Особенности течения и исходы беременности и родов в зависимости от метода прегравидарной подготовки у женщин с хроническим эндометритом, ассоциированным с бактериально-вирусной инфекцией

Цель исследования: повысить эффективность прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности и ХЭ, ассоциированным с инфекционными агентами, путем включения в комплексное лечение низкочастотной электромагнитной терапии.

Материалы и методы: в исследование вошли 110 женщин с ХЭ и невынашиванием беременности. Группу I (основную) составили 60 женщин с невынашиванием беременности и ХЭ, в прегравидарной подготовке которых, наряду с традиционной терапией, дополнительно применялся метод низкочастотной электромагнитной терапии; II группу (сравнения) — 50 женщин с невынашиванием беременности и ХЭ, которым на прегравидарном этапе проводилась стандартная противовоспалительная терапия. В работе были использованы морфологические, иммунологические, иммуногистохимические, молекулярно-генетические, ультразвуковые и статистические методы исследования.

Результаты. В основной группе достоверно снизилась частота угрозы прерывания беременности в I, II и III триместрах, а также осложнений течения последующей беременности, в отличие от группы сравнения (р < 0,05). Самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки в основной группе составило 6,7%, роды без осложнений, включая роды через естественные пути — 75% и 88,3%, преждевременное излитие околоплодных вод — 14,3%, слабость родовой деятельности — 12,5%, субинволюция матки — 5,4%, при соотнесении с группой сравнения (р < 0,05). У женщин основной группы без признаков асфиксии родилось 96,4% детей, с умеренной
асфиксией — 3,6% детей (р < 0,05). Частота рождения здоровых детей в основной группе составила 96,4%, что достоверно выше, чем в группе сравнения (р < 0,05).

Заключение. Комплексное лечение пациенток с ХЭ, обусловленным бактериально-вирусной флорой и невынашиванием беременности на прегравидарном этапе с применением метода ЭМТ снижает частоту угрозы невынашивания в I, II и III триместрах, уменьшает количество самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки и частоту встречаемости осложнений в родах и послеродовом периоде.

Ключевые слова: бактериально-вирусная инфекция, беременность, невынашивание беременности, хронический эндометрит

Замыслова В.П., Боровкова Л.В., Мотовилова Т.М. Особенности течения и исходы беременности и родов в зависимости от метода… // Женское здоровье. 2018. № 3 (22).

Среди важнейших проблем практического акушерства на одном из первых мест стоит невынашивание беременности. Частота самопроизвольного прерывания беременности в России достаточно высока — от 15% до 23% всех зарегистрированных беременностей, при этом около 80% репродуктивных потерь приходится на I триместр [1, 2]. Наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин являются воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) [3]. В Нижегородской области показатель заболеваемости ВЗОМТ в период с 2012 по 2017 г. увеличился в среднем с 36,4% до 48%. В Нижнем Новгороде за тот же период заболеваемость выросла с 31,3% до 45% от общего числа женщин, обратившихся в женскую консультацию. Ведущая роль в этиологии невынашивания беременности отводится персистирующей бактериальной-вирусной инфекции. В основе патогенеза данной патологии лежит хронический эндометрит (ХЭ) [4]. Частота ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием беременности составляет от 33% до 86,7% [5]. Отсутствие адекватной этиотропной терапии после репродуктивных потерь усугубляет тяжесть нарушения фертильного здоровья женщины, что определяет устойчивую тенденцию повышения частоты невынашивания беременности в Российской Федерации [6]. Создавшаяся ситуация побуждает к поиску новых, более эффективных и безопасных методов лечения пациенток с ХЭ для восстановления их репродуктивного здоровья.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности прегравидарной подготовки женщин с невынашиванием беременности и ХЭ, ассоциированным с инфекционными агентами, путем включения в комплексное лечение низкочастотной электромагнитной терапии (ЭМТ).

Материалы и методы

В кабинете «Стандарт здоровья» на базе ГБУЗ НО «Нижегородская областная клиническая больница им. Н. А. Семашко» были обследованы 110 женщин репродуктивного возраста с ХЭ, имевшие в анамнезе в течение 3 месяцев лечебно-диагностические выскабливания полости матки после неудачных попыток беременности. Средний возраст обследованных составил 30,9 ± 4,4 года. Все женщины имели сопоставимые клинико-анамнестические данные и социальный статус. Критерии включения: репродуктивный возраст (от 18 до 45 лет); наличие в анамнезе двух и более случаев самопроизвольного прерывания беременности в сроки до 21 недели 6 дней; наличие инфекционного агента в эндометрии и цервикальном канале; морфологически подтвержденный ХЭ.

В зависимости от метода лечения все пациентки с ХЭ были разделены на две группы: в группу I (основную) вошли 60 женщин, в прегравидарной подготовке которых, наряду с традиционной терапией, применялась ЭМТ; в группу II (сравнения) — 50 женщин, которым на прегравидарном этапе проводилась стандартная противовоспалительная терапия.

Всем пациенткам было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование. Морфологическое исследование эндометрия производили на 21–24-й дни менструального цикла по общепринятой методике с окраской гематоксилин-эозином при увеличении до четырехсот раз. Забор биоптата эндометрия осуществлялся атравматической аспирационной кюреткой Pipelle de Cornier (Laboratoire C.C.D., Франция). ПЦР-диагностика содержимого цервикального канала и биоптата эндометрия проводилась тест-системой «Фемофлор® Скрин» (ООО НПО «ДНК-технология», Россия) на ДНК-амплификаторе ICycler iQ5 (Bio-Rad Laboratories, Inс., США); бактериологическое обследование — стандартными питательными средами и тест-системой Mycoplasma DUO (Bio Rad, Laboratories, Inс., США). Иммуногистохимическое исследование биоптатов эндометрия проводилось на 21–24-й дни менструального цикла.

Определялись уровни CD56+, CD16+, CD20+, CD138+ с использованием моноклональных антител Novocastra (Великобритания) в 10 полях зрения при увеличении до четырехсот раз с вычислением среднего значения. Уровень интерлейкина 6 (ИЛ-6) в менструальной крови определяли на 2–3-й дни менструального цикла с помощью прибора IMMULITE 1000 (Siemens Healthcare Diagnostics, Inc., США). УЗИ органов малого таза производилось на 5–7-й и 22–23-й дни менструального цикла на аппарате Logiq P6 (General Electric, США) влагалищным датчиком с частотой 4–11 МГц.

Лечение пациенток начиналось в 1-й день менструального цикла. Применяли доксициклин моногидрат 100 мг 2 раза в день и амоксициллина клавуланат 875/125 мг 2 раза в день 14 дней, местно — свечи с клиндамицином 100 мг 7 дней по 1-й свече во влагалище, затем — пробиотики: ацидофильные лактобактерии по 1 капс. 2 раза в день 14 дней. Назначались системные противогрибковые препараты: флуконазол 150 мг на 6-й и 13-й дни лечения.

Пациенткам основной группы совместно с антибактериальной терапией проводили курс ЭМТ (аппарат «Биомедис М» ООО НПК «Биомедис» г. Москва) ⸻ 6 процедур с использованием стандартных программ для Chlamydia trachomatis, Mycoplasma  genitalium, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и детоксикационной программы. Программу выбирали с учетом выявленного возбудителя. Так как ЭМТ не оказывает отрицательного влияния на овуляцию, лечение начиналось с 7-го дня менструального цикла.

На втором этапе лечения сразу после антибактериальной терапии при наличии генитального герпеса назначался валацикловир гидрохлорид 500 мг 2 раза в день 10 дней, при цитомегаловирусе — дезоксирибонуклеат натрия с железом 1,5% раствор 5 мл в/м 10 дней через день. Женщинам основной группы одновременно с противовирусной терапией проводили ЭМТ: 6 процедур с использованием режимов для цитомегаловируса, Herpes simplex I и II типов и детоксикации.

Контрольное обследование осуществляли на 21–24-й дни менструального цикла через месяц после окончания лечения. При наличии инфекционной флоры в цервикальном канале и эндометрии пациенткам назначали повторный курс лечения. Далее в течение 3 месяцев проводили динамическое наблюдение. При отсутствии жалоб на слизисто-гнойные выделения из влагалища, периодические боли внизу живота, диспареунию, восстановлении менструальной функции пациенткам рекомендовали беременность. Наступление беременности определяли в течение 6 последующих месяцев. Оценивали течение беременности у 110 женщин, родов и послеродового периода — у 92, а также состояние 92 новорожденных.

Статистическая обработка полученных результатов производилась с использованием программы StatSoft Statistica 6.1 (США).

Результаты и обсуждение

Анализ течения последующей беременности установил, что после применения комплексной терапии угроза прерывания беременности в основной группе в I, II и III триместрах была значимо ниже, чем в группе сравнения, и имела место у 19,6% (р = 0,00001), 8,9% (р = 0,00001), 10,7% (р = 0,001) участниц соответственно. Осложнения течения последующей беременности в виде нарушения маточно-плодово-плацентарного кровотока I А степени (по данным допплерометрии), преждевременного созревания плаценты и маловодия (по данным УЗИ) встречались в основной группе значимо реже, чем в группе сравнения: 3,6% (р = 0,003), 5,4% (р = 0,004), 1,8% (р = 0,03) случаев соответственно.

В основной группе при анализе исходов беременности после комплексного лечения пациенток с ХЭ с применением ЭМТ частота своевременных родов составила 93,3% (р = 0,0003 при сопоставлении с группой сравнения), самопроизвольное прерывание беременности в ранние сроки — 6,7% (р = 0,001). Роды без осложнений, через естественные родовые пути наблюдались также значимо чаще у женщин основной группы — у 75% и 88,3%  против 32% и 58% в группе сравнения (р < 0,05). Частота преждевременного излития околоплодных вод и слабости родовой деятельности была существенно ниже в основной группеи составила 14,3% и 12,5%, а в группе группой сравнения — 50% и 55,6% (р < 0,05). В послеродовом периоде субинволюция матки в основной группе встречалась в 5,4% случаев, что значчимо реже, чем в группе сравнения (38,9% случаев, р < 0,05). Послеродовой эндометрит имел место только у пациенток группы сравнения (19,4%, р < 0,05).

У женщин основной группы после комплексной терапии с применением ЭМТ все дети родились живыми и доношенными. При оценке по шкале Апгар на 1-й минуте без признаков асфиксии (7–8 баллов) у пациенток основной группы родилось 96,4% детей (р = 0,005 при сопоставлении с группой сравнения). На 5-й минуте у новорожденных данной группы признаки асфиксии не наблюдались (р = 0,00001). В состоянии умеренной асфиксии по шкале Апгар (4–6 баллов) на 1-й минуте у женщин основной группы родилось всего 3,6% детей (р = 0,00001), на 5-й минуте — 1,8% (р = 0,003). В основной группе родилось 96,4% здоровых детей, в группе сравнения — 58,3% (р < 0,05). Частота перинатальной патологии в основной группе была статистически значимо ниже и составила 3,6% случаев (р = 0,00001). Задержка роста плода I степени встречалась преимущественно среди новорожденных группы сравнения ⸻ 13,9% (р = 0,004). Частота перинатальных поражений ЦНС гипоксического генеза не имела значимых различий между группами (р > 0,05). Перинатальное поражение ЦНС геморрагического генеза встречалось преимущественно в группе сравнения (в 2,8% случаев, р > 0,05).

Заключение

Комплексное лечение пациенток с ХЭ, обусловленным бактериально-вирусной флорой, на прегравидарном этапе с применением ЭМТ снижает частоту угрозы невынашивания в I, II и III триместрах, самопроизвольного прерывания беременности в ранние сроки и осложнений в родах и послеродовом периоде.

1. Ведищев С. И., Прокопов А. Ю., Жабина У. В., Османов Э. М. Современные представления о причинах невынашивании беременности. Вестн. Тамбовского университета. Серия: Естественные и технические науки. 2013; 18(4): 1309–12. [Vedichev S. I., Procopov A. Y, Gabina U. V., Osmanov E. M. Sovremennye predstavlenia o prihinah nevynachivania beremennosti. Vestn. Tambovscogo universiteta. Seriа: Estesstvennye i tehnicheskie nauki. 2013; 18(4): 1309–12.]

2. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Зароченцева Н. В., Дуб Н. В., Титченко Ю. П., Овчинникова В. В., Меньшикова Н. С. и др. Предгравидарная подготовка женщин с невынашиванием беременности и хроническим эндометритом: учебное пособие. СПб.; 2014. 31 с. [Krasnopolskii V. I., Logutova L. S., Zarochenceva N. V., Dub N. V., Titchenko Yu. P., Ovchinnikova V. V., Men’shikova N. S. i dr. Pregravidarnaia podgotovka genchin s nevynashivaniem beremennosti i hronichescim endometritom: uchebnoe posobie. SPb.; 2014. 31 s.]

3. Селихова М. С., Дмитриенко Г. В., Кузнецова О. А., Вдовин С. В. Неразвивающаяся беременность: как избежать потерь в будущем? Вестн. новых мед. технологий. 2012; 19(2): 303–5. [Selihova M. S., Dmitrienco G. V., Kuznecova O. A., Vdovin S. V. Nerazvivaychaiasia beremennost: cac izbegat poter v buduchem? Vestn. novyh med. tehnologii. 2012; 19(2): 303–5.]

4. Цаллагова Л. В., Кабулова И. В., Залаева И. А. Роль хронического эндометрита в генезе бесплодия. Кубанский науч. мед. вестн. 2014; 4(146): 131–6. [Callagova L. V., Kabulova I. V., Zalaeva I. A. Rol hronichescogo endometrita v geneze besplodia. Kubanskii nauch. med. vestn. 2014; 4(146): 13–136.]

5. Радзинский В. Е., Ордиянц И. М., Добрецова Т. А. Острое и хроническое воспаление эндометрия: от новых взглядов к новым стратегиям. Status Praesens. 2016; 2(31): 1–8. [Radzinskii V. E., Ordianc I. M., Dobrecova T. A. Ostroe i hronichescoe vospalenie endometrial: ot novih vzgliadov k novym strategiam. Status Praesens. 2016; 2(31):1–8.]

6. Тапильская Н. И., Карпеев С. А., Кузнецова И. В. Хронический эндометрит — субклиническое воспалительное заболевание органов малого таза. Гинекология. 2014; 1:104–9. [Tapilzcaia N. I., Karpeev C. A., Kuznecova I. V. Hronichescii endometrit — subclinichescoe vospalenie organov malogo taza. Ginecologia. 2014; 1: 104–9.]