Обзор рекомендаций по ведению беременных с COVID-19: что должен знать акушерский анестезиолог-реаниматолог

Цель обзора: ознакомление читателей с информацией, касающейся исключительно анестезиологических аспектов ведения беременных, рожениц и родильниц с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Основные положения. Информация о заболеваемости и смертности от COVID-19 обновляется еженедельно, поэтому следить за самыми последними тенденциями в профилактике, диагностике, лечении и анестезиологическом обеспечении рожениц с COVID-19 довольно сложно. Однако мы постарались собрать всю самую актуальную информацию, касающуюся анестезиологического обеспечения беременных с COVID-19 при родах через естественные родовые пути при операции кесарева сечения.

Заключение. Учитывая скорость распространения COVID-19 и пути его передачи, можно полагать, что количество беременных с вирусом, вероятно, будет увеличиваться. Это приведет к появлению новых данных об особенностях анальгезии (анестезии) в данной популяции, и рекомендации будут обновляться и меняться по мере появления актуальной информации

Ключевые слова: COVID-19, анестезия, беременность, новая коронавирусная инфекция

Е.М. Шифман¹, А.М. Иоскович², А.М. Роненсон³, А.В. Куликов⁴

¹ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»; Россия, г. Москва

² «Шаарей Цедек»; Израиль, г. Иерусалим

³ ГБУЗ Тверской области «Областной клинический перинатальный центр им. Е.М. Бакуниной»; Россия, Тверь

⁴ ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации; Россия, г. Екатеринбург

Пандемия новой коронавирусной инфекции (НКИ) COVID-19 затронула почти все страны мира. В самом начале эпидемии специалисты не имели никакой информации о патогенезе заболевания, особенностях клинической картины и ее течении, не говоря уже о специфическом лечении, которое до сих пор не найдено. После публикации первых данных из Уханя и последующих работ со всего мира начала появляться первая структурированная информация, которую в последующем переработали в рекомендации медицинских сообществ.

Были выпущены и продолжают выходить временные рекомендации ВОЗ и Центра по контролю и профилактике заболеваний США по ведению пациентов с НКИ COVID-19, рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации [1–3]. Они постоянно обновляются по мере получения новой информации благодаря исследованиям и данным со всего мира. В частности, накапливаются все новые знания об эпидемиологии, патогенезе, прогрессировании заболевания и клиническом течении у инфицированных беременных женщин. Тем не менее в настоящее время беременные с НКИ COVID-19, как представляется, болеют не тяжелее, чем население в целом. Ожидается, что подавляющее большинство беременных будут испытывать только легкие или умеренные симптомы болензни [4].

В настоящее время отсутствуют данные о бóльшей восприимчивости беременных женщин к НКИ COVID-19, однако они относятся к группе риска заражения вирусными инфекциями в целом из-за изменений в иммунной системе, и это относится к случаям НКИ COVID-19 [5–7]. Ретроспективные обзоры исследований беременных с НКИ COVID-19 продемонстрировали вариабельность в клинической картине заболевания, однако основная симптоматика, характерная для общей популяции, в виде температуры, слабости, кашля также превалирует в клинической картине НКИ COVID-19 у беременных [8, 9].

В этой статье мы хотим ознакомить читателей с информацией, касающейся исключительно анестезиологических аспектов ведения беременных, рожениц и родильниц с НКИ COVID-19.

Средства индивидуальной защиты

Персонал, оказывающий помощь беременной, роженице или родильнице, должен использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ) с максимальной степенью защиты и обязательным герметичным укрытием всех частей тела, головы и шеи — респиратор FFP3, защитные герметичные очки, 2 комплекта перчаток и бахил. Персоналу необходимо пройти предварительные тренинги по методологии предотвращения вторичной контаминации в процессе надевания и снятия СИЗ. Использовать и утилизировать СИЗ следует в соответствии с текущими санитарными требованиями и требованиями по безопасности, в том числе и при утилизации инфицированных отходов [10–14].

Использование СИЗ значительно затрудняет выполнение некоторых процедур анестезиологом и анестезисткой: катетеризацию периферической или центральной вены, пункцию эпидурального или субарахноидального пространства, вплоть до интубации трахеи. Поэтому при выполнении процедур должны быть использованы все методики, которые могут ускорить и облегчить манипуляции (видеоларингоскопия, пункция центральной вены с помощью методик ультразвуковой навигации и т. д.).

Обследование

Необходимо производить стандартное клинико-лабораторное обследование всех беременных перед операцией с дополнительным проведением при наличии показаний КТ (если КТ выполнить невозможно, то делают рентгенографию грудной клетки или УЗИ легких). Беременным, роженицам и родильницам, учитывая высокую частоту поражения сердечно-сосудистой системы при НКИ COVID-19, рекомендовано также провести ЭхоКГ У беременных, рожениц и родильниц нередко развивается перипартальная кардиомиопатия [15, 16]. Данное осложнение было выявлено в Израиле у 2 из 7 беременных с COVID-19 [16].

Анестезиологическая тактика

Роды через естественные родовые пути (рис. 1)

Рис. 1. Алгоритм анестезиологического обеспечения при эпидуральной анальгезии родов у роженицы с COVID-19 [3]

Наилучшим вариантом родоразрешения являются роды через естественные родовые пути, если соматическое состояние беременной и акушерская ситуация позволяют это сделать.

Не существует доказательств того, что эпидуральная или спинальная анальгезия противопоказаны при наличии НКИ COVID-19. При выполнении нейроаксиального обезболивания родов пациентке с НКИ COVID-19 стоит принимать во внимания все обычные противопоказания к нейроаксиальной анальгезии [17].

Эпидуральное обезболивание родов должно быть рекомендовано роженицам с подозрением на НКИ COVID-19 или подтвержденным диагнозом, чтобы минимизировать потребность в общей анестезии, если понадобится срочное родоразрешение, т. к. существует риск, что использование ингаляционной анальгезии увеличит аэрозолизацию и распространение вируса.

Рекомендуется рассмотреть раннюю установку эпидурального катетера роженицам с НКИ COVID-19 и высоким риском оперативного родоразрешения (хорошо функционирующий катетер может предотвратить риск конверсии в общую анестезию) [7].

У беременных с тяжелым течением заболевания возможна тромбоцитопения (количество тромбоцитов < 150 × 10⁹/л), поэтому целесообразно проверить количество тромбоцитов до выполнения эпидуральной или спинальной анальгезии и до удаления эпидурального катетера [18].

Кесарево сечение (рис. 2)

Рис. 2. Алгоритм анестезиологического обеспечения у беременных и рожениц с COVID-19 при операции кесарева сечения [3]

Нейроаксиальная анестезия. Методом выбора при нормальной функции дыхательной системы является нейроаксиальная анестезия. Следует минимизировать возможность проведения общей анестезии за исключением случаев, когда это абсолютно необходимо при стандартных показаниях.

Пандемия внесла свои коррективы в методы выбора анестезии при операции кесарева сечения I категории срочности. С учетом общих рекомендаций по снижению частоты общей анестезии потребовалось изменить показания к общей анестезии при кесаревом сечении. Конечно, акушерское кровотечение остается показанием к общей анестезии наряду с общими противопоказаниями к спинальной анестезии. Учитывая эти особенности, стоит рассмотреть возможность использования нейроаксиальной анестезии при кесаревом сечении I категории срочности с ограничением количества попыток пункции субарахноидального пространства при спинальной анестезии.

Использование СИЗ, в частности костюма, является обязательным и отнимает много времени, что, несомненно, будет влиять на время извлечения новорожденного при кесаревом сечении I категории срочности, независимо от того, какой метод анестезии используется. Роженицы должны быть уведомлены об этой задержке.

Почти 86% рожениц с НКИ COVID-19, которые получали эпидуральную анестезии при кесаревом сечении, имели артериальную гипотонию [19]. Авторы статьи объясняют это с тем, что НКИ COVID-19 может связываться с рецептором ангиотензин-2 превращающего фермента (АПФ2). Известно, что ключом к НКИ COVID-19 является связывание его S-белка с рецепторами АПФ2 [20]. Исследователи предполагают, что сердечно-сосудистая система очень чувствительна к инфекции НКИ COVID-19.

Следует использовать активную тактику профилактики артериальной гипотонии при кесаревом сечении с внутривенным микроструйным введением норадреналина или фенилэфрина (Мезатона) [21].

Общая анестезия. Из-за высокой контагиозности НКИ COVID-19 при общей анестезии быстрая последовательная индукция выполняется в соответствии с обычной практикой. Однако во время предварительной оксигенации необходимо обеспечить плотное прилегание маски, чтобы избежать аэрозолизации. Предпочтительно, чтобы интубацию производил самый опытный анестезиолог с помощью видеоларингоскопа при первой попытке. Не следует начинать вентиляцию, пока манжета не будет раздута. В случае трудной интубации план B состоит в том, чтобы использовать надгортанные воздуховоды 2-го поколения, план C — применение скальпеля, бужа, интубационной трубки.

Анестезиолог, осуществляющий интубацию, может контактировать со слизистыми ротовой полости, частицы которых остаются на его перчатках, поэтому следует надеть вторую пару перчаток и снять внешнюю пару после фиксации интубационной трубки. Положение интубационной трубки следует подтвердить без аускультации по движению грудной клетки (правая половина = левая половина) и концентрации углекислого газа на выдохе. Экстубация является процедурой высокого риска, поэтому следует минимизировать риск кашля у пациентки и количество персонала в помещении.

Необходим ежедневный контроль лабораторных показателей: МНО, АЧТВ, содержания фибриногена, тромбоцитов, гемоглобина, поскольку у беременных и рожениц с НКИ COVID-19 высок риск коагулопатических нарушений и гиперфибринолиза. При снижении уровня тромбоцитов или фибриногена, увеличении АЧТВ или МНО рекомендуется сделать анализ тромбоэластографии/тромбоэластометрии. В случае выявления гиперфибринолиза необходима его коррекция с использованием антифибринолитиков (транексамовой кислоты). При гипофибриногенемии (в коагулограмме < 2 г/л, или при ротационной тромбоэластометрии FIBTEM A5 < 12 мм, или тромбоэластографии FF MA < 8 мм), с учетом высокого риска коагулопатического послеродового кровотечения, необходимо рассмотреть возможность трансфузии 10 доз (400 мл) криопреципитата до операции кесарева сечения [22].

Всем пациенткам независимо от срока беременности показана профилактика кровотечения [23–25]. При любом способе родоразрешения у рожениц с НКИ COVID-19 нужно использовать минимально эффективные дозы утеротоников (окситоцина, карбетоцина, метилэргобревина) с профилактической и лечебной целью. Необходимо исключить простагландины из средств профилактики и лечения послеродовых кровотечений, поскольку они могут провоцировать бронхоспазм и усиливать одышку [9].

Послеоперационный период

Целесообразно применение проводниковых методов анальгезии (TAP-блок, QL-блок) и сокращение использования наркотических анальгетиков для снижения риска респираторной депрессии.

Изменения в системе гемостаза у беременных в сторону гиперкоагуляции на фоне НКИ COVID-19 повышают риск венозных тромбоэмболических осложнений в послеродовом/послеоперационном периоде [26]. Поэтому всем родильницам вне зависимости от срока и метода родоразрешения нужно назначать профилактические дозы НМГ [27–29].

Заключение

Учитывая скорость распространения НКИ COVID-19 и пути его передачи, можно полагать, что количество беременных с вирусом, вероятно, будет увеличиваться. Это приведет к появлению новых данных об особенностях анальгезии (анестезии) в данной популяции, и рекомендации будут обновляться и меняться по мере появления актуальной информации.

1. World Health Organization (WHO). Clinical management of severe acute respiratory infection when Novel coronavirus (2019-nCoV) infection is suspected: Interim Guidance. 2020.
2. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Interim Considerations for Infection Prevention and Control of Coronavirus Disease 2019 (COVID-19) in Inpatient Obstetric Healthcare Settings.
3. Методические рекомендации МЗ РФ. Организация оказания медицинской помощи беременным, роженицам, родильницам и новорожденным при новой коронавирусной инфекции COVID-19. Май 2020. URL: https://static-3.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/533/original/28052020_Preg_COVID-19_2.pdf (дата обращения — 31.05.2020).
4. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists (RANZCOG). Coronavirus (COVID-19). Updated Monday 16 March 2020.
5. Chestnut D., Wong C., Tsen L. Ngan Kee W.D., Beilin Y., Mhyre J. et al. Chestnut's obstetric anesthesia: principles and practice. Elsevier; 2019. 1382 p.
6. Liu H., Wang L.L., Zhao S.J., Kwak-Kim J., Mor G., Liao A.H. Why are pregnant women susceptible to COVID-19? An immunological viewpoint. J. Reprod. Immunol. 2020; 139: 103122. DOI: 10.1016/j.jri.2020.103122
7. Coronavirus (COVID-19) Infection in Pregnancy Information for healthcare professionals. Version 7: Published 9 April 2020. 54 р.
8. Della Gatta A.N., Rizzo R., Pilu G., Simonazzi G. Coronavirus disease 2019 during pregnancy: a systematic review of reported cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 2020; S0002-9378(20)30438-5. DOI: 10.1016/j.ajog.2020.04.013
9. Bauer M., Bernstein K., Dinges E., Delgado C., El-Sharawi N., Sultanet P. et al. Obstetric anesthesia during the COVID-19 pandemic Anesth. Analg. 2020. [Online ahead of print]. DOI: 10.1213/ANE.0000000000004856
10. Рекомендации Роспотребнадзора от 9 апреля 2020 года № 02/6509-2020-32 по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19) в медицинских организациях, осуществляющих оказание медицинской помощи в стационарных условиях. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/%D0%9E%20%D1%80%D0%B5%D0%BA%D0%BE%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%B4%D0%B0%D1%86.%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B4%D1%83%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B6%D0%B%20%20%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BF%D1%80.%20%D0%BD%D0%BE%D0%B2.%20%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD.%20%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD.%20%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86.%20%20%D0%B2%20%D0%BC%D0%B5%D0%B4.%20%D0%BE%D1%80%D0%B3%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B7%D0%B0%D1%86.%2009.04.2020.pdf (дата обращения — 31.05.2020).
11. Рекомендации Роспотребнадзора по профилактике новой коронавирусной инфекции (COVID-19) среди работников. URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/files/news/%D0%9E%20%D0%BC%D0%B5%D1%80%D0%B0%D1%85%20%D0%BF%D0%BE%20%D0%BF%D1%80%D0%BE%D1%84.%20%D0%BD%D0%BE%D0%B%20%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD.%20%D0%B2%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%81%D0%BD.%20%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B5%D0%BA%D1%86.%2010.03.2020.pdf (дата обращения ⸻ 31.05.2020).
12. Приказ МЗ РФ № 198н от 19.03.2020 г. «О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19». URL: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/73669697/ (дата обращения ⸻ 31.05.2020).
13. Профилактика заноса и распространения COVID-19 в медицинских организациях. URL: http://nasci.ru/?id=10657&download=1 (дата обращения — 31.05.2020).
14. Методические рекомендации Национальной ассоциации специалистов по контролю инфекций. URL: http://nasci.ru/education/methodical_recommendations (дата обращения — 31.05.2020).
15. Arentz M., Yim E., Klaff L., Lokhandwala S., Riedo F.X., Chong M. et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA. 2020; 323(16): 1612–14. DOI: 10.1001/jama.2020.4326
16. Juusela A., Nazir M., Gimovsky M. Two cases of COVID-19 related cardiomyopathy in pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol 2020; 100113. DOI: 10.1016/j.ajogmf.2020.100113
17. Шифман Е.М., Иоскович А.М., Роненсон А.М., Куликов А.В. Обзор рекомендаций по ведению беременных с COVID-19: что должен знать акушерский анестезиолог. Вестник акушерской анестезиологии. 2020; 3(29): 5–
18. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19. Методические рекомендации Федерации анестезиологов-реаниматологов (версия № 2 от 18 апреля 2020 года). 92 с.
19. Chen R., Zhang Y., Huang L., Cheng B.-H., Xia Z.-Y., Meng Q.-T. et al. Safety and efficacy of different anesthetic regimens for parturients with COVID-19 undergoing Cesarean delivery: a case series of 17 patients. Can. J. Anesth. 2020; 67(6): 655–63. DOI: 10.1007/s12630-020-01630-7
20. Lu R., Zhao X., Li J., Niu P., Yang B., Wu H. et al. Genomic characterisation and epidemiology of 2019 novel coronavirus: implications for virus origins and receptor binding. Lancet. 2020; 395(10224): 565–74. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)30251-8
21. Куликов А.В., Шифман Е.М., ред. Анестезия, интенсивная терапия и реанимация в акушерстве и гинекологии. Клинические рекомендации. Протоколы лечения. М.: Издательство «Буки Веди»; 2019. 928 с.
22. Vlachodimitropoulou Koumoutsea E., Vivanti A.J., Shehata N., Benachi A., Le Gouez A., Desconclois C. et al. COVID19 and acute coagulopathy in pregnancy. J Haemost. 2020. [Online ahead of print]. DOI: 10.1111/jth.14856
23. Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г. Грипп и беременность. М.: ГЭОТАР-Медиа; 144 с.
24. Минздрав России. Временные методические рекомендации. Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции COVID-19. Версия 6 от 28.04.2020. URL: https://static-1.rosminzdrav.ru/system/attachments/attaches/000/050/116/original/28042020_%D0%9CR_COVID-19_vpdf (дата обращения — 31.05.2020).
25. Байбарина Е.Н., Филиппов О.С., Гусева Е.В., Белокриницкая Т.Е., Шаповалов К.Г., Шифман Е.М. и др. Грипп и вызванная им пневмония у беременных: этиотропная и респираторная терапия, акушерская тактика, профилактика. Информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения РФ от 28.12.2016.
26. Thachil J., Tang N., Gando S., Falanga A., Cattaneo M., Levi M. et al. ISTH interim guidance on recognition and management of coagulopathy in COVID-19. J. Thromb. Haemost. 2020; 18(5): 1023–6. DOI: 10.1111/jth.14810
27. Liang H., Acharya G. Novel corona virus disease (COVID‐19) in pregnancy: What clinical recommendations to follow? Acta Obstet. Gynecol. Scand. 2020; 99(4): 439–42. DOI: 10.1111/aogs.13836
28. Mei H., Hu Y. Characteristics, causes, diagnosis and treatment of coagulation dysfunction in patients with COVID-19. Zhonghua Xue Ye Xue Za Zhi. 2020; 41(3):185–91. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2020.0002
29. Tang N., Li D., Wang X., Sun Z. Abnormal coagulation parameters are associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus pneumonia. J. Thromb. Haemost. 2020; 18(4): 844–7. DOI: 10.1111/jth.14768

Шифман Е.М., Иоскович А.М., Роненсон А.М., Куликов А.В. Обзор рекомендаций по ведению беременных с COVID-19: что должен знать акушерский анестезиолог-реаниматолог // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2020. № 2 (45). URL: http://journal.gynecology.school/statyi/obzor-rekomendacij-po-vedeniju-beremennyh-s-covid-19-chto-dolzhen-znat-akusherskij-anesteziolog-reanimatolog/ (дата обращения: дд.мм.гггг)

OVERVIEW OF RECOMMENDATIONS DURING PREGNANCY WITH COVID-19: WHAT OBSTETRIC ANESTHESIOLOGISTS NEED TO KNOW

E. M. Shifman¹, A. M. Iosсovich², A. M. Ronenson³, A. V. Kulikov⁴

¹ Moscow Regional Research and Clinical Institute (MONIKI), Moscow 129110, Russia.

² Shaare Zedek Medical Centre, Jerusalem, Israel.

³ Tver Regional Clinical Perinatal Center, Tver 170036, Russia.

⁴ Ural State Medical Academy, Ekaterinburg 620028, Russia.

Abstract

Objective of the Review: To present information related only to anaesthetic aspects in the management of pregnant women, birthing mothers and maternity patients with the novel coronavirus infection COVID-19.

Key Points. Information on morbidity and mortality from COVID-19 is updated weekly; therefore, keeping track of the latest trends in the prevention, diagnosis, treatment, and anesthetic management of women with COVID-19 is quite difficult. However, we tried to collect for you all the latest information regarding the anesthetic management of pregnant women with COVID-19.

Conclusion. Taking into account the rate of COVID-19 prevalence and the routes of transmission, we can forecast a growth in the number of pregnant women infected with the virus. It will give rise to new information on the features of analgesia (anesthesia) in this population, and recommendations will be updated and modified with emergence of up-to-date information.

Key words: pregnancy, COVID-19, anesthesia