Персонифицированная оценка факторов риска развития послеродового эндометрита

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные и инструментальные факторы риска развития послеродового эндометрита, стратифицировать их на факторы среднего и высокого риска, что позволит своевременно выявлять родильниц с высокой вероятностью возникновения инфекции в послеродовом периоде.

Дизайн: ретроспективное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 199 женщин: основная группа — 72 родильницы с развившимся послеродовым эндометритом, группа сравнения — 127 родильниц с физиологическим течением послеродового периода. Проводилось постоянное наблюдение за родильницами исследуемых групп с целью выявления клинических симптомов послеродового эндометрита. На 1-е сутки после родов оценивали данные анамнеза и характер течения настоящей беременности и родов, на 3-и сутки — уровни лейкоцитов и их субпопуляций, С-реактивного белка (СРБ), выполняли эхографическое исследование матки и анализировали полученные данные гистоморфологического исследования плаценты.

Результаты. Установлено, что длительный безводный период на фоне антибиотикопрофилактики повышает вероятность послеродового эндометрита в 11 раз (высокий риск, отношение шансов (OR) = 11), родоразрешение путем кесарева сечения — в 5 раз (средний риск, OR = 5, p < 0,005), технические сложности в ходе операции — в 7,5 раза (средний риск, OR = 7,5, p < 0,005), превышение порогового уровня СРБ 60 мг/л — в 12,5 раза (высокий риск, OR = 12,5, p < 0,005), выявление Escherichia coli в лохиях в ранние сутки после родов — в 23 раза (высокий риск, OR = 23, p < 0,005), гнойно—воспалительные изменения пупочного канатика, артерии и вены пуповины (фуникулит), соответствующие 3-й стадии восходящей бактериальной инфекции, — в 6,3 раза (средний риск, OR = 6,3, р < 0,005).

Заключение. Оценка клинико-лабораторных и инструментальных факторов риска послеродового эндометрита и стратификация их на факторы высокого и среднего риска позволяет на доклиническом этапе развития заболевания выявить родильниц с его высоким риском в период нахождения в акушерском стационаре, предотвратить тяжелые гнойно-септические осложнения после родов, что способствует снижению материнской смертности.

Ключевые слова: маркеры воспаления, послеродовой эндометрит, прогнозирование эндометрита, С-реактивный белок, факторы риска гнойно-септических осложнений

Т.В. Батракова, И.Е. Зазерская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Санкт-Петербург

Введение

Гнойно-воспалительные заболевания в послеродовом периоде и акушерский сепсис остаются одними из лидирующих причин материнской смертности, несмотря на значительные успехи в диагностике и антимикробной терапии инфекций [1, 2]. В глобальном масштабе ежегодно сепсис становится причиной более 260 тыс. материнских смертей: он составляет 5% причин материнской смертности в развитых странах и 11% в развивающихся.

Тяжелый сепсис с острой полиорганной недостаточностью приводит к смерти в 20–40% случаев, при развитии септического шока — в 60% случаев [3, 4]. В РФ септические осложнения в послеродовом периоде, по данным Федеральной службы государственной статистики, в 2018 году заняли 4-е место среди причин материнской летальности [2].

Несмотря на относительно более благоприятное течение сепсиса и септического шока в акушерстве, невозможность своевременно диагностировать септический процесс и инициировать терапию лежит в основе большинства случаев акушерского сепсиса с неблагоприятными исходами [5–7]. Применяемая антибиотикопрофилактика не всегда позволяет снизить частоту инфекционных осложнений, что обусловлено нарастающей полирезистентностью возбудителей [8–10].

Физиологические изменения во время беременности, наличие многочисленных факторов инфекционного риска в сочетании с высокой частотой абдоминального родоразрешения ставят беременных и родильниц в группу высокого риска развития инфекции, которая может остаться не выявленной до тех пор, пока не произойдет манифестация клинических проявлений тяжелого течения синдрома системной воспалительной реакции [11].

Ранняя диагностика эндометрита может быть затруднена в связи с трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения, поздней манифестацией клинических проявлений, что в условиях тенденции к ранней выписке родильниц приводит к запоздалому началу лечения, повторной госпитализации, хирургической санации очага инфекции, развитию тяжелых форм гнойно-септических осложнений с летальным исходом [6].

В настоящее время унифицированных объективных методов прогнозирования послеродового эндометрита и единых критериев оценки степени инфекционного риска не существует. Единый подход к оценке сроков определения и нормальных уровней наиболее распространенных лабораторных маркеров воспаления (субпопуляции лейкоцитов, СРБ) в послеродовом периоде отсутствует [12, 13].

В связи с вышесказанным важным представляется дальнейшее изучение уже существующих и поиск новых доступных, высокоинформативных и прогностически значимых показателей, позволяющих на доклинической стадии выявить родильниц с высоким риском развития гнойно-септических осложнений.

Цель исследования: изучить клинико-лабораторные и инструментальные факторы риска развития послеродового эндометрита, стратифицировать их на факторы среднего и высокого риска, что позволит своевременно выявлять родильниц с высокой вероятностью возникновения инфекции в послеродовом периоде.

Материалы и методы

На базе ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России в 2013–2019 гг. проведено ретроспективное исследование, в которое включены 199 женщин: основная группа — 72 родильницы с развившимся послеродовым эндометритом, группа сравнения — 127 родильниц с физиологическим течением послеродового периода.

Для подтверждения послеродового эндометрита использованы диагностические критерии из клинических рекомендаций «Гнойно-воспалительные заболевания и сепсис в акушерстве» Минздрава РФ (2017) (для диагностики достаточно двух критериев):

1) повышение температуры тела (38°С и выше);

2) болезненность матки при пальпации;

3) выделения из половых путей с неприятным запахом/гнойные выделения;

4) субинволюция матки.

Проводилось постоянное наблюдение за родильницами исследуемых групп с целью выявления клинических симптомов послеродового эндометрита. На 1-е сутки после родов оценивали данные анамнеза и характер течения настоящей беременности и родов, на 3-и сутки — уровни лейкоцитов и их субпопуляций, по данным клинического анализа крови, на автоматическом гематологическом анализаторе с подсчетом лейкоцитарной формулы, а также уровень СРБ, определяемый иммунотурбидиметрическим методом на автоматическом биохимическом анализаторе Vitros 350. Выполняли эхографическое исследование матки (диагностическая ультразвуковая система GE Voluson E8 Expert) и анализировали полученные данные гистоморфологического исследования плаценты.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась в НИЛ биостатистики ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава России с использованием пакета современных статистических программ: PAST, Fisher’s exact test p-value calculator, StatXaсt-8, MetaboAnalyst. Различия считали статистически значимыми при р <0,005.

Результаты

Средний возраст родильниц в основной группе составил 31,3 года (95%-ный ДИ: 30–32,1 года), в группе сравнения — 31,2 года (p > 0,05). Анализ акушерско-гинекологического анамнеза не выявил статистически значимые различия между группами. При анализе экстрагенитальной патологии заболевания сердечно-сосудистой системы (гемодинамически значимые пороки сердца, сопровождающиеся снижением сатурации) чаще выявлялись у пациенток основной группы: 60 (83,3%) против 64 (50,4%), что увеличивало риск послеродового эндометрита в 4,9 раза (средний риск, отношение шансов (OR) = 4,9, p < 0,005).

В течение настоящей беременности только у пациенток основной группы выделялись Escherichia coli, Enterococcus faecalis в цервикальном канале — у 6 (8,3%) родильниц (p < 0,005).

При анализе течения родового акта выявлены нижеследующие значимые факторы риска. Длительный безводный период на фоне проводимой антибиотикопрофилактики чаще имел место у родильниц основной группы: 16 (22,2%) против 11 (8,7%) (p < 0,005). Установлено, что длительный безводный период на фоне антибиотикопрофилактики повышает вероятность послеродового эндометрита в 11 раз (высокий риск, OR = 11).

В основной группе родоразрешение путем операции кесарева сечения проводили в 2,5 раза чаще, чем в группе здоровых родильниц: 48 (66,7%) против 34 (26,8%), что увеличивало риск послеродового эндометрита в 5 раз (средний риск, OR = 5, p < 0,005). Не меньшее значение в его развитии имели длительность кесарева сечения более часа, дополнительный хирургический гемостаз, перевязка восходящих маточных артерий, расширение объема операции. Технические сложности в ходе кесарева сечения в 5,5 раза чаще были у родильниц основной группы: 25 (34,7%) против 8 (6,3%), что дополнительно повышало вероятность эндометрита в 7,5 раза (средний риск, OR = 7,5, p < 0,005).

При проведении сравнительного анализа показателей лейкоцитов, нейтрофилов, уровня СРБ между группами родильниц статистически значимых различия на 1-е сутки послеродового периода не выявлены, тогда как на 3-и сутки содержание лейкоцитов, нейтрофилов и СРБ было статистически значимо выше у родильниц основной группы, что свидетельствует о начале воспалительного процесса. Средние показатели в сравниваемых группах на 1-е и 3-и сутки послеродового периода представлены в таблице 1. Пороговые значения указанных показателей на 1-е сутки послеродового периода приведены в таблице 2.

Таблица 1. Средние уровни лейкоцитов, нейтрофилов и С-реактивного белка у родильниц исследуемых групп на 1-е и 3-и сутки послеродового периода

* Отличия от основной группы статистически значимы (p < 0,005).

Таблица 2. Пороговые уровни лейкоцитов, нейтрофилов и С-реактивного белка на 1-е сутки после родов

При анализе уровней лабораторных предикторов воспаления на 3-и сутки послеродового периода установлено, что изолированная оценка содержания лейкоцитов и их субпопуляций обладает недостаточной клинической информативностью для прогнозирования послеродового эндометрита (чувствительность не превышает 56%, специфичность — 83%), а при превышении порогового уровня СРБ риск послеродового эндометрита увеличивается в 12,5 раза (высокий риск, OR = 12,5, p < 0,005). В связи с этим уровень СРБ выше 60 мг/л является самостоятельным предиктором послеродового эндометрита и повышает вероятность его развития до 93% (чувствительность — 79%, специфичность — 93%).

Пороговые значения указанных показателей на 3-и сутки послеродового периода приведены в таблице 3.

Таблица 3. Пороговые уровни лейкоцитов, нейтрофилов и С-реактивного белка на 3-и сутки после родов

При определении видового состава микроорганизмов при бактериологическом исследовании лохий у пациенток основной группы чаще выделяли E. coli: 29 (40,3%) против 3 (2,4%). Выявление E. coli в лохиях бактериологическим методом в ранние сутки после родов повышает риск эндометрита в 23 раза (высокий риск, OR = 23, p < 0,005).

По данным эхографического исследования, в послеродовом периоде ширина полости матки у родильниц основной группы была значительно больше, чем у родильниц группы сравнения (табл. 4). При УЗИ установлена пороговая ширина полости матки 1,6 см, ассоциированная с развитием послеродового эндометрита. При этом прогностическая значимость данных эхографического исследования матки в целях его предикции оценивалась как низкая и клинически неинформативная (чувствительность метода — 73%).

Таблица 4. Объем и ширина полости матки у родильниц исследуемых групп

Гистоморфологический анализ плаценты выявил, что гнойно-воспалительные изменения пупочного канатика, артерии и вены пуповины (фуникулит), соответствующие 3-й стадии восходящей бактериальной инфекции, чаще встречались в основной группе: 8 (11,1%) против 3 (2,4%), что повышало вероятность послеродового эндометрита в 6,3 раза (средний риск, OR = 6,3, р < 0,005), при этом изолированная оценка воспалительных изменений плаценты также демонстрирует отсутствие достаточной клинической информативности для прогнозирования послеродового эндометрита (чувствительность метода — 30%).

Обсуждение

В настоящее время осложнения пуэрперия остаются значимой и актуальной проблемой современного акушерства. Установлено множество факторов риска послеродовых инфекционных осложнений, и их количество продолжает увеличиваться. Проведенный анализ литературных данных демонстрирует отсутствие унифицированных объективных методов прогнозирования послеродового эндометрита и единых критериев оценки степени инфекционного риска.

Общеизвестно, что женщины с отягощенным экстрагенитальным и акушерским анамнезом являются группой риска появления гнойно-септических осложнений. Наши данные согласуются с данными других авторов в том, что заболевания сердечно-сосудистой системы осложняют течение беременности и послеродового периода, повышая вероятность гнойно-септических осложнений после родов [6].

Показано, что в механизме развития акушерских осложнений основную роль играют степень сердечной недостаточности, снижение сатурации. По результатам нашего исследования, гемодинамически значимые пороки сердца, сопровождающиеся уменьшением сатурации, являются фактором среднего риска (OR = 4,9, p < 0,005).

Не менее значимым фактором риска стал длительный безводный период, несмотря на проводимую антибиотикопрофилактику, что обусловлено антибиотикорезистентностью. По данным литературы, вероятность послеродового эндометрита при длительном безводном периоде повышается в 5,8–6,9 раза [14]. В нашем исследовании более высокий показатель OR связан с наличием у родильниц одновременно большого количества других факторов риска.

В зарубежной литературе оперативное родоразрешение считается главным фактором риска послеродового эндометрита, при этом его частота в 13 раз выше при экстренном кесаревом сечении, чем при плановом [7]. С ростом распространенности абдоминального родоразрешения отмечается увеличение количества экстренных операций, при которых велика опасность инфекционных осложнений в связи с отсутствием достаточного времени для предоперационной подготовки и санации очагов инфекции.

Наши данные полностью подтверждают эти утверждения. Кроме того, в результате нашего исследования дополнительно определена степень риска эндометрита при увеличении длительности кесарева сечения, а также при патологической кровопотере в ходе оперативного родоразрешения.

Нами установлены пороговые диагностические значения для лейкоцитов и их субпопуляций, а также уровня СРБ на 1-е и 3-и сутки послеродового периода. Как правило, показатели лейкоцитов и их субпопуляций у родильниц трактуются по существующим лабораторным референсным нормам, что может приводить к диагностическим ошибкам [6, 13]. Известно, что лейкоцитоз является физиологическим для послеродового периода, регенераторный сдвиг лейкоцитарной формулы (вплоть до метамиелоцитов и миелоцитов) может быть физиологическим вследствие инволютивно-репаративных процессов в матке [6]. Результаты нашего исследования показали, что содержание лейкоцитов и нейтрофилов может превышать общепринятую норму при физиологическом течении послеродового периода только на 1-е сутки послеродового периода, тогда как к 3-м суткам уже не превышает.

Нами обнаружено, что изолированная оценка содержания лейкоцитов и нейтрофилов как предикторов послеродового эндометрита у родильниц не обладает клинической и прогностической ценностью, а изолированное определение уровня СРБ на 3-и сутки послеродового периода имеет доказанную клиническую информативность: у родильниц на 3-и сутки послеродового периода при уровне СРБ выше 60 мг/л риск послеродового эндометрита повышается в 12,5 раза (высокий риск). В литературе нет единого мнения о сроках определения и нормах содержания СРБ после родов при физиологическом течении послеродового периода и при развитии инфекционных осложнений [12].

Выделение микроорганизмов при бактериологическом исследовании лохий чаще отмечали у родильниц основной группы, чем у здоровых, что свидетельствует о более высокой бактериальной контаминации, а выявление E. coli в лохиях повышает риск послеродового эндометрита в 23 раза (высокий риск).

Послеродовой эндометрит, как правило, вызван бактериями семейства Enterobacteriaceae, условно-патогенными микроорганизмами, являющимися представителями нормального микробиома женщины. В связи с этим развитие заболевания зависит не только от возбудителей, которые могут выделяться в лохиях родильниц с физиологическим послеродовым периодом, но и от наличия факторов риска, а также состояния иммунной системы женщины [8–10].

Прогностическая значимость данных эхографического исследования матки, а также выявления гнойно-воспалительных изменений последа в целях предикции послеродового эндометрита оценивалась как низкая и клинически неинформативная (чувствительность — 73% и 30% соответственно), что подтверждают и данные литературы. Полиморфизм эхографической картины матки не всегда позволяет четко определить наличие воспалительного процесса в ней, и не существует убедительной корреляции между эхографическими данными при исследовании матки после родов и заболеваемостью послеродовым эндомеритом [6]. Наши данные также согласуются с утверждением Н.Г. Жилинковой: в большинстве случаев течение послеродового эндометрита отмечается на фоне нормальной инволюции матки.

Анализ данных гистоморфологического исследования плаценты выявил значимый фактор риска послеродового эндометрита — гнойный фуникулит (фактор среднего риска), при этом не имеющий самостоятельной клинической и прогностической значимости. Воспалительная реакция в пределах децидуальной и хориальной пластинок может быть физиологическим процессом, обусловленным повреждением оболочек в процессе нормальных родов [8, 15].

Заключение

В результате проведенного исследования выявлены значимые клинические факторы среднего (заболевания сердечно-сосудистой системы, абдоминальное родоразрешение с расширением объема оперативного вмешательства) и высокого риска послеродового эндометрита (длительный безводный период при проводимой антибиотикопрофилактике), которые в комбинации с лабораторными предикторами воспаления (пороговыми уровнями СРБ, лейкоцитов, их субпопуляций, выявлением Escherichia coli в лохиях, гистоморфологическими признаками гнойного фуникулита) позволяют с доказанной высокой клинической информативностью прогнозировать развитие послеродового эндометрита на ранние сутки послеродового периода.

Стратификация клинико-лабораторных и инструментальных факторов риска послеродового эндометрита на факторы высокого и среднего риска позволяет на доклиническом этапе заболевания выявить родильниц с его высокой вероятностью в период нахождения в акушерском стационаре, правильно оценивать критерии ранней выписки родильниц, предотвратить тяжелые формы послеродовых гнойно-септических осложнений, что является одной из профилактических мер по снижению материнской смертности.

1. Axelsson D., Brynhildsen J., Blomberg M. Postpartum infection in relation to maternal characteristics, obstetric interventions and complications. J. Perinat. Med. 2018; 46(3): 271–8. DOI: 10.1515/jpm-2016-0389
2. Куликов А.В., Шифман Е.М., Заболотских И.Б. и др. Начальная терапия сепсиса и септического шока в акушерстве. Клинические рекомендации. М.; 2016: 3–5.
3. Горин В.С., Матвеева И.В., Попова Ж.Ю. и др. Клинико-микробиологические особенности пуэрперального эндометрита, диагностика и лечение. Сибирский медицинский журнал. 2011; 2: 9–16.
4. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM); Plante L.A., Pacheco L.D., Louis J.M. SMFM Consult Series #47: sepsis during pregnancy and the puerperium. Am. J. Obstet. Gynecol. 2019; 220(4): B2–10. DOI: 10.1016/j.ajog.2019.01.216
5. Bonet M., Souza J.P., Abalos E. et al. The global maternal sepsis study and awareness campaign (GLOSS): study protocol. Reprod. Health. 2018; 15(1): 16. DOI: 10.1186/s12978-017-0437-8
6. Жилинкова Н.Г. Современные представления о пуэрперальных инфекциях в связи с антибактериальной резистентностью и завершением эры антибиотиков. Акушерство и гинекология. Новости. Мнения. Обучение. 2019; 7(3): 70–5. DOI: 10.24411/2303-9698-2019-13010
7. Knight M., Chiocchia V., Partlett C. et al. Prophylactic antibiotics in the prevention of infection after operative vaginal delivery (ANODE): a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2019; 393(10189): 2395–403. DOI: 10.1016/s0140-6736(19)30773-1
8. Марочко Т.Ю., Леванова Л.А., Колесникова Н.Б. и др. Клинические и морфологические параллели при микробной колонизации плаценты. Фундаментальная и клиническая медицина. 2019; 4: 32–7.
9. Самойлова Т.Н., Кохно Н. И., Докудаева Д.Ш. Микробные ассоциации при послеродовом эндометрите. Русский медицинский журнал. Медицинское обозрение. 2018; 10: 6–13.
10. Tanaka H., Katsuragi S., Hasegawa J. et al. The most common causative bacteria in maternal sepsis-related deaths in Japan were group A Streptococcus: a nationwide survey. J. Infect. Chemother. 2019; 25(1): 41–4. DOI: 10.1016/j.jiac.2018.10.004
11. Wong A.W., Rosh A.J., Talavera F. et al. Postpartum infections clinical presentation. 2018. URL: https://emedicine.medscape.com/article/796892-clinica (дата обращения — 15.10.2021).
12. Батракова Т.В., Зазерская И.Е., Вавилова Т.В. и др. Раннее прогнозирование послеродового эндометрита. Доктор.Ру. 2021; 20(1): 17–20. DOI: 10.31550/1727-2378-2021-20-1-17-20
13. Вельков В.В. Современная лабораторная диагностика критических состояний: С-реактивный белок, прокальцитонин, пресепсин. Пущино; 2018. 85 с.
14. Зазерская И.Е., Беттихер О.А., Конради К.С. и др. Ведение и родоразрешение беременных с длительным безводным промежутком. В кн.: Акушерство и гинекология в ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова». ORSI OBSERVATIONES. СПб.; 2018: 70–84.
15. 15. DeNoble A.E., Heine R.P., Dotters-Katz S.K. Chorioamnionitis and infectious complications after vaginal delivery. Am. J. Perinatol. 2019; 36(14): 1437–41. DOI: 10.1055/s-0039-1692718

Батракова Т.В., Зазерская И.Е. Персонифицированная оценка факторов риска развития послеродового эндометрита // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2021. № 3 (50). URL: https://whfordoctors.su/statyi/personificirovannaja-ocenka-faktorov-riska-razvitija-poslerodovogo-jendometrita/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Personified assessment of risk factors for the development of postpartum endometritis

T.V. Batrakova, I.E. Zazerskaya

Almazov National Medical Research Centre, Russia, Saint-Petersburg

Аbstract

Study Objective. Evaluation of clinical, laboratory and instrumental risk factors for the development of postpartum endometritis, stratify them into medium and high risk factors. This method will allow early recognition of puerperas with a high probability of infection in the postpartum period.

Study Design. Retrospective study.

Materials and methods. The study included 199 women: the main group — 72 puerperas with developed postpartum endometritis, the comparison group — 127 puerperas with the physiological postpartum period. There were monitoring of examined puerperas in order to identify clinical symptoms of postpartum endometritis. On the 1st day after delivery, the anamnesis data, analysis of the present pregnancy and delivery were evaluated, on the 3rd day - the leukocytes and their subpopulations, C-reactive protein (CRP) levels, аn echographic examination of the uterus was performed, the data of histomorphological examination of the placenta were analyzed.

Study Results. Performed research demonstrate that a long anhydrous period against with antibiotic prophylaxis increases the probability of postpartum endometritis by 11 times (high risk, odds ratio (OR) = 11), cesarean delivery — by 5 times (average risk, OR = 5, p < 0.005), technical difficulties during surgery - by 7.5 times (average risk, OR = 7.5, p < 0.005), exceeding the threshold CRP level 60 mg/l — by 12.5 times (high risk, OR = 12.5, p < 0.005), detection of Escherichia coli in lochia in the early days after delivery — by 23 times (high risk, OR = 23, p < 0.005), purulent changes of the umbilical cord and its arteries and veins (funiculitis), appropriated to the 3rd stage of ascending bacterial infection — by 6.3 times (average risk, OR = 6.3, p < 0.005).

Conclusion. The assessment of clinical, laboratory and instrumental risk factors for postpartum endometritis, their stratification into high and medium risk factors makes it possible at the preclinical stage of the disease development to identify women with high risk during their hospitalization at obstetric hospital, to prevent severe purulent-septic complications after delivery, which contributes to reducing maternal mortality.

Keywords: postpartum endometritis, endometritis prediction, risk factors for purulent-septic complications, inflammatory markers, C-reactive protein.