенности заболевания по классификации rASRM отмечался широкий разброс значения от 6 до 114 баллов (среднее значение — 28,33 ± 14,57 балла). НГЭ I стадии выявлен у 19 (21,8%) пациенток, II стадии — у 11 (12,6%), III стадии — у 30 (34,5%), IV стадии — у 27 (31,1%). При анализе возраста пациенток и стадии НГЭ связи не установлено, что позволяет сделать вывод, что тяжелые формы НГЭ могут встречаться у женщин любого возраста.
Длительность бесплодия у больных данной группы составила от 1 года до 15 лет. Столь высокий разброс полученных данных не дал возможность учитывать эту характеристику в исследовании.
Одной из наиболее типичных жалоб у пациенток с НГЭ является диспареуния. Данный симптом встречался у женщин со II стадией НГЭ в 2 раза чаще, чем у женщин с I стадией (33,3 и 15,8% соответственно).
НГЭ является одной из основных причин женского бесплодия, причем чем тяжелее стадия эндометриоза, тем меньше женщин имели в анамнезе хотя бы одну беременность. Так, при I стадии НГЭ 57,9% женщин имели в анамнезе беременность, при II стадии — 36,4%, при III стадии — 40,0%, при IV стадии — 32,0% (таблица).
Сравнение характеристик в зависимости от стадии НГЭ
Согласно анамнестическим данным, около 20% пациенток и до оперативного лечения НГЭ обращались в отделения ВРТ, однако попытки экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) у них оказались неэффективными.
Связь между количеством предыдущих оперативных вмешательств на органах репродуктивной системы и тяжестью НГЭ в исследовании не обнаружена.
Явно выраженными параметрами, имеющими связь со стадией НГЭ, оказались жалобы на дисменорею, которая рассматривается как патогномоничный симптом инфильтративной формы заболевания. Отмечено, что чем тяжелее стадия НГЭ, тем больше женщин отмечает болезненные менструации: так, при IV стадии дисменорея встречалась у 96,0% пациенток (рис.1).
Рис. 1. Распределение пациенток с дисменореей по стадиям.
Тяжелые стадии НГЭ характеризуются наличием эндометриоидных кист, ретроцервикального инфильтрата и спаечной болезни. Двустороннее поражение яичников позволяет отнести стадию распространенности к III или IV стадии. Согласно проведенному нами анализу при I стадии НГЭ лишь у 3 (15,8%) из 19 женщин выявлены эндометриоидные поражения яичников, при II стадии данная патология выявлялась почти в 2 раза чаще (27,3% случаев). При IV стадии НГЭ у 85,2% пациенток наблюдалась эндометриоидные кисты яичников.
Наличие ретроцервикального эндометриоидного инфильтрата также характерно для тяжелых форм НГЭ, который не учитывается при применении классификации r-ASRM. При I стадии НГЭ инфильтрат данной локализации встречался у 33,3% женщин, при IV стадии — более чем в 2 раза чаще (77,8%).
Наиболее показательной оказалась корреляция наличия спаечной болезни и стадии НГЭ. При I стадии лишь у 15,8% пациенток наблюдалась спаечная болезнь, при II стадии — уже у 18,2%, при III стадии — у 46,7%, максимальное число пациенток со спаечной болезнью (70,3%) наблюдается при IV стадии.
У больных с III–IV стадиями НГЭ часто выявляются сопутствующие гинекологические заболевания (2 или более). При I и II стадиях у 36,4–36,8% женщин было диагностировано несколько заболеваний органов репродуктивной системы, при III стадии — почти у половины женщин (46,7%), при IV стадии — у 70,8% (рис. 2). Это может быть объяснено тем фактом, что при длительном течении эндометриоза пациентка «накапливает» и сопутствующую патологию. Данный факт следует учитывать при выборе тактики лечения и преодоления бесплодия.
Рис. 2. Количество гинекологических заболеваний при различных стадиях НГЭ.
По мере увеличения стадии НГЭ у пациенток наблюдалось и увеличение размеров наибольшего очага эндометриоза. При I стадии средний размер наибольшего очага составил 11,0 ± 4,73 мм, при II стадии — почти в 2 раза больше (21,3 ± 15,39 мм). При III стадии НГЭ разница по сравнению со II стадией не такая ощутимая, однако увеличение среднего размера очага сохраняется (24,3 ± 9,26 мм). При IV стадии наблюдается наибольший средний размер очага — 32,5 ± 14,74 мм.
В исследовании у пациенток на 2–3-й день менструального цикла анализировали уровни антимюллерова гормона (АМГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), индекс ROMA (CA-125, HE-4). Однако корреляции между длительностью бесплодия, уровнями АМГ, CA-125, HE-4, ФСГ, длительностью приема комбинированных контрацептивов и возрастом менархе со стадиями НГЭ не выявлено.
При опросе 78,8% женщин отметили, что жалобы, которые отмечались у них до операции (дисменорея, диспареуния, хронические тазовые боли), полностью отсутствовали в послеоперационном периоде. У 19,1% женщин жалобы остались либо вернулись в течение 2 мес после операции. Одна (1,15%) пациентка отметила усиление болей в послеоперационном периоде.
Среди 31 женщины, обратившихся в отделение ВРТ ФГБНУ «Научно-исследовательский институт акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта», перенос эмбрионов удовлетворительного качества был выполнен 24 женщинам. У 2 (6,5%) пациенток были выявлены противопоказания к ЭКО, у остальных пациенток не были получены яйцеклетки удовлетворительного качества. Среди женщин, которым был выполнен перенос эмбриона, у 17 пациенток диагностирована клиническая беременность.
При выполнении множественного корреляционного анализа на поиск независимых предикторов (количество перенесенных эмбрионов, количество наступивших беременностей, выбор протокола ЭКО), достоверных корреляций не найдено.
Среди 26 женщин, планирующих беременность в естественном цикле, лишь у 8 (30,77%) пациенток наступила беременность.
Возраст женщины, которые обращались в центры ВРТ, и женщин, которые планировали самостоятельную беременность, совпадает при II–IV стадиях НГЭ. Однако в группе пациенток, вступивших в протокол ВРТ, большая часть (52,6%) представлена женщинами с IV стадией эндометриоза, а у группы пациенток, планировавших самостоятельную беременность, лишь 22,7% имеют столь тяжелую стадию. Средняя сумма баллов НГЭ в группе женщин, вступивших в протокол ВРТ, составляет 30,40, в то время как у женщин, планирующих беременность в естественном цикле, — 25,53.
По таким характеристикам, как спаечная болезнь, наличие эндометриоидных кист яичников, локализация инфильтративных очагов и жалобы на боли, группа, получавшая лечение бесплодия с применением ЭКО, и группа пациенток, планировавших беременность самостоятельно, были идентичны.
Обсуждение
В ходе исследования было показано, что инфильтративные формы НГЭ могут поражать женщин любого возраста (от 18 до 48 лет), при этом нет зависимости между возрастом пациентки и стадией НГЭ. Подтверждена связь между частотой встречаемости дисменореи и стадии эндометриоза, что уже при первичном приеме может указывать на вероятность выявления тяжелых форм НГЭ.
Поскольку корреляции с уровнем АМГ, ФСГ, значением индекса ROMA не выявлено, данные лабораторные исследования не рекомендуется проводить для подтверждения или опровержения диагноза эндометриоза, однако они могут быть полезны для верификации сопутствующих гинекологических заболеваний (рак яичника, недостаточность функции яичников и др.).
При любой стадии эндометриоза регулярный менструальный цикл наблюдается у большинства (68,4–81,8%) пациенток, что совпадает с данными литературы [10].
В проведенном нами исследовании показано, что для тяжелых форм НГЭ характерны поражение яичников, образование позадишеечного инфильтрата и спаечная болезнь. При более тяжелых стадиях наблюдаются более крупные размеры очагов эндометриоза. Таким образом, чем выше стадия НГЭ, тем больше планируемые объем и длительность оперативного вмешательства, что обусловливает необходимость выполнения таких оперативных вмешательств в специализированных медицинских центрах.
У женщин с тяжелыми стадиями НГЭ чаще встречались в анамнезе другие заболевания репродуктивной системы, что могло вносить свой вклад в снижение фертильности. Можно предположить, что снижение фертильности у пациенток с III и IV стадиями НГЭ связано напрямую не только с эндометриозом, а с совокупностью гинекологических заболеваний пациентки, которые отягощают течение друг друга.
Чем тяжелее стадия НГЭ, тем меньше вероятность наступления беременности у данных женщин в течение всей жизни. Поскольку длительность заболевания и стадия никак не связаны, можно предположить, что у женщины при НГЭ процессы, влияющие на беременность, происходят задолго до выявления симптомов заболевания, и именно эти процессы определяют тяжесть течения НГЭ позднее.
После проведения оперативного вмешательства большая часть женщин (78,0%) отмечала полное отсутствие болей, что делает наличие болевого синдрома, рефрактерного к гормональной терапии, одним из основных показаний к операции. Согласно руководству ESHRE 2022 г. «Клиницисты могут рассмотреть возможность хирургического удаления глубокого инфильтративного эндометриоза, так как это может облегчить боль, связанную с эндометриозом, и улучшить качество жизни» [8].
После проведения хирургического лечения из 70 женщин, планирующих беременность, она наступила у 25 (35,7%). Необходимость хирургического удаления очагов глубокого инфильтративного эндометриоза у пациенток, планирующих беременность, остается дискуссионным вопросом. Согласно руководству ESHRE 2022 г., несмотря на отсутствие убедительных доказательств того, что лапароскопия при глубоком эндометриозе улучшает фертильность, оперативное вмешательство может представлять собой вариант лечения для пациенток с симптомами эндометриоза, планирующих беременность. Решение о проведении операции должно приниматься с учетом наличия или отсутствия болевого синдрома, возраста и предпочтений пациентки, истории предыдущих операций, наличия других факторов бесплодия, овариального резерва и расчета индекса фертильности при эндометриозе [8].
С целью преодоления бесплодия 31 пациентка вступила в протокол ЭКО, 24 из них выполнен перенос эмбрионов, в 17 (70,8%) случаях наступила беременность. При анализе случаев наступивших беременностей отмечено, что в 57% случаев это были пациентки моложе 35 лет.
При оценке эффективности процедуры ЭКО среди женщин моложе 35 лет успешным были 8 (40%) из 20 процедур ВРТ. Среди 12 неуспешных протоколов у пациенток моложе 35 лет у 4 (20%) не было получено ооцитов надлежащего качества, у 8 (40%) пациенток не произошло имплантации эмбриона.
У пациенток 35 лет и старше, вступивших в протоколы ЭКО, наступление беременности было отмечено в 6 (60%) случаях из 10. Половина неудачных попыток ЭКО в данной возрастной группе связана с отсутствием ооцитов надлежащего качества, половина — с неудачами имплантации.
Среди женщин, планирующих самостоятельную беременность, она наступила лишь у 30%. Таким образом, несмотря на то, что группа ВРТ была представлена пациентками с более тяжелыми стадиями НГЭ, частота наступления беременности у них почти в 1,5 раза выше, чем у женщин, которым не применяли ВРТ.
Заключение
Данные, полученные в ходе данного исследования, демонстрируют, что оперативное лечение инфильтративных форм НГЭ остается одним из наиболее эффективных методов лечения и повышает шансы на реализацию репродуктивной функции. При этом проведение ВРТ после оперативного вмешательства увеличивает вероятность наступления беременности в 1,5 раза. Помимо этого хирургическое лечение устраняет у большинства женщин болевой синдром, проявляющийся в виде дисменореи, диспареунии и хронических тазовых болей почти у всех пациентов. Таким образом, оперативное лечение, хотя и технически сложное, можно рекомендовать женщинам с инфильтративными формами НГЭ, имеющим жалобы на бесплодие и болевой синдром. Однако накопленный нами многолетний клинический опыт свидетельствует о том, что комбинированный подход — полноценное хирургическое лечение тяжелых форм эндомериоза с применением патогенетически обоснованной гормономодулирующей терапии, является эффективной стратегией преодоления эндометриоз-ассоциированного бесплодия и невынашивания беременности, ассоциированного с данным заболеванием.
Исследование выполнено в рамках ФНИ №1021062812154-3-3.2.2
Предыдущая статья
Новый выпуск журнала «Женское здоровье и репродукция» посвящен актуальным проблемам современного аку...
Следующая статья
Д.В. Смирнова1, А.М. Герасимов1, Л.В. Кулида2, А.И. Малышкина1...