Комбинированная диагностика аденомиоза у пациенток с бесплодием

Цель исследования: оценка диагностической значимости магнитно-резонансной томографии (МРТ) для верификации степени аденомиоза у женщин репродуктивного возраста с бесплодием и сопоставление с клинико-анамнестическими данными и результатами диагностической лапароскопии.

Дизайн: ретроспективное когортное исследование.

Материалы и методы. В исследование включены 117 женщин репродуктивного возраста с бесплодием. Проводилось сопоставление результатов инструментальных методов обследования органов малого таза — трансвагинального ультразвукового исследования (ТВ-УЗИ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), лапароскопии — с данными клинической картины и анамнеза пациенток.

Результаты. Установлено, что связь между обильными менструациями и признаками аденомиоза по данным ТВ-УЗИ относительно сильная (V = 0,471), а для МРТ — сильная (V = 0,618). Связь между наличием продолжительных менструаций и признаками аденомиоза по МРТ средняя (V = 0,263). У пациенток с одинаковыми признаками нарушения менструального цикла, которые оценивались согласно обновленной классификации FIGO 2018 г., выявлено статистически значимое увеличение стадии диффузной формы заболевания, диагностированной по данным МРТ, по сравнению с данными УЗИ (p = 0,006). Разработана многофакторная статистически значимая (p < 0,001) прогностическая модель для определения вероятности наличия III–IV стадии аденомиоза в зависимости от анамнестических факторов методом бинарной логистической регрессии. Наиболее значимыми явились следующие факторы: возраст, объем менструальной кровопотери, наличие родов в анамнезе.

Заключение. Сбор анамнеза и оценка клинической картины позволяют выявить женщин с высоким риском наличия аденомиоза. В этом случае необходимо проводить более тщательное обследование, т.к. отсутствие признаков аденомиоза по данным УЗИ не исключает наличия данного заболевания. Своевременная диагностика аденомиоза необходима для выбора оптимальной тактики ведения пациенток с бесплодием.

Ключевые слова: аденомиоз, бесплодие, внутренний эндометриоз, клиника и диагностика аденомиоза

Соколова А.А., Сергиеня О.В., Горелова И.В., Зазерская И.Е. Комбинированная диагностика аденомиоза у пациенток с бесплодием // Женское здоровье и репродукция. 2022. № 3 (54). URL: https://whfordoctors.su/statyi/kombinirovannaja-diagnostika-adenomioza-u-pacientok-s-besplodiem/(дата обращения: дд.мм.гггг)

Combined diagnosis of adenomyosis in patients with infertility

A.A. Sokolova, O.V. Sergienya, I.V. Gorelova, I.E. Zazerskaya

Almazov National Medical Research Centre, Saint-Petersburg, Russia

Study Objective: To evaluate the diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging (MRI) for the verification of adenomyosis and compare it with clinical and anamnestic data and the results of diagnostic laparoscopy in women of reproductive age with infertility.

Study Design: retrospective cohort study.

Materials and Methods. The study enrolled 117 women of reproductive age diagnosed with infertility. The results of instrumental methods of examination (transvaginal ultrasound (TV-ultrasound), MRI, laparoscopic surgery) were compared with the data of the clinical picture and anamnesis.

Study Results. A relatively strong association (V = 0.471) was established between heavy menstruation and the detection of adenomyosis on ultrasound, and for MRI it was strong (V = 0.618). The relationship between the presence of prolonged menstruation and signs of adenomyosis on MRI is moderate (V = 0.263). Patients with the same signs of menstrual disorders showed a statistically significant increase in the stage of the diffuse form of the disease, diagnosed according to MRI compared with ultrasound (p=0.006). A multivariate statistically significant (p<0.001) prognostic model was developed to determine the probability of having stage III-IV of adenomyosis depending on anamnestic factors using the binary logistic regression method. The most significant factors were: age, the volume of menstrual blood loss, the presence of childbirth in history.

Conclusion. History taking and clinical evaluation are important in identifying women at high risk of having adenomyosis. In this case, it is necessary to conduct a more complete examination, because the absence of adenomyosis signs according to ultrasound does not exclude the presence of this disease. When adenomyosis is detected, it is necessary to choose the optimal tactics for managing patients with infertility

Keywords: adenomyosis, internal endometriosis, clinic and diagnosis of adenomyosis, infertility

А.А. Соколова, О.В. Сергиеня, И.В. Горелова, И.Е. Зазерская

ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ; Россия, г. Санкт-Петербург

Распространенность аденомиоза среди женщин с бесплодием, по данным литературы, находится в диапазоне от 7 до 27% [1]. Частота постановки диагноза аденомиоза после гистерэктомии у пациенток за последние 50 лет колеблется от 8,8 до 61,5% [2]. Широкий диапазон объясняется отсутствием стандартных гистопатологических критериев для диагностики, различным количеством образцов ткани, забираемых при гистерэктомии, и разным уровнем информированности медицинских работников.

У аденомиоза достаточно разнообразная клиническая картина. Приблизительно у 30% женщин с данной патологией заболевание протекает бессимптомно [3]. В остальных случаях наиболее часто упоминается триада: аномальное маточное кровотечение (АМК) — 50% случаев, вторичная дисменорея (30%) и увеличенная матка (20%). Аденомиоз, как специфическое заболевание и одна из возможных причин АМК, входит в классификацию PALM-COEIN FIGO [4]. Другие симптомы, такие как диспареуния и хронический тазовая боль, присутствуют реже. Тяжесть симптомов коррелирует с площадью и глубиной поражения [5]. Однако ни один из них не является патогномоничным для аденомиоза.

Обнаружение аденомиоза является важной находкой при обследовании женщин с бесплодием, т.к. данное заболевание влияет на репродуктивную функцию. Наличие аденомиоза может ухудшать процесс имплантации, снижать вероятность наступления беременности, оказывать отрицательное влияние на результаты оплодотворения in vitro или приводить к раннему выкидышу [6, 7].

Как уже было сказано, с точностью поставить диагноз аденомиоза возможно только на основании результатов гистопатологического исследования. Трудности диагностики в том числе объясняют высокую вариабельность статистических данных о его распространенности. Развитие методов визуализации, таких как 2D- и 3D-трансвагинальное ультразвуковое исследование (ТВ-УЗИ) и магнитно-резонансная томография (МРТ), значительно повлияло на диагностику малых, локальных форм эндометриоза и аденомиоза. Однако, по данным зарубежной литературы, диагностическая точность этих методов колеблется в широком диапазоне. Чувствительность ТВ-УЗИ для диагностики аденомиоза составляет 53–86%, специфичность — 50,0–97,5% [8–10], для МРТ — 77–88% и 66,0–92,5% соответственно [8, 10, 11].

Диагностическая лапароскопия долгое время считалась стандартом диагностики эндометриоза, но для выявления различных форм аденомиоза данная методика не используется. Однако тяжелые формы заболевания визуально подтверждаются по ряду признаков при выполнении лапароскопии как метода обследования при бесплодии [12].

Цель исследования: оценить диагностическую значимость МРТ для верификации степени аденомиоза и сопоставить с клинико-анамнестическими данными и результатами диагностической лапароскопии женщин репродуктивного возраста с бесплодием.

Материалы и методы

В исследование включены 117 женщин репродуктивного возраста. Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом, и все его участники подписали информированное согласие.

Критерии включения в исследование:

• возраст 18–45 лет;
• установленный диагноз «бесплодие».

Критерии невключения:

• выявление инфекций, передаваемых половым путем (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), на основании данных молекулярно-биологического исследования отделяемого мочеполовых органов;
• наличие тубоовариального образования, миом матки, подлежащих хирургическому лечению и/или способных вызывать АМК, а также патологии эндометрия по данным сонографического исследования;
• подтвержденный мужской фактор бесплодия.

Менструальный цикл (МЦ) оценивали в соответствии с пересмотренной в 2018 г. Международной федерацией акушеров и гинекологов (FIGO) системой определения симптомов аномального маточного кровотечения по следующим параметрам: частота (длительность нормального МЦ 24–38 дней) и вариабельность МЦ (регулярным МЦ считается при вариабельности 7–9 дней в зависимости от возраста (18–25 лет ≤9 дней; 26–41 год ≤7 дней; 42–45 лет ≤9 дней), длительность (в норме до 8 дней) и объем менструального кровотечения (норма 5–80 мл за все дни менструации) [4].

Инструментальное обследование включало 3 этапа.

I этап — ТВ-УЗИ органов малого таза на аппарате GE Logiq P6 Premium на 5–7-й день МЦ с использованием вагинального датчика GE E8C-RS c диапазоном частот 4–9 МГц. У пациенток с сонографическими признаками аденомиоза определяли степень его распространенности в соответствии с классификацией [13].

II этап — комплексная МРТ с одномоментным проведением магнитно-резонансной гистеросальпингографии (МР-ГСГ). Данная методика была усовершенствована и внедрена в практику под руководством заведующего кафедрой лучевой диагностики и медицинской визуализации ФГБУ «НМИЦ им. В.А. Алмазова» Минздрава РФ д.м.н. профессора Г.Е. Труфанова врачом лучевой диагностики к.м.н. О.В. Сергиеня [14].

Обследование пациенток перед проведением МР-ГСГ: микроскопическое исследование соскоба из мочеполового тракта женщины (влагалище, шейка матки, уретра); анализ крови на RW, ВИЧ, гепатиты В и С, анализ на инфекции, передающиеся половым путем.

Комплексная МРТ с МР-ГСГ выполнялась в первую фазу МЦ (после окончания менструации до 10–12-го дня МЦ). Перед исследованием врач-гинеколог устанавливал специализированный катетер (BALTON — KHSG5F) в полость матки.

МРТ малого таза выполняли на установке Espree (Siemens, Германия) с напряженностью магнитного поля 1,5 Т. Сначала получали одну преконтрастную серию Т1-взвешенных изображений (быстрое градиентное эхо, 3D-FLASH). Далее в полость матки вводили гадолиний-содержащее контрастное вещество. Соотношение контрастного вещества к физиологическому раствору (1:19 мл) позволило более точно визуализировать контраст в полости матки и маточных трубах на изображениях при МР-ГСГ.

В данной работе использовались и оценивались только результаты первой части комплексного исследования — МРТ органов малого таза. По полученным изображениям МРТ оценивали расположение, размеры и форму матки, структурность и зональность матки (эндометрий, переходно-соединительная зона, миометрий); связочный аппарат матки и придатков, яичники и маточные трубы, тазовую брюшину. По данным МРТ также была определена стадия распространенности диффузной формы аденомиоза [13].

III этап — лапароскопическая операция (ЛС) с использованием лапароскопической стойки Karl Storz. Визуально оценивали состояние органов малого таза и маточных труб, а проходимость труб — путём проведения хромогидротубации с использованием метиленового синего. Мультифокальная биопсия миометрия для проведения морфологического исследования не выполнялась.

Полученные данные статистически обрабатывали с помощью пaкета статистических программ SPSS Statistics v. 26.0 (IBM, США). Категориальные данные сравнивали с помощью теста χ² Пирсона. Для оценки силы взаимосвязи между номинальными переменными использовали критерий V Крамера. Для сравнения связанных совокупностей с использованием порядковых переменных (стадия заболевания) применяли критерий Вилкоксона. Многофакторную прогностическую модель разрабатывали по методу бинарной логистической регрессии. Для отбора факторов для включения в модель использовали метод обратного исключения Вальда. Чувствительность и специфичность прогностической модели оценивали с помощью метода ROC-кривых. Различия между статистическими величинами считали статистически значимыми при уровне достоверности p < 0,05. 

Результаты

Возраст пациенток, включенных в исследование, находился в диапазоне 19–43 лет (средний возраст 30,6 ± 4,6 года; 95% ДИ 29,7–31,4). Данные за наличие отягощенного гинекологического анамнеза (наличие выкидышей, абортов, заболеваний органов малого таза воспалительного характера в анамнезе) выявлены у 40 (34,2%) человек. МЦ регулярный — у 75 (64,1%) женщин, нерегулярный — у 33 (28,2%), отсутствует (вторичная аменорея — отсутствие менструаций в течение 3 мес) — у 9 (7,7%). Наличие оперативных вмешательств на органах малого таза в анамнезе (диагностическая ЛС, хирургическое удаление полипов и перегородок тела матки, ретенционных образований яичника) — у 28 (23,9%) женщин. У 56 (47,9%) женщин с бесплодием есть хотя бы один симптом аденомиоза (болезненные/обильные/продолжительные менструации).

При обращении 77 (65,8%) женщинам выставлен диагноз первичного бесплодия, остальным 40 (34,2%) исследуемым — вторичное. При этом роды в анамнезе были у 25 (21,4%) женщин. По продолжительности бесплодия выборка пациенток распределена следующим образом: 7–12 мес (для пациенток старше 35 лет) — 34 (29,0%), от 1 года до 3 лет — 60 (51,3%), более 3 лет — 23 (19,7%).

По данным эхографического исследования аденомиоз диагностирован у 25 (21,4%) женщин. Среди них диффузная форма — у 21 (84%) пациентки, узловая — у 4 (16%). Такие формы аденомиоза, как склеротическая, кистозная и очаговая, не обнаружены. При выполнении МРТ диагноз аденомиоза установлен у 30 (25,6%) женщин. Из них диффузная форма — у 22 (73,3%), узловая — у 5 (16,7%), очаговая — у 3 (10%). Кистозной и склеротической форм аденомиоза также не выявлено. У 22 пациенток внутренний эндометриоз диагностирован по данным двух методов диагностики (ТВ-УЗИ и МРТ).

Проводилось сопоставление частоты клинических симптомов аденомиоза в зависимости от наличия этого диагноза по данным ТВ-УЗИ (табл. 1) и по данным МРТ (табл. 2).

Таблица 1. Встречаемость клинических симптомов аденомиоза в подгруппах с выявленным по данным ТВ-УЗИ аденомиозом и без него

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

 

Выявлено, что частота обильных менструаций статистически значимо выше в группе пациенток с наличием аденомиоза по данным ТВ-УЗИ по сравнению с группой пациенток без аденомиоза (p < 0,001). Шансы обнаружения заболевания по результатам ТВ-УЗИ у пациенток с обильными менструациями в 13,23 раза выше, чем при умеренных менструациях. Установлена относительно сильная связь (V = 0,471) между признаками наличия аденомиоза по данным ТВ-УЗИ и наличием обильных менструаций.

Статистически значимая разница между встречаемостью других симптомов заболевания в исследуемых подгруппах отсутствовала. Стоит отметить близкую к статистической значимости частоту наличия болезненных (р = 0,063) и продолжительных (р = 0,065) менструаций у пациенток с наличием аденомиоза по данным ТВ-УЗИ.

В соответствии с полученными при МРТ данными (табл. 2) установлено, что частота обильных менструаций статистически значимо выше в группе пациенток с наличием аденомиоза по сравнению с группой пациенток без аденомиоза (p < 0,001). Шансы обнаружения заболевания по результатам МРТ у пациенток с обильными менструациями в 48,57 раза выше, чем при умеренных менструациях. Установлена сильная связь (V = 0,618) между признаками обнаружения аденомиоза по данным МРТ и наличием обильных менструаций.

 

Таблица 2. Встречаемость клинических симптомов аденомиоза в подгруппах с выявленным по данным МРТ аденомиозом и без него

Примечание. * — различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Частота продолжительных менструаций была статистически значимо выше в группе пациенток с аденомиозом по данным МРТ по сравнению с группой пациенток без аденомиоза (p = 0,015). Шансы наличия аденомиоза по МРТ у пациенток с продолжительными менструациями в 13,23 раза выше, чем у пациенток с умеренными по длительности менструациями. Связь между признаками — средняя (V = 0,263).

Таким образом, при оценке частоты ассоциации клинических симптомов аденомиоза с методами инструментального обследования доказана ассоциация обнаружения аденомиоза по данным ТВ-УЗИ с одним из клинических симптомов данного заболевания (наличие обильных менструаций), в то время как верификация аденомиоза по данным МРТ связана с бо́льшим числом клинических признаков (наличие не только обильных, но и продолжительных менструаций).

Следует отметить, что у пациенток с одинаковыми признаками нарушения МЦ (обильные/продолжительные/болезненные менструации или нерегулярный МЦ) при исключении других возможных причин наиболее часто по данным ТВ-УЗИ обнаруживались признаки I и II стадий диффузной формы аденомиоза, а при МРТ — II и III стадий. При сравнении результатов обследований (ТВ-УЗИ и МРТ) у одних и тех же пациенток с подозрением на диффузную форму аденомиоза установлено, что у 10 (41,6%) человек стадия распространения заболевания совпала. Согласно результатам проведенного анализа выявлено статистически значимое увеличение стадии диффузной формы заболевания, диагностированной по данным МРТ, по сравнению с данными ТВ-УЗИ (p = 0,006). У 12 (50,0%) из 24 пациенток МРТ выявила бо́льшую стадию распространения патологического процесса: в 12,5% случаев при отсутствии диффузной формы аденомиоза по данным ТВ-УЗИ по результатам МРТ установлены I и II стадии; у 16,6% по ТВ-УЗИ — I стадия, по МРТ — II; у 20,8% по ТВ-УЗИ — II стадия, а по МРТ — III и IV. И только у 2 (8,3%) пациенток по результатам ТВ-УЗИ определена I стадия диффузного аденомиоза, в то время как данных за наличие заболевания по МРТ не выявлено. Таким образом, можно сделать вывод о том, что МРТ выявляет бо́льшую распространенность патологического процесса.

При выполнении ЛC у пациенток с бесплодием и I–II стадией диффузной формы аденомиоза, установленной на основании методов инструментальной диагностики, не было выявлено более серьезных стадий заболевания. При III–IV стадии диффузной формы аденомиоза визуализировалась матка шаровидной формы (значительное увеличение переднезаднего размера), ее цианоз (распространение процесса до серозной оболочки при III стадии заболевания), наличие выраженного спаечного процесса (при вовлечении брюшины и других органов — IV стадия). Совпадение результатов (оценивалось только для III–IV стадии диффузной формы аденомиоза) лапароскопического исследования с данными УЗИ — в 21,4% случаев, с результатами МРТ — в 57,1%.

Учитывая обнаружение явных визуальных признаков III–IV стадии диффузного аденомиоза по данным ЛС, нами разработана многофакторная прогностическая модель для определения вероятности наличия III–IV стадии аденомиоза в зависимости от анамнестических факторов методом бинарной логистической регрессии. Наблюдаемая зависимость описывается уравнением:

P = 1 / (1 + e^–z) × 100%,                  (1(

z = –13,159 + 0,22 × X_ВОЗ + 3,69 × X_ОМК — 3,03 × X_НР,

где P — вероятность наличия аденомиоза III–IV стадии по ЛС (%); X_ВОЗ — возраст (полных лет); X_ОМК — объем менструальной кровопотери (0 — скудные, 1 — умеренные, 2 — обильные); X_НР — наличие родов в анамнезе (0 — отсутствие, 1 — наличие).

Полученная регрессионная модель является статистически значимой (p < 0,001). Исходя из значения коэффициента детерминации Найджелкерка, 47,2% дисперсии вероятности выявления III–IV стадии аденомиоза определяются факторами, включенными в модель (1).

Значения регрессионных коэффициентов свидетельствуют о том, возраст и объем менструальной кровопотери имели прямую связь с вероятностью выявления III–IV стадии аденомиоза. Такой фактор, как наличие родов в анамнезе, отличался обратной связью с вероятностью выявления III–IV стадии внутреннего эндометриоза (табл. 3).

Таблица 3. Характеристики связи предикторов модели (1) с вероятностью III–IV стадии аденомиоза

Примечание. * — влияние предиктора статистически значимо (p < 0,05).

Пороговое значение логистической функции (P) было определено с помощью метода анализа ROC-кривых. Полученная кривая представлена на рисунке.

Рис. ROC-кривая, характеризующая зависимость вероятности III–IV стадии аденомиоза от значений прогностической функции (1).

Площадь под ROC-кривой составила 0,91 ± 0,03 (95% ДИ 0,84–0,97). Значение логистической функции (1) в точке cut-off — 7,99%. При значениях P ≥ 7,99% определялся высокий риск выявления III—IV стадии аденомиоза, а при значениях P < 7,99% — низкий. Чувствительность и специфичность модели (1) при данном пороговом значении составили 85,7 и 72,8% соответственно. 

Обсуждение

На основании проведенного сравнения клинической картины аденомиоза с результатами различных методов его диагностики установлена бо́льшая частота верификации этого заболевания по данным МРТ по сравнению с результатами ТВ-УЗИ. Клиническая симптоматика аденомиоза, выявленная у 47,9% женщин с бесплодием, подтверждена по данным ТВ-УЗИ в 39,3% случаев, а по данным МРТ — в 44,6%. При этом распространенность аденомиоза, установленного на основании ТВ-УЗИ, среди пациенток с бесплодием в нашем исследовании (21,4%) согласуется с таковой по данным литературы — 24,4% [15]. Данных о частоте диагностики аденомиоза на основании МРТ среди женщин, страдающих бесплодием, найти не удалось. Это может объясняться тем, что МРТ не является методом первой линии диагностики данного заболевания.

Подозрение на аденомиоз появляется при соответствующих клинических признаках, влияющих на качество жизни, что побуждает женщину обратиться за помощью к врачу. В зарубежной литературе отмечают связь наличия аденомиоза с дисменореей, АМК и бесплодием [16–18], что подтверждается данными нашего исследования. При интерпретации АМК и/или хронической тазовой боли следует также учитывать возможное сочетание с другими доброкачественными гинекологическими патологиями. Наличие аденомиоза должно быть подтверждено с помощью методов визуализации, определяющих ряд согласованных признаков, что возможно сделать как при помощи ТВ-УЗИ, так и при выборе МРТ. Однако необходима оценка степени распространения патологического процесса, что лучше определяется по данным МРТ [19]. Преимуществами МРТ являются высокое контрастное разрешение, высокая воспроизводимость и стандартизированные изображения. МРТ может помочь определить наличие сопутствующих заболеваний [20]. Более того, ряд случаев аденомиоза может быть идентифицирован как случайная находка при визуализации, выполненной по другим показаниям у бессимптомных женщин.

Диагностическая значимость ТВ-УЗИ небольшая, что определяет необходимость дальнейшего обследования, особенно если пациентка страдает бесплодием.

ЛС не входит в стандарты диагностики аденомиоза, является дорогостоящей процедурой с низким процентом обнаружения заболевания из-за отсутствия специфических признаков при малой стадии распространения патологического процесса. Однако визуальная оценка матки при ЛС может выявить ее деформацию (особенно при аденомиомах или геморрагических кистах), увеличение (наличие «шарообразной» формы). Синий цвет матка приобретает при использовании метиленового синего для оценки проходимости маточных труб (из-за глубокого проникновения раствора во все слои матки вследствие изменения ткани миометрия и переходно-соединительной зоны). Таким образом, у ЛС есть преимущество предоставления специфических эндоскопических данных, что помогает оценить тяжесть заболевания [21].

Заключение

Установлена связь одного из клинических симптомов аденомиоза (наличие обильных менструаций) с обнаружением данного заболевания по результатам УЗИ, в то время как верификация аденомиоза по данным МРТ ассоциирована с бо́льшим числом клинических признаков (наличие не только обильных, но и продолжительных менструаций). Поэтому сбор анамнеза и оценка клинической картины заболевания являются неотъемлемой частью обследования пациенток с бесплодием.

Отсутствие признаков аденомиоза по данным ТВ-УЗИ не исключает наличие данного заболевания. Необходимо проведение расширенного диагностического поиска, особенно у пациенток с клинической картиной аденомиоза. В половине случаев диагностики диффузной формы аденомиоза у пациенток с бесплодием МРТ выявило бо́льшую стадию распространения патологического процесса, нежели ТВ-УЗИ. При визуальном подтверждении III и IV стадий диффузной формы аденомиоза по данным диагностической ЛС совпадение с данными УЗИ оказалось в 21,4% случаев, а с результатами МРТ — в 57,1%. Полученные данные свидетельствуют о том, что МРТ как метод неинвазивной диагностики аденомиоза вскоре может стать неотъемлемой частью обследования пациенток с бесплодием и подозрением на данное заболевание.

Своевременная диагностика аденомиоза необходима для выбора оптимальной тактики ведения пациенток с бесплодием. Тяжелые формы аденомиоза подлежат лечению как в контексте улучшения качества жизни женщин с данным заболеванием, так и при подготовке к применению методик вспомогательных репродуктивных технологий.

1. Dueholm M., Aagaard J. Adenomyosis and IVF/ICSI treatment: clinical considerations and recommendations. Expert Rev. Endocrinol. Metab. 2018; 13(4): 177–179. DOI: 10.1080/17446651.2018.1493923
2. Upson K., Missmer S.A. Epidemiology of adenomyosis. Semin. Reprod. Med. 2020; 38(2–03): 89-107. DOI: 10.1055/s-0040-1718920
3. Schrager S., Yogendran L., Marquez C.M., Sadowski E.A. Adenomyosis: diagnosis and management. Am. Fam. Physician. 2022; 105(1): 33–38.
4. Munro M.G., Critchley H.O.D., Fraser I.S., FIGO Menstrual Disorders Committee. The two FIGO systems for normal and abnormal uterine bleeding symptoms and classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years: 2018 revisions. Int. J. Gynaecol. Obstet. 2018; 143(3): 393–408. DOI: 10.1002/ijgo.12666
5. Exacoustos C., Morosetti G., Conway F. et al. New sonographic classification of adenomyosis: do type and degree of adenomyosis correlate to severity of symptoms? J. Minim. Invasive Gynecol. 2019; 27(6): 1308–1315. DOI: 10.1016/j.jmig.2019.09.788
6. Rocha T.P., Andres M.P., Borrelli G.M., Abrão M.S. Fertility-sparing treatment of adenomyosis in patients with infertility: a systematic review of current options. Reprod. Sci. 2018; 25(4): 480–486. DOI: 10.1177/1933719118756754
7. Buggio L., Monti E., Gattei U. et al. Adenomyosis: fertility and obstetric outcome. A comprehensive literature review. Minerva Ginecol. 2018; 70(3): 295–302. DOI: 10.23736/S0026-4784.17.04163-6
8. Reinhold C., McCarthy S., Bret P.M. et al. Diffuse adenomyosis: comparison of endovaginal US and MR imaging with histopathologic correlation. Radiology. 1996; 199(1): 151–158.
9. Brosens J.J., de Souza N.M., Barker F.G. et al. Endovaginal ultrasonography in the diagnosis of adenomyosis uteri: identifying the predictive characteristics. Br. J. Obstet. Gynaecol. 1995; 102(6): 471–474.
10. Ascher S.M., Arnold L.L., Patt R.H. et al. Adenomyosis: prospective comparison of MR imaging and transvaginal sonography. Radiology. 1994; 190(3): 803–806.
11. Togashi K., Ozasa H., Konishi I. et al. Enlarged uterus: differentiation between adenomyosis and leiomyoma with MR imaging. Radiology. 1989; 171(2): 531–534.
12. Graziano A., Lo Monte G., Piva I. et al. Diagnostic findings in adenomyosis: a pictorial review on the major concerns. Eur. Rev. Med. Pharmacol. Sci. 2015; 19(7): 1146–1154.
13. Гинекология : национальное руководство / под ред. Г.М. Савельевой, Г.Т. Сухих, В.Н. Серова и др. М.; 2017. 1008 с. [Gynecology: national guide / eds. G.M. Savelieva, G.T. Sukhikh, V.N. Serov et al. Moscow; 2017. 1008 p. (in Russian)]
14. Сергиеня О.В., Богатырева Е.В., Горелова И.В. и др. Магнитно-резонансная гистеросальпингография: методика исследования, клиническое применение. Российский электронный журнал лучевой диагностики. 2018; 8(4):165–171. [Sergienya O.V., Bogatyreva E.V., Gorelova I.V. et al. Magnetic resonance hysterosalpingography: research methodology, clinical application. Russian Electronic Journal of Radiation Diagnostics. 2018;8(4):165–171. (in Russian)]
15. Puente J.M., Fabris A., Patel J. et al. Adenomyosis in infertile women: prevalence and the role of 3D ultrasound as a marker of severity of the disease. Reprod. Biol. Endocrinol. 2016; 14(1): 60. DOI: 10.1186/s12958-016-0185-6
16. Naftalin J., Hoo W., Nunes N. et al. Association between ultrasound features of adenomyosis and severity of menstrual pain. Ultrasound Obstet. Gynecol. 2016; 47:779–783. DOI: 10.1002/uog.15798
17. Li X., Liu X., Guo S.W. Clinical profiles of 710 premenopausal women with adenomyosis who underwent hysterectomy. J. Obstet. Gynaecol. Res. 2014; 40(2): 485–494. DOI: 10.1111/jog.12211
18. Harada T., Khine Y.M., Kaponis A. et al. The impact of adenomyosis on women's fertility. Obstet. Gynecol. Surv. 2016; 71(9): 557–568. DOI: 10.1097/OGX.0000000000000346
19. Chapron C., Vannuccini S., Santulli P. et al. Diagnosing adenomyosis: an integrated clinical and imaging approach. Hum. Reprod. Update. 2020; 26(3): 392–411. DOI: 10.1093/humupd/dmz049
20. Сергиеня О.В., Юхно Е.А., Павловская Е.А. и др. Возможности магнитно-резонансной томографии в визуализации структурных изменений органов малого таза у женщин репродуктивного возраста при бесплодии. REJR. 2018; 8(1): 119–128. [Sergienya O.V., Yukhno E.A., Pavlovskaya E.A. et al. The possibilities of magnetic resonance imaging in the visualization of structural changes in the pelvic organs in women of reproductive age with infertility. REJR. 2018; 8(1): 119–128. (in Russian)] DOI: 10.21569/2222-7415-2018-8-1-119-128
21. Krentel H., Cezar C., Becker S. et al. From clinical symptoms to MR imaging: diagnostic steps in adenomyosis. Biomed. Res. Int. 2017; 2017: 1514029. DOI: 10.1155/2017/1514029