Рак тела матки: факторы риска и профилактика

Рак тела матки (РТМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки тела матки (эндометрия) [1]. В последние 10–15 лет, согласно литературным данным, заболеваемость РТМ заметно нарастает, причем ожидается, что к 2030 году по сравнению с началом века она увеличится в некоторых развитых странах почти на 60% [2, 3]. РТМ – самое частое онкологическое новообразование женских половых органов в развитых странах и 2-я по частоте после рака шейки матки злокачественная опухоль женских половых органов в мире [4, 5]. Ежегодно в Великобритании регистрируется около 7400 новых случаев РТМ и 88 068 – в Европейском союзе [6]. В США в 2015 году зарегистрированы более 54 800 новых случаев РТМ и более 10 150 смертей от этого заболевания [7].

Ключевые слова: злокачественная опухоль, недифференцированный рак, рак тела матки, рак эндометрия

Шакирова Е. А., Артымук Н.В. Рак тела матки: факторы риска и профилактика // Женское здоровье. 2018. № 2 (21)

В России ежегодно выявляют более 21 000 больных РТМ. В структуре заболеваемости женского населения России в 2012 г. РТМ занимал 2-е ранговое место (7,5%) [8]. За период с 2005 по 2015 г. прирост заболеваемости РТМ в России составил 38,3% [9]. В 2016 году заболеваемость РТМ достигла 32,03 на 100 000 женщин, среднегодовой темп прироста по сравнению с 2015 годом – 3,07% [10]. У большинства пациенток РТМ носит спорадический характер.

Примерно в 5% случаев РТМ ассоциирован с наследственными синдромами, в частности с синдромом Линча (наследственный рак толстой кишки). Женщины с синдромом Линча имеют до 80% повышения риска развития колоректального рака и 30–60% – рака эндометрия [6, 11, 12].

Наиболее важными факторами риска РТМ являются ожирение, длительная эндогенная или экзогенная гиперэстрогения (синдром поликистозных яичников, эстрогенсекретирующие опухоли яичников, хроническая ановуляция, терапия тамоксифеном, заместительная гормонотерапия без прогестагенов), гипертензия и сахарный диабет, генетические мутации, связанные с синдромом Линча, в основном генов MLH1 и MSH2 [6, 11–13].

К факторам риска РТМ относят также раннее менархе, позднюю менопаузу, отсутствие родов, рак молочной железы или яичников в анамнезе, семейный анамнез РТМ. Риск заболевания в 3–5 раз выше у нерожавших, чем у родивших 4 детей и более [4]. Как ранняя, так и поздняя менопауза связаны с 2-кратным повышенным риском РТМ [13].

Атипическая гиперплазия эндометрия, как известно, является предшественником развития аденокарциномы эндометрия [14, 15]. Ожирение и ассоциированные с ним метаболические расстройства – существенные факторы риска гиперплазии эндометрия и ее трансформации в рак [16, 17]. Ожирение (ИМТ > 30 и < 35 кг/м²) связано с увеличением риска рака эндометрия в 2,6 раза, а тяжелое ожирение (ИМТ > 35 кг/м²) –в 4,7 раза по сравнению с женщинами с нормальным весом (ИМТ < 25 кг/м²) [18].

В систематическом обзоре литературы L. L. Sjögren и соавт. (2016) оценивали безопасность применения эстрогена и прогестиновой терапии в отношении риска развития рака эндометрия при одновременном рассмотрении как режима, так и типа прогестина. Авторы пришли к заключению, что монотерапия эстрогенами, прием тиболон и последовательная комбинированная терапия увеличивают риск развития рака эндометрия. Непрерывная комбинированная терапия ассоциируется с более низким риском, чем циклическая комбинированная терапия. Новый микронизированный прогестерон повышает риск развития рака эндометрия, особенно при постоянном введении [19].

Кодирование РТМ по МКБ-10

Злокачественное новообразование тела матки (С54):

C54.0 – перешейка матки (нижнего сегмента матки);

C54.1 – эндометрия;

C54.2 – миометрия;

C54.3 – дна матки;

C54.8 – поражение тела матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

C54.9 – тела матки неуточненной локализации.

Морфологическая классификация злокачественных опухолей тела матки (классификация ВОЗ, 2013 г.):

• Злокачественные эпителиальные опухоли:
• эндометриоидная аденокарцинома: вариант с плоскоклеточной метаплазией; виллогландулярный вариант; секреторный вариант;
• муцинозный рак;
• серозный рак;
• светлоклеточный рак;
• смешанная аденокарцинома;
• недифференцированный рак;
• другие.

Злокачественные смешанные эпителиальные и мезенхимальные опухоли: аденосаркома,  карциносаркома.

Выделяют три степени дифференцировки аденокарциномы эндометрия:

G1 – высокодифференцированная;

G2 – умереннодифференцированная;

G3 – низкодифференцированная или недифференцированная [1].

Стадии рака тела матки (FIGO, 2009) [6] 

Основным симптомом рака эндометрия являются ациклические маточные кровотечения в репродуктивном периоде или кровотечения в постменопаузе. Интенсивность кровотечений не коррелирует с риском рака эндометрия. Иногда рак эндометрия выявляется у женщин без жалоб при цитологическом скрининге рака шейки матки [1].

Рекомендуется тщательный сбор жалоб и анамнеза у пациентки с целью выявления факторов, которые могут повлиять на выбор тактики лечения (уровень достоверности доказательств IIb), тщательный физикальный осмотр, включающий гинекологическое исследование. При гинекологическом исследовании визуально осматривается слизистая шейки матки и влагалища для обнаружения возможного перехода опухоли на эктоцервикс или метастазов в стенке влагалища. При бимануальном гинекологическом исследовании оценивается состояние параметриев. При физикальном исследовании обязательно пальпируются паховые, надключичные и подключичные лимфатические узлы с целью выявления возможного их увеличения.

Лабораторные обследования (развернутые клинический и биохимический анализы крови с показателями функции печени, почек, анализ крови на онкомаркер CА-125, исследование свертывающей системы крови, общий анализ мочи) призваны оценить состояние различных органов и систем для определения возможности проведения того или иного вида лечения. Повышение уровня СА-125 является косвенным признаком экстрагенитального распространения опухоли.

Диагноз устанавливают по результатам аспирационной биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания полости матки с гистероскопией или без нее на основании гистологического заключения с обязательным указанием гистологического типа и степени дифференцировки опухоли [1].

УЗИ – наиболее простой и доступный метод визуализации образований в брюшной полости, забрюшинном пространстве и полости таза. Выполнение этого исследования позволяет оценить распространенность опухолевого процесса в пределах малого таза, состояние регионарных лимфатических узлов и возможное метастатическое поражение других органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

МРТ малого таза с внутривенным контрастированием информативнее КТ при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на шейку матки и смежные органы; точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71–97%.

При подозрении на поражение паренхиматозных органов рекомендуется выполнить МРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза с контрастированием. При увеличении размеров и/или изменении структуры лимфатических узлов по данным УЗИ следует провести КТ с контрастированием для оценки состояния лимфатических узлов. Уточняющая диагностика метастатического поражения лимфатических узлов необходима для определения объема хирургического вмешательства.

При подозрении на экстрагенитальное распространение опухолевого процесса (метастазы в лимфатических узлах, отдаленные метастазы) нужно выполнить позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенную с КТ.

Рекомендуется консультация генетика для пациенток моложе 50 лет или с семейным анамнезом РТМ и/или колоректального рака [1].

В настоящее время ни в одном из клинических протоколов не рекомендуется проводить скрининг на рак матки у бессимптомных женщин [12, 13, 20, 21].

Согласно данным Национального института рака по скринингу рака эндометрия, ничто не свидетельствует о том, что трансвагинальная сонография снижает смертность от рака эндометрия, и есть недостаточные доказательства того, что отбор проб эндометрия (биопсия) уменьшает смертность. Раннее клиническое проявление и высокий показатель раннего выявления (85%) делают маловероятным влияние скрининга на раннее обнаружение и повышенную выживаемость [12].

Американское онкологическое общество рекомендует, чтобы во время менопаузы все женщины были осведомлены о рисках и симптомах рака эндометрия и настоятельно советует им сообщать о любых неожиданных кровотечениях или кровомазаниях врачу [12].

У женщин с повышенным риском развития рака эндометрия из-за истории приема либо терапии эстрогенами или тамоксифеном нет никаких признаков того, что рутинный скрининг улучшит раннее выявление или выживаемость.

Как и у женщин со средним риском, симптомы у них обычно проявляются на ранней стадии, когда прогноз благоприятный.

Для всех пациенток с диагностированным колоректальным или эндометриальным раком, независимо от семейной истории, рекомендации Национальной комплексной онкологической сети включают тестирование иммуногистохимической и микросателлитной нестабильности, по результатам которого может быть назначено генетическое тестирование на синдром Линча.

Кроме того, генетическое тестирование на синдром Линча должно проводиться у всех женщин с диагнозом рака эндометрия до 50 лет и у членов семьи любого человека с синдромом Линча.

Рекомендации для наблюдения и снижения риска у женщин с синдромом Линча:

• гистерэктомия и двусторонняя сальпингоофоректомия должны быть предложены женщинам, которые завершили рождение ребенка и переносят мутации MLH1, MSH2или MSH6;
• ежегодный отбор проб эндометрия для носительниц мутаций MLH1 или MSH2;
• ежегодная колоноскопия (для снижения риска колоректального рака);
• не рекомендуются регулярное трансвагинальное УЗИ и исследование сывороточного маркера СА-125 [12].

Рекомендации American College of Obstetricians and Gynecologists/Society of Gynecologic Oncology’s для наблюдения и снижения риска рака эндометрия включают:

• колоноскопию каждые 1–2 года начиная с 20–25 лет;
• забор проб эндометрия каждые 1–2 года начиная с 30–35 лет;
• профилактическую гистерэктомию и двустороннюю сальпингоофорэктомию, которые должны предлагаться женщинам после 40 лет [20].

Клинический аспект проблемы состоит в реальной возможности профилактики РТМ путем нормализации нарушенных функций репродуктивной системы (восстановления овуляции, устранения гиперэстрогении) и компенсации метаболических нарушений (лечение ожирения, компенсация гиперлипидемии и гипергликемии), своевременного выявления и адекватного лечения гиперпластических процессов эндометрия.

Все женщины должны быть информированы о рисках и симптомах рака эндометрия, настоятельно рекомендуется вести активный образ жизни, который может помочь в достижении и поддержании нормальной массы тела, а также в снижении других факторов риска рака эндометрия, таких как гипертоническая болезнь и сахарный диабет [13]. Использование КОК связано со значительным уменьшением риска РТМ у всех женщин, это преимущество повышается с увеличением продолжительности использования [13, 22].

Таким образом, система профилактики РТМ в настоящее время не разработана, и большинство случаев РТМ нельзя предотвратить, но уменьшая воздействие факторов риска и используя протективные факторы, возможно снизить вероятность развития этого заболевания.

1. Рак тела матки. Клинические рекомендации. Ассоциация онкологов России. М.; 2017. 32 с.
2. Бурлеев И. В., Бернштейн Л. М., Урманчеева А. Ф., ред. Рак эндометрия.СПб.: Эко-Вектор; 2017. 263 с.
3. Sheikh M. A., Althouse A. D., Freese K. F., Soisson S., Edwards R. P., Welburn S. et al. Endometrial cancer projections to 2030: should we be concerned? Future Oncol. 2014; 10(16): 2561–8.
4. Козаченко В. П., ред. Клиническая онкогинекология: руководство для врачей. М.: Изд–во«Бином»; 2016. 454 с.
5. Crosbie E., Morrison J. The emerging epidemic of endometrial cancer: time to take action. Cochrane Library, 2014. http://www.cochranelibrary.com/editorial/10.1002/14651858.ED000095
6. Colombo N., Preti E., Landoni F., Carinelli S., Colombo A., Marini C. et al. Endometrial cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Oncol. 2013; 24(suppl.6): vi33–8.
7. Siegel R. L., Miller K. D., Jemal A. Cancer statistics, 2015. CA Cancer J. Clin. 2015; 65(1): 5–29.
8. Давыдов М. И., Аксель Е. М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. М.: Издательская группа РОНЦ; 2014. 226 с.
9. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2015 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России, 2017. 250 с.
10. Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В., ред. Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году. М.: МНИОИ им. П. А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России; 2017. 236 с.
11. Santaballa A., Matías-Guiu X., Redondo A., Carballo N., Gil M., Gómez C. et al. SEOM clinical guidelines for endometrial cancer (2017). Transl. Oncol. 2018; 20(1): 29–37.
12. Creasman W. T, Huh W. K., ed. Endometrial Carcinoma Guidelines. 2017. https://emedicine.medscape.com/article/254083-guidelines
13. Colombo N., Creutzberg C., Amant F., Bosse T., González-Martín A., Ledermann J. et al. ESMO-ESGO-ESTRO Consensus conference on endometrial cancer. Diagnosis, treatment and follow-up. Int. J. Gynecol. Cancer. 2016; 26(1): 2–30.
14. HKCOG GUIDELINES NUMBER 16 (September 2015). Guidelines on Clinical Management of Endometrial Hyperplasia.
15. Lam M. W. C., J. Chan Ch.-Y. An update on the management of endometrial hyperplasia. Hong Kong J. Gynaecol. Obstet. Midwifery. 2016; 16(2): 142–6.
16. Haggerty A. F., Sarwer D. B., Schmitz K. H., Ko E. M., Allison K. C., Chu C. S. Obesity and endometrial cancer: a lack of knowledge but opportunity for intervention. Nutr. Cancer 2017; 69(7): 990–5.
17. Шакирова Е. А., Артымук Н. В. Факторы риска неэффективности лечения и рецидивирующего течения гиперпластических процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста с ожирением. Фундаментальная и клиническая медицина. 2016; 1(1): 20–5.
18. Shaw E., Farris M., McNeil J., Friedenreich C. Obesity and endometrial cancer. Recept Results Cancer Res. 2016; 208: 107–36.
19. Sjögren L. L., Mørch L. S., Løkkegaard E. Hormone replacement therapy and the risk of endometrial cancer: a systematic review. Maturitas. 2016; 91: 25–35.
20. Practice Bulletin Endometrial Cancer ACOG/SGO Number 149, 2015. Obstet. Gynecol. 2015; 125(4): 1006–26.
21. Joint SOGC-GOC-SCC Clinical Practice Guideline 291, 2013 Epidemiology and Investigations for Suspected Endometrial Cancer. J. Obstet. Gynaecol. Can. 2013; 35(4): 380–1.
22. Michels K. A., Brinton L. A., Pfeiffer R. M., Trabert B. Oral contraceptive use and risks of cancer in the NIH-AARP Diet and Health Study. Am. J. Epidemiol. 2018. [Epub. ahead of print]