Цель обзора: описать современные подходы к диагностике и лечению наиболее значимых заболеваний органов эндокринной системы при беременности.
Основные положения. Беременность — особенный период в жизни женщины, который может выступать в роли провоцирующего фактора в развитии целого ряда заболеваний эндокринной системы. В данной статье приведены современные подходы к диагностике и лечению гестационного сахарного диабета (СД) и дисфункции щитовидной железы (ЩЖ), приводящих к частым ранним токсикозам, гестозу, хронической внутриутробной гипоксии плода, угрозе прерывания беременности и преждевременных родов.
Заключение. На сегодняшний день повсеместно внедрен скрининг на нарушения углеводного обмена у беременных, своевременная диагностика и достижение целевого уровня глюкозы позволяют снизить акушерские риски, однако гестационный диабет остается фактором риска манифестации СД 2 типа в последующем. Широкое распространение патологии ЩЖ в общей популяции и проживание в регионах с легким, умеренным и тяжелым йодным дефицитом делают актуальным также скрининг на нарушение функции ЩЖ в ранние сроки беременности.
Ключевые слова: гестационный сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, Ключевые слова: беременность
Петунина Н.А., Мартиросян Н.С., Трухина Л.В., Гончарова Е.В. Беременность и социально-значимые заболевания эндокринной системы // Женское здоровье и репродукция: сетевое издание. 2019. № 5 (36). URL:https://journal.gynecology.school/statyi/beremennost-i-socialno-znachimye-zabolevanija-jendokrinnoj-sistemy/ (дата обращения: дд.мм.гггг).
Мартиросян Нарине Степановна — к. м. н., ассистент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8-2. E-mail: narinarine@list.ru
Петунина Нина Александровна — д. м. н., профессор, заведующая кафедрой эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8-2. E-mail: napetunina@mail.ru
Трухина Любовь Валентиновна — к. м. н., доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8-2. E-mail: lvtruhina@gmail.com
Гончарова Екатерина Валерьевна — к. м. н., доцент кафедры эндокринологии лечебного факультета ФГАОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России (Сеченовский Университет). 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8-2. E-mail: goncharova_ev@list.ru
Во время беременности адаптивные процессы в организме женщины в первую очередь затрагивают гормональную сферу, являясь следствием взаимодействия между фетоплацентарной и материнской эндокринными системами. Эти изменения обширны и имеют решающее значение для исходов беременности, родов и грудного вскармливания. При этом почти каждая эндокринная ось изменяется во время беременности, в связи с чем необходимо с осторожностью интерпретировать изменения в лабораторных исследованиях. Необходимо помнить:
Нужно также знать тактику ведения пациенток с имеющейся эндокринной патологий, планирующих беременность или беременных. Заболевания гипоталамо-гипофизарной системы и надпочечников в структуре патологии органов эндокринной системы занимают небольшую долю, при них имеются некоторые особенности подготовки и ведения беременности. К наиболее тяжелым и социально значимым последствиям как для матери, так и да плода приводят недиагностированные нарушения углеводного обмена и функции щитовидной железы (ЩЖ).
Нарушения углеводного обмена
Причинами впервые выявленной гипергликемии во время беременности могут быть гестационный сахарный диабет (ГСД) и манифестация СД любой этиологии. Гестационный диабет представляет собой нарушение углеводного обмена в виде впервые выявленной во время беременности гипергликемии, не соответствующей критериям манифестного СД и проходящей после родов. Среди факторов риска развития ГСД рассматриваются такие, как возраст, избыток массы тела или ожирение, семейный анамнез СД 2 типа, этническая принадлежность и др. [1]. Заболеваемость ГСД растет наряду с увеличением заболеваемости СД 2 типа и представляет собой значимую медико-социальную проблему. В основе патогенеза ГСД лежит нарушение толерантности к глюкозе на фоне физиологической инсулинорезистентности, которая развивается во время беременности.
С целью диагностики нарушений углеводного обмена всем беременным при первом обращении к врачу любой специальности на сроке 6–7 недель показано определение уровня глюкозы плазмы натощак, который не должна превышать 5,0 ммоль/л (табл. 1) [2]. Для диагностики диабета во время беременности не используется глюкоза капиллярной крови. В случае увеличения содержания глюкозы выше значений, соответствующих манифестному СД (глюкоза плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л), но при отсутствии симптомов гипергликемии необходимо подтвердить диагноз с помощью одного из тестов — повторной оценки уровня глюкозы венозной плазмы натощак, глюкозы венозной плазмы вне зависимости от времени суток и приема пищи или гликированного гемоглобина (табл. 2).
Таблица 1. Пороговые уровни глюкозы венозной плазмы для диагностики гестационного сахарного диабета
При уровнях глюкозы плазмы натощак от 5,1 ммоль/л до 6,9 ммоль/л диагностируется гестационный диабет. Всем беременным, у которых не выявили нарушения углеводного обмена до 24 недели гестации, рекомендуется проведение на сроках 24–28 недель перорального (орального) глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с нагрузкой 75 г глюкозы. Особенность проведения данного теста во время беременности в том, что должна исследоваться глюкоза плазмы в трех точках: натощак, через 1 и 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы.
Таблица 2. Пороговые уровни глюкозы венозной плазмы и гликированного гемоглобина для диагностики впервые выявленного во время беременности сахарного диабета
ПГТТ рекомендовано проводить всем беременным вне зависимости от наличия или отсутствия факторов риска СД, если нет противопоказаний, проведение теста возможно вплоть до 32 недели гестации.
Таким образом, диагноз ГСД, согласно национальным рекомендациям, основывается на уровне глюкозы венозной плазмы при первичном обращении, а также на результатах ПГТТ с нагрузкой 75 г глюкозы в трех точках, при этом для диагностики ГСД достаточно изменения в одной из трех точек.
Критерии манифестного (впервые выявленного) диабета приведены в таблице 2. При наличии характерных симптомов (жажды, сухости во рту, полиурии и т. д.) для постановки диагноза манифестного СД достаточно определения любого из показателей в указанном диапазоне.
При постановке диагноза ГСД женщине должны быть рекомендованы [3]:
Самоконтроль должен осуществляться ежедневно не реже 7 раз в сутки (натощак, перед и через час после основных приемов пищи), а также при необходимости в 03:00 и 06:00. Целевыми являются концентрации глюкозы плазмы натощак менее < 5,1 ммоль/л и через 1 час после еды < 7,0 ммоль/л [2].
Нарушения функции щитовидной железы
Заболевания ЩЖ достаточно часто встречаются у женщин детородного периода. Они приводят к снижению фертильности, патологическому течению беременности и родов. У детей, родившихся от матерей с заболеваниями ЩЖ, нередко развиваются анемия, внутриутробная гипотрофия, энцефалопатия, поражается ЦНС, возможно формирование врожденного гипотиреоза или тиреотоксикоза [4].
Гормоны ЩЖ матери играют важную роль на протяжении всего периода беременности. На ранних сроках они стимулируют функцию желтого тела. Физиологические эффекты гормонов ЩЖ столь многообразны, что их недостаток или избыток сказывается практически на всех системах и органах.
ЩЖ плода начинает функционировать с 12-й недели внутриутробного развития. До этого срока потребность плода в тиреоидных гормонах полностью компенсируется гормонами матери. Поэтому нормальные уровни тиреоидных гормонов матери и их фетоплацентарный перенос особенно важны на ранних стадиях эмбриогенеза.
Гормоны ЩЖ оказывают влияние на рост и дифференцировку тканей, процессы оссификации, формирование ЦНС плода. Именно дисбаланс тиреоидных гормонов матери во время беременности играет ведущую роль в нарушении психоневрологического развития ребенка [4].
Активность ЩЖ плода зависит от поступающего из организма матери йода, и одним из важнейших аспектов нормального внутриутробного развития является достаточное потребление йода беременной женщиной. Известно, что в начале беременности повышается клубочковая фильтрация, что ведет к увеличению экскреции йодидов и, соответственно, к росту потребности в йоде. Все женщины, проживающие в регионах с йодным дефицитом и планирующие беременность, еще при предгравидарной подготовке за 2–3 месяца должны получать препараты йодида калия в дозе 200 мкг для покрытия потребности во время беременности в йоде в 250 мкг [5].
Йодная профилактика должна проводиться в течение всего периода беременности и лактации. Единственным противопоказанием для назначения йодида калия является наличие у беременной синдрома тиреотоксикоза любой этиологии (болезнь Грейвса, функциональная автономия ЩЖ).
Несмотря на отсутствие программ скрининга на патологию ЩЖ во время беременности, с учетом влияния нарушения функции ЩЖ на исходы беременности, особенно в первой ее половине, авторам представляется актуальной оценка уровня ТТГ у беременных группы риска в I триместре.
Тиреотоксикоз в период беременности — относительно редкое состояние, он отмечается в среднем у 2 из 1000 беременных [4]. Такие заболевания, как токсическая аденома, многоузловой токсический зоб, подострый и безболевой тиреоидиты, встречаются во время беременности очень редко. Наиболее частыми причинами тиреотоксикоза являются транзиторный гипертиреоз беременных, развивающийся вследствие стимуляции ЩЖ ХГЧ, и болезнь Грейвса.
Выявление клинических признаков тиреотоксикоза нередко бывает сложной задачей в связи с его симптоматическим сходством с нормальной беременностью. Утомляемость, нервозность, сердцебиение, тошнота и рвота могут сопровождать беременность без тиреотоксикоза. В пользу заболевания могут свидетельствовать отсутствие обычной для беременности прибавки в весе или даже снижение веса, несмотря на повышенный аппетит и отсутствие рвоты. В то же время тошнота и рвота в утренние часы повышают вероятность его диагностирования.
Клинические проявления, которые позволяют заподозрить наличие у беременной тиреотоксикоза, обусловленного болезнью Грейвса:
Диагноз тиреотоксикоза может быть подтвержден лабораторными тестами. У пациенток с выраженной клинической картиной определяются сниженный уровень ТТГ (< 0,1 мЕд/л) и повышенные уровни свободных фракций трийодтиронина (Т3) и тироксина (Т4). При этом в I триместре гестации уровень ТТГ в сыворотке крови может транзиторно снижаться.
При нормальной беременности за счет структурного сходства ТТГ и ХГЧ последний оказывает стимулирующее действие на ЩЖ, что может приводить к небольшому и кратковременному повышению содержания свободного Т4 в конце I триместра и вследствие этого — к уменьшению уровня ТТГ. Такое снижение (< 0,2 мЕд/л) на фоне пика значений ХГЧ наблюдается у 20% беременных женщин [4].
Данное состояние известно как транзиторный гипертиреоз беременных и не требует терапии, в большинстве случаев к 12–16 неделе гестации (при многоплодной беременности до 20–22 недели) уровни гормонов нормализуются. Транзиторный тиреотоксикоз беременных ассоциируется с рвотой беременных (hyperemesis gravidarum). Для дифференциальной диагностики с тиреотоксикозом вследствие болезни Грейвса могут использоваться антитела к рецептору ТТГ и УЗИ ЩЖ. Положительные антитела и характерная ультразвуковая картина позволяют подтвердить диагноз болезни Грейвса. Показанием для ее терапии является манифестный тиреотоксикоз с повышением уровня свободного Т4 выше верхней границы референсного значения лаборатории.
В качестве средств консервативной терапии назначаются тиреостатические препараты, при этом в I триместре рекомендуется прием пропилтиоурацила в связи с его водорастворимыми свойствами, плохой проницаемостью фетоплацентарного барьера, отсутствием риска аплазии кожи, а со II триместра — тиамазола.
Цель терапии тиреотоксикоза во время беременности — применение минимальной дозы тиреостатического препарата с поддержанием уровня свободного Т4 на верхней границе нормы, при этом нет необходимости в достижении нормального уровня ТТГ. Если в связи с тяжестью тиреотоксикоза и отсутствием эффекта от тиреостатиков беременной женщине рекомендуется проведение хирургического лечения, предпочтительным периодом для операции является II триместр [5]. Лечение радиоактивным йодом при беременности противопоказано ввиду очень высокого риска разрушения фетальной ЩЖ, а также возможности других радиационных осложнений [5].
Гипотиреоз во время беременности ассоциирован с риском развития ранних и поздних осложнений гестации, таких как выкидыш и преждевременные роды, анемия, артериальная гипертензия беременных, повышается риск преждевременной отслойки плаценты и послеродового кровотечения [4]. Эти осложнения чаще встречаются при манифестном гипотиреозе, чем при субклиническом.
Наиболее частой причиной развития первичного гипотиреоза у женщин репродуктивного возраста является аутоиммунный тиреоидит (АИТ). В популяционных исследованиях повышенный уровень ТТГ определяется у 2–3% практически здоровых небеременных женщин, при этом у 0,3–0,5% выявляется манифестный гипотиреоз, а у 2–2,5% — субклинический [4–6]. У женщин с АИТ существует риск развития гипотиреоза уже на ранних сроках гестации даже при нормальной функции ЩЖ до беременности. Однако на сегодняшний день ни в одной стране мира нет программ всеобщего скрининга на гипотиреоз у беременных [6]. Американская тиреоидологическая ассоциация (АТА) рекомендует определение содержания ТТГ при установлении факта беременности женщинам из группы риска [5]:
Таким образом, данные рекомендации затрагивают бóльшую часть популяции нашей страны. Сегодня самым спорным вопросом является норма ТТГ во время беременности, в частности его верхняя граница. С учетом разной обеспеченности йодом регионов АТА рекомендует определение национальных триместр-специфичных норм ТТГ вплоть до разработки норм для каждого отдельного центра. В отсутствии в нашей стране национальных норм рекомендовано поддерживать уровень ТТГ менее 2,5 мМЕ/л в I и менее 3,0 мМЕ/л во II и III триместрах беременности [7]. Тактика терапии гипотиреоза во время беременности зависит от уровня ТТГ и антител к тиреоидной пероксидазе (ТПО) (рис.). Терапия должна проводиться у всех беременных с манифестным и субклиническим гипотиреозом:
При ТТГ 2,5–4,0 мМЕ/л и отсутствии циркулирующих антител к ТПО нет достаточных доказательств для того, чтобы рекомендовать или не рекомендовать заместительную терапию. Клинический опыт авторов свидетельствует в пользу назначения левотироксина натрия при ТТГ более 4,0 мМЕ/л независимо от наличия циркулирующих антител к ТПО.
У пациенток с циркулирующими антителами к ТПО и нормальным уровнем ТТГ необходим мониторинг функции ЩЖ с определением содержвания ТТГ каждые 4 недели в первой половине гестации [5].
Рис. Диагностика гипотиреоза в I триместре беременности в группах высокого риска [5]. Примечание: АТ — антитела, ВГН — верхняя граница нормы, ТПО — тиреоидная пероксидаза, ТТГ — тиреотропный гормон, ЩЖ — щитовидная железа
Для лечения гипотиреоза во время беременности может назначаться только монотерапия левотироксином натрия с учетом увеличенной потребности в тироксине в расчетных дозах 2,3 мкг/кг массы тела [7]. Левотироксин натрия следует принимать утром натощак за 30–40 минут до еды, при невозможности приема натощак в утреннее время возможен прием левотироксина вечером, но не менее чем через 4 часа после последнего приема пищи. Контроль эффективности лечения проводится по уровню ТТГ, который должен составлять менее 2,5 мМЕ/л в I и менее 3,0 мМЕ/л во II и III триместрах беременности [7]. На этапе подбора дозы рекомендуется более частый, ежемесячный контроль ТТГ.
Женщинам, получающим заместительную терапию по поводу гипотиреоза до беременности, рекомендуется увеличивать дозу левотироксина натрия на 30% [5]. Целесообразно планирование беременности при достижении уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л до ее наступления [5, 7]. После родоразрешения доза левотироксина должна быть уменьшена до исходной с контролем концентрации ТТГ через 6 недель.
Заключение
беременность представляет собой особенный период в жизни женщины, который может выступать в роли провоцирующего фактора в развитии целого ряда заболеваний эндокринной системы. Физиологически протекающая беременность может влиять на самочувствие женщины и нередко маскировать симптомы, затрудняя диагностику нарушений функции щитовидной железы (ЩЖ). Знание особенностей изменения функциональной активности ЩЖ матери в течение беременности, факторов риска ее нарушения позволяет своевременно выявлять и предотвращать акушерские и перинатальные риски для матери и плода. На сегодняшний день повсеместно внедрен скрининг на нарушения углеводного обмена у беременных, своевременная диагностика и достижение целого уровня глюкозы позволяют снизить акушерские и перинатальные риски, однако гестационный диабет остается фактором риска манифестации сахарного диабета 2 типа в последующем. А широкое распространение патологии ЩЖ в общей популяции и проживание в регионах с умеренным и тяжелым йодным дефицитом делает актуальным также скрининг на нарушение функции ЩЖ в ранние сроки беременности.
1. Plows J.F., Stanley J.L., Baker P.N., Reynolds C.M., Vickers M.H. The Pathophysiology of gestational diabetes mellitus. Int. J. Mol. Sci. 2018; 19(11): PII: E3342. DOI: 10.3390/ijms19113342
2. Дедов И.И., Шестакова М.В., Майоров А.Ю., ред. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. 9 вып. Сахарный диабет. 2019; 22(S1): 1–212. DOI: 10.14341/DM221S1
3. American Diabetes Association. 13. Management of diabetes in pregnancy: standards of medical care in diabetes — 2018. Diabetes Care. 2018; 41(suppl.1): S137–43. DOI: 10.2337/dc18-S013
4. Springer D., Jiskra J., Limanova Z., Zima T., Potlukova E. Thyroid in pregnancy: from physiology to screening. Crit. Rev. Clin. Lab. Sci. 2017; 54(2): 102–16. DOI: 10.1080/10408363.2016.1269309
5. Alexander E.K., Pearce E.N., Brent G.A., Brown R.S., Chen H., Dosiou C. et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017; 27(3): 315–89. DOI: 10.1089/thy.2016.0457
6. Taylor P.N., Zouras S., Min T., Nagarahaj K., Lazarus J.H., Okosieme O. Thyroid screening in early pregnancy: pros and cons. Front. Endocrinol. (Lausanne). 2018; 9: 626. DOI: 10.3389/fendo.2018.00626
7. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., ред. Эндокринология. Национальное руководство. Краткое издание. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2018. 832 с.
Предыдущая статья
Уважаемые коллеги! Способность женщины выносить и родить здорового ребенка напрямую зависит от норм...
Следующая статья
— Уважаемые Людмила Александровна и Светлана Андреевна, распространенность метаболического с...