Подготовка и ведение беременности у пациенток с заболеваниями щитовидной железы

Цель обзора: изложить основные принципы подготовки и ведения беременности у женщин с заболеваниями щитовидной железы (ЩЖ).

Основные положения. Гипотиреоз ассоциирован с риском развития ранних и поздних осложнений беременности. При выявлении этой патологии рекомедуется прием левотироксина натрия.

Тиреотоксикоз в период беременности встречается относительно редко. Транзиторный гипертиреоз у беременных необходимо дифференцировать в первую очередь с манифестацией тиреотоксикоза при болезни Грейвса. Терапия направлена на достижение эутиреоза у матери с сохранением уровня Т₄ на верхней границе нормы или чуть выше. Беременность следует планировать при стойкой ремиссии тиреотоксикоза. Во время беременности неизменным остается принцип его терапии минимально эффективными дозами тиреостатиков, поддерживающих уровень свободного Т₄ на верхней границе нормы или немного выше. При наступлении иммунологической ремиссии возможно прекращение лечения.

Заключение. Знание особенностей изменения функциональной активности ЩЖ матери в течение беременности, факторов риска ее нарушения позволяет своевременно выявлять и предотвращать акушерские и перинатальные риски для матери и плода.

Ключевые слова: беременности ЩЖ, гипертиреоз у беременных, заболевания щитовидной железы, ЩЖ

Петунина Н. А., Мартиросян Н. С. Подготовка и ведение беременности у пациенток с заболеваниями щитовидной железы // Женское здоровье. 2018. № 5 (24) — № 6 (25).

Развитие нервной системы плода зависит от гормонов щитовидной железы (ЩЖ) матери. Тяжелый гипотиреоз матери в первых двух триместрах может привести к необратимому неврологическому дефициту, в то время как ЩЖ плода может компенсировать материнский гипотиреоз в более поздние сроки беременности. Нарушение функции ЩЖ достаточно часто встречается у женщин детородного периода и может приводить к патологическому течению беременности и родов. При этом в норме во время беременности ЩЖ матери претерпевает ряд физиологических изменений, обусловленных повышенной потребностью в тиреоидных гормонах.

В регионах с достаточным потреблением йода объем ЩЖ у беременных обычно увеличивается на 10%, у женщин же, проживающих в йододефицитных регионах, — на 20–40%. Как правило, продукция трийодтиронина (Т₃) и тироксина (Т₄) возрастает на 50%, при этом суточная потребность в йоде также увеличивается вдвое [1].

Повышение функциональной активности ЩЖ у беременной женщины обусловлено несколькими факторами. Уже с I триместра происходит стимуляция ЩЖ хорионическим гонадотропином человека (ХГЧ). Так же как тиреотропный гормон (ТТГ), ХГЧ является пептидным гормоном, состоящим из двух субъединиц — α и β. Субъединицы α у ХГЧ и ТТГ идентичны, а субъединицы β различаются по структуре, что обеспечивает специфичность биологического эффекта. При этом структурное сходство между α-субъединицами ХГЧ и ТТГ обусловливает стимулирующий эффект ХГЧ по отношению к ЩЖ, а также физиологическое подавление уровня ТТГ. Под влиянием эстрогенов растет уровень тироксин-связывающего глобулина, а как следствие — и уровни общих Т₃ и Т₄ к 7 неделе гестации, достигая пика на 16 неделе. В конце I триместра беременности вследствие пика концентрации ХГЧ максимально снижается содержание ТТГ, подавленный уровень ТТГ (менее 0,4 мЕд/л) наблюдается у 15% беременных в I триместре и может иметь место у 10% во II и у 5% в III триместре [2] (табл.). 

Таблица. Физиологические изменения функции щитовидной железы во время беременности

Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего гестационного периода. На ранних сроках беременности они стимулируют функцию желтого тела, что важно для поддержания беременности на этом этапе. Физиологические эффекты тиреоидных гормонов столь многообразны, что их недостаток или избыток сказывается практически на всех системах и органах. Гормоны ЩЖ оказывают влияние на рост и дифференцировку тканей, процессы оссификации, формирование ЦНС плода. Именно дисбалансу тиреоидных гормонов матери во время беременности отводится ведущая роль в нарушении психоневрологического развития ребенка [1].Гипоталамо-гипофизарно-тиреоидная ось плода начинает функционировать к концу I триместра беременности, и в 12 недель гестации ЩЖ плода начинает захватывать йод, а к 18–20 неделе практически полностью обеспечивает плод тиреоидными гормонами. До этого срока материнский Т₄и в меньшей степени Т₃ проникает через плацентарный барьер в кровоток плода, обеспечивая его тиреоидными гормонами. Плацента содержит дейодазу 3-го типа в высокой концентрации, которая катализирует дейодирование внутреннего кольца Т₄ с образованием реверсивного Т₃, а также способствует дейодированию йодтиронинов матери, таким образом плод обеспечивается йодом [3].

Повышение потребности в йоде в период беременности у российских женщин обусловлено не только описанными выше физиологическими процессами, но и тем, что бóльшая часть территории России находится в условиях йододефицита. Индивидуальная йодопрофилактика является обязательной в группах риска (у беременных и кормящих) и включает прием йодида калия в дозе 200 мкг с учетом суточной потребности в йоде 250 мкг.

Гипотиреоз во время беременности

Гипотиреоз ассоциирован с риском развития ранних и поздних осложнений беременности, таких как прерывание беременности и преждевременные роды, анемия, артериальная гипертензия беременных, риск преждевременной отслойки плаценты и послеродового кровотечения [4, 5]. Эти осложнения чаще встречаются при манифестном гипотиреозе, чем при субклиническом. При тяжелом гипотиреозе у матери врожденные пороки отмечены у 10–20% новорожденных, неврологическая дисфункция — у 50%, а перинатальная смертность выше на 20%. Кроме того, гипотироксинемия у матери отрицательно влияет на развитие нервной системы и скелета плода.

Наиболее частой причиной первичного гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). В популяционных исследованиях повышенный уровень ТТГ определяется у 2–3% практически здоровых небеременных женщин, при этом у 0,3–0,5% выявляется манифестный гипотиреоз, а у 2–2,5% — субклинический [6, 7]. У женщин с АИТ выше риск манифестации гипотиреоза уже на ранних сроках гестации даже при нормальной функции ЩЖ до беременности.

Гипотиреоз во время беременности определяется при уровне ТТГ выше триместр-специфической нормы. При нормальном содержании Т₄ при этом диагностируется субклинический гипотиреоз, а при уровне Т₄ ниже нормы — манифестный. В 2011 г. Американская тиреоидологическая ассоциация (ATA) в своих клинических рекомендациях предложила использовать для диагностики нарушения функции ЩЖ нормы, различающиеся в зависимости от срока беременности: 0,1–2,5 мЕд/л в I триместре, 0,2–3,0 мЕд/л во II триместре и 0,3–3,0 мЕд/л в III триместре беременности [8]. Однако в обновленных рекомендациях 2017 года, обобщивших данные крупных популяционных исследований, показавших, что норма ТТГ во время беременности зависит от уровня потребления йода, используемого лабораторного набора, индекс массы тела, географии, этнической принадлежность, ATA рекомендует каждому центру определять собственные популяционные и триместр-специфические нормы [9]. Европейская тиреоидологическая ассоциация также рекомендует определять локальные триместр-специфические нормы ТТГ, а при отсутствии таковых использовать следующие: 0,1–2,5 мЕд/л в I триместре, 0,2–3,0 мЕд/л во II триместре и 0,3–3,5 мЕд/л в III триместре [10].

На сегодняшний день нет рекомендаций для тотального скрининга беременных на дисфункцию ЩЖ. Однако, по мнению многих авторов, измерение уровня ТТГ на ранних сроках беременности показано женщинам с клиническими признаками, ассоциированными с гипотиреозом; проживающим в регионах с умеренным или тяжелым йодным дефицитом; имеющим в анамнезе заболевания ЩЖ или родственников первой линии родства с аутоммунными заболеваниями ЩЖ; имеющим аутоиммунные заболевания (сахарный диабет 1 типа, ревматоидный артрит, витилиго, др.); с невынашиванием беременности или преждевременными родами в анамнезе; с предшествующим облучением головы и шеи; с морбидным ожирением [9, 10].

Тем не менее с учетом возможных последствий недиагностированного гипотиреоза и ассоциации положительных антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) с неблагоприятными исходами беременности и послеродовым тиреоидитом оценка уровня ТТГ и антител к ТПО может быть рекомендована всем беременным в I триместре. При концентрации ТТГ выше триместр-специфических норм рекомендуется оценка содержания свободного Т₄ для диагностики степени тяжести гипотиреоза. При отрицательном уровне антител к ТПО следует определить уровень антител к тиреоглобулину [10].

При впервые выявленном во время беременности манифестном гипотиреозе (при превышении триместр-специфических референсных значений ТТГ и снижении концентрации св. Т₄ или при значениях ТТГ более 10 мЕд/л независимо от уровня св. Т₄) рекомендуется как можно более быстрое достижение эутиреоза с титрацией дозы левотироксина натрия до целевого показателя ТТГ менее 2,5 мЕд/л в I триместре беременности, менее 3,0 мЕд/л во II и менее 3,5 мЕд/л в III триместре. Левотироксин натрия назначается из расчетной дозы 2,2 мкг/кг массы тела под контролем содержания св. Т₄ и ТТГ. Во время беременности с целью своевременной титрации дозы левотироксина натрия и быстрого достижения эутиреоза необходим более частый контроль функции ЩЖ ⸻ каждые 4 недели до достижения целевого уровня ТТГ.

Пациенткам с первичным гипотиреозом любой этиологии, манифестировавшим до наступления беременности, рекомендуется увеличение дозы левотироксина натрия на 25–50% после подтверждения беременности с последующей титрацией дозы препарата для поддержания целевого уровня ТТГ. Необходима подготовка и достижение концентрации ТТГ менее 2,5 мЕд/л до наступления беременности.

Субклинический гипотиреоз во время беременности (повышение содержания ТТГ более триместр-специфических показателей при нормальных значениях св. Т₄) ассоциирован с неблагоприятными последствиями как для матери, так и для плода. Назначение заместительной терапии рекомендуется всем беременным женщинам и планирующим беременность. В случае впервые выявленного во время беременности субклинического гипотиреоза назначается стартовая расчетная доза левотироксина натрия 1,2 мкг/кг массы тела с последующей титрацией дозы до достижения триметр-специфической нормы ТТГ [10]. При предшествующем субклиническом гипотиреозе доза препарата должна быть увеличена на 25–50% с целью поддержания триметр-специфического показателя ТТГ.

Контроль концентрации ТТГ рекомендуется каждые 4–6 недель в I триместре беременности, однократно во II и III триместре беременности. После родоразрешения доза левотироксина натрия может быть уменьшена до исходной дозы, которую женщина получала до наступления беременности. Пациенткам с впервые выявленным во время беременности субклиническим гипотиреозом и уровнем ТТГ менее 5мЕд/л при отрицательных антителах к ТПО с учетом возможного транзиторного характера гипотиреоза может быть рекомендована пробная отмена левотироксина натрия после родов с оценкой уровня ТТГ через 6 недель [10].

При наличии положительных антител к ТПО и/или тиреоглобулину и нормальном уровне ТТГ необходим мониторинг функции ЩЖ с оценкой концентрации ТТГ каждые 4 недели в первой половине беременности [9]. Поскольку существует ассоциация положительных антител к ТПО с послеродовым тиреоидитом, целесообразен также контроль содержания ТТГ через 3–6 месяцев после родов.

Женщинам, получающим заместительную терапию левотироксином натрия по поводу гипотиреоза во время беременности, рекомендуется мониторинг уровня ТТГ каждые 4 недели в I триместре беременности и однократно во II и III триместре. После родов доза левотироксина натрия уменьшается до исходной (назначавшейся до наступления беременности).

Тиреотоксикоз во время беременности

Тиреотоксикоз в период беременности встречается относительно редко — у 0,1–0,4% женщин [4, 11]. Наиболее частыми причинами тиреотоксикоза являются транзиторный гипертиреоз беременных, развивающийся вследствие стимуляции ЩЖ ХГЧ, и болезнь Грейвса [12, 13]. Такие заболевания, как токсическая аденома, многоузловой токсический зоб, подострый и безболевой тиреоидиты, наблюдаются во время беременности крайне редко.

Выявление клинических признаков тиреотоксикоза нередко бывает сложной задачей в связи с его симптоматическим сходством с нормальной беременностью. Утомляемость, нервозность, сердцебиение, тошнота и рвота могут сопровождать беременность без тиреотоксикоза. В пользу заболевания может свидетельствовать отсутствие обычной для беременности прибавки в весе или даже снижение веса, несмотря на повышенный аппетит и отсутствие рвоты [3].

Диагноз тиреотоксикоза подтверждают лабораторными тестами. У пациенток с выраженной клинической картиной определяются подавленный уровень ТТГ (менее 0,1 мЕд/л) и повышение свободных фракций Т₄ и Т₃. Снижение уровня ТТГ в I триместре гестации может выявляется у беременных в норме и сочетаться с рвотой беременных (hyperemesis gravidarum). Развитие транзиторного гестационного гипертиреоза происходит не у всех беременных, тем не менее у одной из пяти женщин в I триместре беременности уровень ТТГ в сыворотке крови может временно снижаться до субнормальных показателей [7]. Причинами транзиторного гестационного гипертиреоза могут быть значительное повышение концентрации ХГЧ, особенно при многоплодной беременности, увеличение фракций изоформ ХГЧ с более длительным периодом полужизни, что приводит к его более длительному существованию, а также повышение аффинности рецепторов тиреотропного гормона (рТТГ) [11]. Тяжелый гипертиреоз иногда наблюдается также при пузырном заносе вследствие крайне высокого уровня ХГЧ.

Транзиторный гипертиреоз у беременных необходимо дифференцировать в первую очередь с манифестацией тиреотоксикоза при болезни Грейвса [14]. Выраженное и длительное снижение уровня ТТГ, наличие характерной клинической симптоматики, определение положительных антитиреоидных антител (наиболее специфичен высокий уровень антител к рТТГ) свидетельствуют в пользу тиреотоксикоза аутоиммунного генеза.

Тиреотоксикоз прямо коррелирует с невынашиванием беременности, поздним гестозом, преэклампсией, преждевременными родами и низким весом плода [1]. При своевременном диагнозе болезни Грейвса и вовремя начатом адекватном лечении прогноз для матери и ребенка остается хорошим. Терапия направлена прежде всего на достижение эутиреоза у матери с сохранением уровня Т₄ на верхней границе нормы или чуть выше.

При этом плацентарный барьер проницаем для антитиреоидных препаратов, а проницаемость для тиреоидных гормонов очень низкая. Терапия болезни Грейвса во время беременности антитиреоидными препаратами может индуцировать развитие фетального гипотиреоза. Лечение антитиреоидными препаратами увеличивает потенциальный риск генетических аномалий. Описаны случаи лекарственно-зависимых врожденных аномалий, в том числе аплазии кожи и других серьезных эмбриопатий, у детей, рожденных женщинами, применявшими тиамазол. В связи с этим пациентки с болезнью Грейвса репродуктивного возраста должны быть проинформированы о возможных последствиях тиретеостатической терапии для плода, им нужно рекомендовать приемлемый способ предохранения от беременности во время терапии.

Вопрос планирования беременности при болезни Грейвса в анамнезе следует решать индивидуально. Беременность следует планировать при стойкой ремиссии тиреотоксикоза. При высоком риске рецидива заболевания пациентке может быть рекомендовано радикальное лечение, тогда как в случаях ремиссии более 1 года, при нормальном объеме ЩЖ и не выходящих за пределы нормы значениях антител к рТТГ оно не является обязательным. При проведении радиойодтерапии беременность необходимо планировать не ранее чем через 6 месяцев после лечения.

В случае наступления беременности на фоне приема поддерживающих доз тиреостатических препаратов (тиамазола 5–10 мг, пропилтиоурацила 50–100 мг) рассматривается  возможность отмены терапии с учетом ее длительности, объема ЩЖ, уровня антител к рТТГ. В случае отмены тиреостатической терапии рекомендуется регулярный контроль содержания ТТГ и св. Т₄ каждые 2 недели в I триметре и ежемесячно во II и III триместре для выявления рецидива тиреотоксикоза и своевременного возобновления в этом случае тиреостатической терапии.

Из-за тератогенного эффекта тиамазола всем пациенткам, получающим его на момент наступления беременности, при необходимости продолжить тиреостатическую терапию рекомендован перевод на пропилтиоурацил до 16 недели беременности. При приеме пропилтиоурацила до настоящего времени случаи аплазии кожи не выявлялись, кроме того, водорастворимые свойства пропилтиоурацила и плохое проникновение через фетоплацентарный барьер позволили рекомендовать его как препарат выбора во время беременности, особенно в I триместре [15].

Исследования влияния на ЩЖ плода принимаемых матерью тиреостатических препаратов различий между пропилтиоурацилом и тиамазолом не показали, ранее обсуждалась бóльшая гепатотоксичность пропилтиоурацила и необходимость перевода пациенток во II триместре на тиамазол [2]. В настоящее время убедительных данных о целесообразности и большей безопасности такой смены терапии нет, кроме того, необходимо учитывать риск декомпенсации функции ЩЖ на смене препарата.

Неизменным остается принцип терапии тиреотоксикоза во время беременности минимально эффективными дозами тиреостатиков, поддерживающих уровень св. Т₄ на верхней границе нормы или чуть выше. При наступлении иммунологической ремиссии (нередко после 4–6-го месяца беременности) возможно прекращение лечения [1].

Комбинированная схема терапии болезни Грейвса «блокируй и замещай» у беременных не используется, за исключением редких случаев гипертиреоза у плода [16]. У женщин, получающих антитиреоидную терапию, необходимо контролировать уровни ТТГ и св. Т₄ каждые 4 недели с целью поддержания значения св. Т₄ несколько выше нормального референсного диапазона [9].

В случае тяжелого тиреотоксикоза и отсутствия эффекта от тиреостатической терапии беременной женщине возможно проведение хирургического лечения, предпочтительным периодом для операции при этом является II триместр [9]. Лечение радиоактивным йодом при беременности противопоказано ввиду очень высокого риска разрушения фетальной ЩЖ, а также возможности других радиационных осложнений [5, 9].

Необходимо помнить о том, что трансплацентарный барьер проницаем для антител к рТТГ, которые могут стимулировать ЩЖ плода. Циркулирующие антитела к рТТГ у женщин с эутиреозом являются фактором риска развития фетального и неонатального гипертиреоза, в связи с этим беременным женщинам с болезнью Грейвса в анамнезе, с положительными антителами к рТТГ после хирургического лечения или радиойодтерапии рекомендуется повторное измерение уровня антител к рТТГ на 18–22 неделе гестации для определения риска фетального и неонатального тиреотоксикоза [9]. Этот риск может быть оценен ультрасонографией плода, выявляющей зоб, тахикардию (более 160 уд/мин), опережение костного роста, снижение двигательной активности плода. В некоторых случаях для постановки диагноза может быть взята кровь из эмбриональной пупочной вены с помощью хордоцентеза [16]. Пациенткам с болезнью Грейвса, получающим тиреостатическую терапию во время беременности, также рекомендовано определение уровня антител к рТТГ на 18–22-й неделях беременности с повторной оценкой на 30–34 неделе в случае высокого уровня.

Заключение

Физиологически протекающая беременность характеризуется рядом изменений в функционировании гипоталамо-гипофизарно-тиреоидной системы, направленных на обеспечение плода гормонами ЩЖ. При этом во время беременности нередко манифестирует аутоиммунная патология ЩЖ, а сама беременность влияет на самочувствие женщины и часто маскирует симптомы и затрудняет диагностику нарушений функции ЩЖ. Знание особенностей изменения функциональной активности ЩЖ матери в течение беременности, факторов риска ее нарушения позволяет своевременно выявлять и предотвращать акушерские и перинатальные риски для матери и плода.

1. Braverman L. E., Utiger R. D., eds. The Thyroid. A Fundamental and Text. 10th Part IX. Thyroid disease during pregnancy. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012: 1086–108.
2. Glinoer D. The regulation of thyroid function in pregnancy: pathways of endocrine adaptation from physiology to pathology. Endocr. Rev. 1997. 18(3): 404–33. DOI: 10.1210/edrv.18.3.0300
3. Lazarus J. N. Thyroid disorders associated with pregnancy: etiology, diagnosis, and management. Treat. Endocrinol. 2005; 4(1): 31–41.
4. Krassas G. E., Poppe K., Glinoer D. Thyroid function and human reproductive health. Endocr. Rev. 2010; 31(5): 702–55. DOI: 10.1210/er.2009-0041
5. Abalovich, Gutierrez S., Alcaraz G., Maccallini G., Garcia A., Levalle O. Overt and subclinical hypothyroidism complicating pregnancy. Thyroid. 2002; 12(1): 63–8. DOI: 10.1089/105072502753451986
6. Allan C., Haddow J. E., Palomaki G. E., Williams J. R., Mitchell M. L., Hermos R. J. et al. Maternal thyroid deficiency and pregnancy complications: implications for population screening. Screen. 2000; 7(3): 127–30. DOI: 10.1136/jms.7.3.127
7. Casey B. M., Dashe J. S., Wells C. E., McIntire D. D., Leveno K. J., Cunningham F. G. Subclinical hyperthyroidism and pregnancy outcomes. Obstet. Gynecol. 2006; 107(2 pt.1): 337–41. DOI: 10.1097/01.AOG.0000197991.64246.9a
8. Stagnaro-Green S., Abalovich M., Alexander E., Azizi F., Mestman J., Negro R. et al. Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 2011; 21(10): 1081–125. DOI: 10.1089/thy.2011.0087
9. Alexander E. K., Pearce E. N., Brent G. A., Brown R. S., Chen H., Dosiou C. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the Diagnosis and Management of Thyroid Disease During Pregnancy and the Postpartum. 2017; 27(3): 315–89. DOI: 10.1089/thy.2016.0457
10. Lazarus J., Brown R. S., Daumerie C., Hubalewska-Dydejczyk A., Negro R., Vaidya B. 2014 European Thyroid Association Guidelines for the management of subclinical hypothyroidism in pregnancy and in children. Thyroid. J. 2014; 3(2): 76–94. DOI: 10.1159/000362597
11. Lazarus J. N. Thyroid and pregnancy. Int. J. Endocrinol. Metab. 2005; 3(4): 149–52.
12. Mestman J. H. Hyperthyroidism in pregnancy. Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2004; 18(2): 267–88. DOI: 10.1016/j.beem.2004.03.005
13. Patil-Sisodia K., Mestman J. H. Graves hyperthyroidism and pregnancy: a clinical update. Endocr. Pract. 2010; 16(1): 118–29. DOI: 10.4158/EP09233.RA
14. Tan J., Loh, Yeo G., Chee Y. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. BJOG. 2002; 109(6): 683–8.
15. Clementi, Gianantonio D., Cassina M., Leoncini E., Botto L. D., Mastroiacovo P.; SAFE-Med Study Group. Treatment of hyperthyroidism in pregnancy and birth defects. J. Clin. Metab. 2010; 95(11): E337–41. DOI: 10.1210/jc.2010-0652
16. Luton, Gac I., Vuillard E., Castanet M., Guibourdenche J., Noel M. et al. Management of Graves, disease during pregnancy: the key role of fetal thyroid gland monitoring. Clin. Endocrinol. Metab. 2005; 90(11): 6093–8. DOI: 10.1210/jc.2004-2555