Новые возможности повышения эффективности терапии простого хронического лишая вульвы

Целью исследования стало совершенствование терапии простого хронического лишая (ПХЛ) вульвы с включением топического глюкокортикостероида (ТГКС) с декспантенолом в форме крема, неинвазивного лазерного облучения крови (НЛОК) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Материалы и методы. Под наблюдением находились 40 женщин с ПХЛ вульвы в возрасте от 25 до 52 лет. Оценка клинической картины осуществлялась на основании визуального осмотра. Всем больным назначалась комбинированная терапия: ТГКС с декапантенолом в форме крема (Тетрадерм), далее 0,5% мазь клобетазола пропионат, а также НЛОК и местное освечивание очагов поражения НИЛИ. Динамика зуда и сухости исследовалась при помощи 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (Visual Analogue Scale, VAS), динамика сексуальных нарушений — с помощью индекса женской сексуальной функции (ИЖСФ).

Результаты. На 20-й день лечения у 37 из 40 пациенток (92,5%) отмечена высокая эффективность проведенной терапии. При визуальном осмотре зафиксированы уплощение бляшек, уменьшение лихенизации, эпителизация трещин и эрозий. Полное разрешение бляшек, устранение инфильтрации, восстановление кожного рисунка с сохранением незначительной гипопигментации регистрировалось у 36 (90%) женщин через 2 месяца. Данные VAS показали уменьшение интенсивности зуда на 61–90% и 100% на 10-й день терапии у 18 (45%) и 11 (27,5%) больных соответственно. По окончании лечения 29 (72,5%) пациенток не предъявляли жалоб на зуд в области вульвы, у 22,5% его интенсивность снизилась на 61–90%. Через 2 месяца наблюдения у 36 (90%) участниц на фоне разрешения высыпаний зуд полностью отсутствовал. Подобная динамика наблюдалась при оценке интенсивности сухости в области вульвы.

По результатам оценки ИЖСФ после окончания комбинированной терапии (10-й день) зарегистрированы повышение полового влечения (n = 29, 72,5%), возбуждения (n = 31, 77,5%), удовлетворенности половой жизнью (n = 34, 85%) и устранение коитального и/или посткоитального дискомфорта/боли (n = 36, 90%).

Заключение. Использование в комплексной терапии местного освечивания очагов поражения НИЛИ и НЛОК в сочетании с ТГКС в терапии ПХЛ вульвы ускоряло разрешение инфильтрации и лихенификации тканей за счет уменьшения местного воспаления, улучшения микроциркуляции, антипролиферативного действия.

Ключевые слова: вульва, неинвазивное лазерное облучение крови, низкоинтенсивное лазерное излучение, простой хронический лишай, топические глюкокортикостероиды

Чернова Н.И., Арутюнян Э.Э., Москвин С.В., Перламутров Ю.Н., Петрова И.С. Новые возможности повышения эффективности терапии простого хронического лишая вульвы // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 11 (42) – № 12 (43), 2019. URL: https://journal.gynecology.school/statyi/novye-vozmozhnosti-povyshenija-jeffektivnosti-terapii-prostogo-hronicheskogo-lishaja-vulvy/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Лечение заболеваний вульвы может входить в профессиональную сферу врачей разных специальностей: дерматологов, гинекологов, эндокринологов, гастроэнтерологов, неврологов, психотерапевтов, врачей общей практики, онкологов. Междисциплинарный подход к ведению пациенток позволяет учитывать различные провоцирующие факторы, которые находятся в компетенции различных специалистов, что способствует своевременной постановке диагноза, повышению эффективности лечения и установлению ремиссии.

Простой хронический лишай (ПХЛ) аногенитальной области (синонимы: почесуха, ограниченный нейродерматит, лишай Видаля, зудящий лихеноидный дерматит, ограниченное хроническое простое пруриго) — один из распространенных хронических дерматозов вульвы, сопровождающийся выраженным зудом, иногда болью, склонный к рецидивированию и клинически проявляющийся очагами лихенизации кожи вследствие расчесов и трения [1, 2].

Точные данные по распространенности ПХЛ отсутствуют. Указывается, что доля ПХЛ среди заболеваний, сопровождающихся зудом, у пациенток, обращающихся в специализированные медицинские учреждения за помощью, составляет 10–35%. Отмечается, что данное заболевание проявляется преимущественно у женщин в среднем и старшем возрасте, однако в последние десятилетия все чаще ПХЛ вульвы диагностируется у молодых больных, что значительно снижает качество их жизни [3, 4].

Этиология и патогенез ПХЛ вульвы мало изучены. По результатам немногочисленных исследований, предположена мультифакторность этого состояния, включающая в том числе влияние атопического и аллергического дерматитов, экземы, грибковых и бактериальных инфекций кожи. Упоминается ключевая роль в развитии заболевания эмоционального стресса, аффективных состояний и психических расстройств [4, 5].

Постоянное расчесывание приводит к развитию локального ксероза, лихенификации, инфильтрации, пигментации, что, в свою очередь, усиливает субъективные ощущения вплоть до появления боли. В результате формируется порочный круг (кожно-расчесывающий цикл), который обусловливает хроническое течение и резистентность к проводимой терапии [6, 7].

Персистирующий зуд в аногенитальной области при ПХЛ снижает сексуальную активность и, соответственно, репродуктивную функцию. Подавляющее число пациенток испытывают нарушения сна как минимум 6 месяцев году, что значительно влияет на повседневную активность и работоспособность [7].

В современных условиях терапия ПХЛ аногенитальной области заключается в обучении пациенток рациональному уходу за кожей, устранению сопутствующих инфекций урогенитального тракта, активному увлажнению кожи [3, 8]. Согласно современным рекомендациям, препаратами выбора являются топические глюкокортикостероидные средства (ТГКС) высокой и средней силы или ингибиторы кальциневрина [8–11]. Проводимая терапия требует их длительного использования. Важным звеном в лечении является разрыв цикла «зуд — расчесывание». С этой целью рекомендованы седативные антигистаминные препараты, антидепрессанты или нейролептики, использование которых имеет свои как достоинства, так и недостатки, особенно в дневное время, так как они снижают работоспособность пациенток. Вместе с этим вышеуказанные методы требуют высокой комплаентности больных, которая не всегда достижима в современным условиях, и не обеспечивают длительную ремиссию заболевания, что требует поиска новых методов лечения [12–14].

Целью настоящего исследования стало совершенствование терапии ПХЛ вульвы с включением ТГКС с декспантенолом в форме крема, неинвазивного лазерного облучения крови (НЛОК) и низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ).

Материалы и методы

На базе многопрофильных медицинских клиник ООО «Астери» (г. Москва) в 2018–2019 гг. под наблюдением находились 40 женщин с ПХЛ вульвы в возрасте от 25 до 52 лет с жалобами на зуд, дискомфорт в области наружных половых органов.

Оценка клинической картины осуществлялась на основании визуального осмотра.

Всем больным назначалась комбинированная терапия. ТГКС с декапантенолом в форме крема (Тетрадерм) наносили на зону поражения 2 раза в сутки в течение 10 дней, далее 0,05% мазь клобетазола пропионат один раз в сутки еще 10 дней.

Тетрадерм — первый оригинальный комбинированный ГКС-содержащий препарат, одновременно способствующий регенерации кожи. Тетрадерм — это комбинация высокоактивного мометазона с антибактериальным, противогрибковым средствами и компонентом, способствующим регенерации эпителия.

Мометазон относится к группе наиболее сильных ГКС с высоким профилем безопасности, он оказывает выраженное противовоспалительное, противозудное и антиэкссудативное действие. Входящий в состав препарата эконазол является высокоэффективным противогрибковым компонентом с бактерицидным эффектом, а гентамицин — антибиотиком, применяемым для местного лечения первичных и вторичных бактериальных инфекций кожи.

Четвертое действующее вещество Тетрадерма — декспантенол (активизирующий регенерацию тканей компонент с метаболическим действием) — способствует восстановлению поврежденного рогового слоя кожи.

Тетрадерм используют при дерматозах воспалительного генеза с сопутствующей бактериальной и микотической инфекцией или высокой вероятностью присоединения вторичной инфекции; при простом, аллергическом, атопическом дерматитах (в том числе диффузном нейродермите), при ограниченном нейродермите, экземе, дерматомикозах (дерматофитии, кандидозе, разноцветном лишае), особенно если процесс локализуется в паховой области и в крупных складках кожи.

Клобетазола пропионат 0,05% — топический сильнодействующий глюкокортикостероидный препарат для наружного применения, обладающий противовоспалительным, противозудным и сосудосуживающим свойствами.

Инструментом для определения дозы препаратов являлась ногтевая фаланга указательного пальца. Использовали на одно нанесение количество мази или крема, выдавленного из тюбика с отверстием диаметром 5 мм, занимающего в зависимости от площади поражения от 1/3 до 1/2 расстояния от его кончика до ближайшего сустава со стороны ладони.

Одновременно с наружной терапией проводились НЛОК и местное освечивание очагов поражения НИЛИ.

НЛОК (табл. 1) оказывает общее нормализующее воздействие, активирует метаболические процессы, усиливает центральную и регионарную гемодинамику. Оно влияет на вегетативную нервную систему и ЦНС через механизмы нейрогуморального регулирования, имеет выраженный седативный эффект. Применяли лазерный терапевтический аппарат «Лазмик» (лазерная излучающая головка МЛ-635-40 — матричная излучающая головка).

 

Таблица 1. Параметры неинвазивного лазерного облучения крови

Параметры	Значения
Длина волны лазерного света, нм (спектр)	635 (красный)
Режим работы лазера	Импульсный
Длительность светового импульса, нс	100–150
Мощность излучения, Вт	30–40 (максимальная)
Плотность мощности, Вт/см2	4–5
Частота, Гц	80
Экспозиция на 1 зону, мин	5
Количество зон воздействия	1
Локализация	Надключичная область слева
Методика	Контактная
Количество процедур на курс	10

Местное освечивание очагов поражения НИЛИ (табл. 2) производилось с целью активации микроциркуляции, лимфодренажа, улучшения трофики и местного иммунитета, а также усиления проникновения активных действующих веществ топических препаратов (лазерофорез) и оказания синергичного влияния на восстановительные процессы в коже. Тетрадерм наносился тонким слоем на очаги поражения, после чего проводилось освечивание НИЛИ с помощью лазерного терапевтического аппарата «Лазмик» (лазерная излучающая головка ЛО-904-80 с зеркальной насадкой).

 

Таблица 2. Параметры наружной методики лазерной терапии

Параметры	Значения
Длина волны лазерного света, нм (спектр)	904 (ИК)
Режим работы лазера	Импульсный
Длительность светового импульса, нс	100–150
Мощность излучения, Вт	15–20 (максимальная)
Плотность мощности, Вт/см2	2–5
Частота, Гц	80–300
Экспозиция, мин	1,5
Количество зон воздействия	1
Локализация	Наружные половые органы
Методика	Дистантно, стабильно, на расстоянии 5–10 см от поверхности
Количество процедур на курс (ежедневно)	10

Динамика зуда и сухости исследовалась при помощи 10-балльной визуальной аналоговой шкалы (Visual Analogue Scale,VAS): слабый зуд — свыше 2 баллов (3–5); умеренный зуд — свыше 5 (6–8); тяжелый зуд — свыше 8 (9–10).

Для изучения динамики сексуальных нарушений применялся индекс женской сексуальной функции (ИЖСФ) с балльной шкалой (минимальное количество балов — 2, максимальное — 36).

Критерии эффективности лечения:

• общая клиническая эффективность;
• степень уменьшения субъективных (зуда, жжения) и объективных клинических симптомов;
• увеличение длительности ремиссии.

Оценка эффективности терапии проводилась по следующей шкале:

• отсутствие эффекта;
• неудовлетворительная эффективность;
• умеренная эффективность;
• высокая эффективность.

Результаты

Анализ возраста женщин, обратившихся за медицинской помощью, показал, что подавляющее большинство пациенток — 27 (67,5%) — находились в возрасте 26–45 лет. Средний возраст — 35,35 ± 3,18 года. У всех участниц зарегистрирована задержка установления диагноза ПХЛ вульвы. Они регулярно наблюдались у гинеколога с зудом в области наружных половых органов и неоднократно консультировались у дерматовенерологов. Время задержки с момента появления жалоб до установления диагноза и назначения патогенетического лечения составило 4 ± 2,18 года.

При анализе сексуального анамнеза констатировано снижение качества половой жизни у всех 40 (100%) женщин.

В соответствии с критериями включения в исследование диагноз выносился на основании клинических проявлений ПХЛ.

Клиническая картина ПХЛ вульвы характеризовалась наличием:

• инфильтрированных лихенифицированных бляшек, более выраженных на стороне, противоположной доминантной руке;
• эрозий, язв, трещин;
• гипер-, гипо- или депигментированных участков кожи;
• сломанных волос на участках расчесывания и трения.

На 20-й день лечения у 37 из 40 пациенток (92,5%) отмечена высокая эффективность проведенной терапии. При визуальном осмотре зафиксированы уплощение бляшек, уменьшение лихенизации, эпителизация трещин и эрозий. Полное разрешение бляшек, устранение инфильтрации, восстановление кожного рисунка с сохранением незначительной гипопигментации регистрировалось у 36 (90%) женщин через 2 месяца.

Данные VAS (табл. 3) показали уменьшение интенсивности зуда на 61–90% и 100% на 10-й день терапии у 18 (45%) и 11 (27,5%) больных соответственно. По окончании лечения (20-й день) 29 (72,5%) пациенток не предъявляли жалоб на зуд в области вульвы, у 22,5% его интенсивность снизилась на 61–90%. Через 2 месяца наблюдения у 36 (90%) участниц на фоне разрешения высыпаний зуд полностью отсутствовал. Подобная динамика наблюдалась при оценке интенсивности сухости в области вульвы, что свидетельствует об увлажнении кожи и слизистых на фоне использования ТГКС, имеющего в составе декспантенол.

По результатам оценки ИЖСФ после окончания комбинированной терапии (10-й день) зарегистрированы повышение полового влечения (n = 29, 72,5%), возбуждения (n = 31, 77,5%), удовлетворенности половой жизнью (n = 34, 85%) и устранение коитального и/или посткоитального дискомфорта/боли (n = 36, 90%), что значительно повысило качество жизни больных с данной патологией.

Таблица 3. Динамика интенсивности зуда и сухости по визуальной аналоговой шкале (n = 40), n (%)

Степень уменьшения количества баллов	Интенсивность зуда				Интенсивность сухости
	на 10-й день	на 20-й день	на 45-й день	на 60-й день	на 10-й день	на 20-й день	на 45-й день	на 60-й день
На 5–20%	2 (5,0)	0	0	0	2 (5,0)	1 (2,5)	0	0
На 21–40%	1 (2,5)	0	1 (2,5)	0	3 (7,5)	2 (5,0)	1 (2,5)	0
На 41–60%	8 (20,0)	2 (5,0)	3 (7,5)	2 (5,0)	12 (30,0)	4 (10,0)	2 (5,0)	1 (2,5)
На 61–90%	18 (45,0)	9 (22,5)	5 (12,5)	2 (5,0)	15 (37,5)	10 (25,0)	7 (17,5)	3 (7,5)
На 100%	11 (27,5)	29 (72,5)	31 (77,5)	36 (90,0)	8 (20,0)	23 (57,5)	30 (75,0)	36 (90,0)
Без эффекта	0	0	0	0	0	0	0	0

Клинический случай. Пациентка К., 32 лет, обратилась на прием с жалобами на зуд, сухость в области вульвы. Из анамнеза известно, что вышеуказанные жалобы беспокоят в течение 7 лет, наблюдалась у врачей с диагнозами кандидозного вульвита, склеродермии. Получала наружное лечение противогрибковыми, эстроген-содержащими препаратами, системно проводилась терапия по схеме ведения пациентов со склеродермией (пенициллин, сосудистые препараты) без выраженного эффекта.

Данные клинического осмотра: патологический кожный процесс носит ограниченный хронический характер, локализуется на коже больших половых губ, преимущественно справа, представлен лихенизированными бляшками с четкими границами, участками гипер- и гипопигментации. Архитектура вульвы, рост и цвет волос сохранены (рис. 1).

 

 

 

 

 

 

Рис. 1. Простой хронический лишай вульвы (до лечения). Фото авторов

По результатам клинического осмотра диагностирован ПХЛ вульвы. Пациентка получала курс комбинированной терапии, в результате которой уже на 3-й день отметила значительное уменьшение зуда (с 9 баллов до 3 по VAS). Через 20 дней лечения наблюдались разрешение бляшек, восстановление кожного рисунка, наличие гипопигментированных участков, разрешение зуда и сухости до 1–2 балов по VAS (рис. 2).

 

 

 

 

 

 

 

Рис. 2. Простой хронический лишай вульвы (через 20 дней после лечения). Фото авторов

Заключение

Использование в комплексной терапии местного освечивания очагов поражения низкоинтенсивным лазерным излучением и неинвазивного лазерного облучения крови в сочетании с топическими глюкокортикостероидами в терапии простого хронического лишая (ПХЛ) вульвы ускоряло разрешение инфильтрации и лихенификации тканей за счет уменьшения местного воспаления, улучшения микроциркуляции, антипролиферативного действия. Оценка зуда и боли, выраженности клинических изменений и качества жизни больных показала значимую положительную динамику, что позволило добиться ремиссии и улучшения качества жизни пациенток. Р

 

 

 

1. Thorstensen K.A., Birenbaum D.L. Recognition and management of vulvar dermatologic conditions: lichen sclerosus, lichen planus, and lichen simplex chronicus. J. Midwifery Womens Health. 2012; 57(3): 260–75. DOI: 10.1111/j.1542-2011.2012.00175.x
2. Torgerson R., Litin S., Bundrick J.B. Clinical pearls in dermatology. Dis. Mon. 2015; 61(8): 297–307. DOI: 10.1016/j.disamonth.2015.04.001
3. Lynch P.J. Lichen simplex chronicus (atopic/neurodermatitis) of the anogenital region. Dermatol. Ther. 2004; 17(1): 8–19. DOI: 10.1111/j.1396-0296.2004.04002.x
4. Moyal-Barracco M., Wendling J. Vulvar dermatosis. Best Pract. Res. Clin. Obstet. Gynaecol. 2014; 28(7): 946–58. DOI: 10.1016/j.bpobgyn.2014.07.005
5. Stewart K.M. Clinical care of vulvar pruritus, with emphasis on one common cause, lichen simplex chronicus. Dermatol. Clin. 2010; 28(4): 669–80. DOI: 10.1016/j.det.2010.08.004
6. Ikoma A., Steinhoff M., Ständer S., Yosipovitch G., Schmelz M. The neurobiology of itch. Nat. Rev. Neurosci. 2006; 7(7): 535–47. DOI: 10.1038/nrn1950
7. Corazza M., Borghi A., Minghetti S., Toni G., Virgili A. Effectiveness of silk fabric underwear as an adjuvant tool in the management of vulvar lichen simplex chronicus: Results of a double-blind randomized controlled trial. Menopause. 2015; 22(8): 850–6. DOI: 10.1097/GME.0000000000000410
8. van der Meijden W.I., Boffa M.J., Ter Harmsel W.A., Kirtschig G., Lewis F.M., Moyal-Barracco M. et al. 2016 European guideline for the management of vulval conditions. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2017; 31(6): 925–41. DOI: 10.1111/jdv.14096
9. Goldstein A.T., Parneix-Spake A., McCormick C.L., Burrows L.J. Pimecrolimus cream 1% for treatment of vulvar lichen simplex chronicus an open-label, preliminary trial. Gynecol. Obstet. Invest. 2007; 64(4): 180–6. DOI: 10.1159/000106487
10. Virgili A., Minghetti S., Borghi A., Corazza M. Phototherapy for vulvar lichen simplex chronicus: an ‘off-label use’ of a comb light device. Photodermatol. Photoimmunol. Photomed. 2014; 30(6): 332–4. DOI: 10.1111/phpp.12120
11. Дворянкова Е.В., Невозинская З.А., Корсунская И.М. Дерматологические аспекты зуда вульвы в постменопаузе. Consilium Medicum. 2018; 20(6): 50–2.
12. Crone A.M., Stewart E.J., Wojnarowska F., Powell S.M. Aetiological factors in vulvar dermatitis. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol. 2000; 14(3): 181–6. DOI: 10.1046/j.1468-3083.2000.00080.x
13. Virgili A., Bacilieri S., Corazza M. Evaluation of contact sensitization in vulvar lichen simplex chronicus: a proposal for a battery of selected antigens. J. Reprod. Med. 2003; 48(1): 33–6.
14. Schlosser B.J., Mirowski G.W. Approach to the patient with vulvovaginal complaints. Dermatol. Ther. 2010; 23(5): 438–48. DOI: 10.1111/j.1529-8019.2010.01348.