Аргоноплазменная аблация в лечении интраэпителиальной неоплазии

Цель обзора: оценить эффективность физиохирургического метода — аргоноплазменной аблации (АПА) — при лечении плоскоклеточной интраэпителиальной неоплазии легкой степени (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) I.

Основные положения. Представлены современные данные о лечении плоскоклеточной цервикальной интраэпителиальной неоплазии низкой степени (LSIL), о возможных тактиках ведения таких пацинеток. Приведены результаты исследования эффективности и безопасности АПА при лечении CIN I. Выявлена высокая эффективность методики: при проведенном через 3 месяца после АПА обследовании отмечено полное клиническое выздоровление 34 (94,4%) из 36 пациенток. Рецидив LSIL наблюдался у 2 (5,6%) женщин через 6 и 12 месяцев.

Заключение. АПА — это высокоэффективный щадящий метод лечения интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени, обладающий хорошей переносимостью.

Ключевые слова: аргоноплазменная аблация, плоскоклеточная цервикальная интраэпителиальная неоплазия низкой степени, широкополосная радиоволновая хирургия

Ледина А.В., Бебнева Т.Н., Роговская С.И. Аргоноплазменная аблация в лечении интраэпителиальной неоплазии // Женское здоровье и репродукция. 2018. № 12 (31).

В настоящее время в мире при терапии большинства заболеваний проводятся лечебные, профилактические и диагностические процедуры c доказанной эффективностью, в том числе на основании результатов ранее проведенных масштабных исследований и метаанализов. При этом эффективность и целесообразность использования тех или иных методов лечения оценивается не на основе личных знаний или личного мнения врача, а путем сравнения с накопленным коллективным опытом и статистически обоснованными данными. Это касается в полной мере тактики ведения пациенток с интраэпителиальными неоплазиями. Тактика ведения может быть наблюдательной или активной, ее выбор определяется такими критериями, как тип зоны трансформации (ЗТ), возраст женщины, длительность и тяжесть патологического процесса.

Показания к проведению процедур прописаны в современных протоколах, как в зарубежных, так и в российском клиническом протоколе 2017 г. Казалось бы, легко следовать предписаниям. Однако индивидуальный подход, подбор оптимального метода лечения пациентки зависят от целого ряда условий, в частности от репродуктивного анамнеза и планов женщины на рождение ребенка.

Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (cervical intraepithelial neoplasia — CIN) относится с предраковыми заболеваниями шейки матки [1–3]. Дисплазия, преинвазивная карцинома шейки матки, развивающиеся вследствие инфицированности ВПЧ высокого онкогенного риска, и по морфологическим признакам относятся к интраэпителиальным поражениям (CIN), ассоциированным с ВПЧ.

Кольпоскопические изменения при CIN I неспецифичны и невыражены. Экспертным анализом кольпоскопически направленных биопсий диагноз CIN I был подтвержден лишь в 43% случаев, у 41% женщин результаты анализов оказались нормальными, у 13–19% был установлен диагноз более тяжелой степени (CIN II+), из них в 23–55% взятых образцов обнаружены CIN II и CIN III и аденокарцнома [4, 5]. Хотя при LSIL тенденция изменений к спонтанной регрессии более выражена, считается, что абсолютный риск превращения LSIL в HSIL в течение 2–4 лет составляет 15–25% [6, 7]. Поэтому целесообразно лечение изменений, персистирующих больше 2 лет.

Важнейшим и определяющим в выборе метода лечения является диагностика типа ЗТ (типы 1, 2, 3), характера, локализации и тяжести кольпоскопических находок. Наиболее специфичные признаки LSIL — нежный ацетобелый эпителий, нежная мозаика и пунктация, представляющие проявления атипической васкуляризации эпителия. Поэтому главное при постановке диагноза и выборе метода лечения — комплексное обследование, включающее исследование мазков с шейки матки на онкоцитологию, биопсию и последующее гистологическое исследование биоптата [7].

Выбор метода терапии CIN I зависит от обширности поражения шейки матки, возраста пациентки, наличия сопутствующей патологии, репродуктивного анамнеза, возможностей женщины. Существует два ее варианта. Возможна щадящая наблюдательная тактика с регулярными цитологическим обследованием, оценкой вирусной нагрузки (ВПЧ-тестированием) и кольпоскопическим контролем. Если при предшествующем обследовании не было отклонений или выявлялись атипичные клетки плоского эпителия неопределенного значения (ASC-US) либо LSIL, следует наблюдать за пациенткой на протяжении 18 месяцев [1, 8] и проводить контрольные цитологические обследования через 6 и 12 месяцев и/или ВПЧ-тестирование через 12 месяцев. Такая тактика не исключает дальнейшее прогрессирование патологического процесса, поэтому пациентки должны находиться под постоянным наблюдением и регулярно проходить контрольные обследования.

Второй подход предполагает воздействие на патологически измененный эпителий шейки матки хирургическими методами с целью удаления или деструкции очага повреждения. Выбор лечебного воздействия должен быть индивидуальным, проводиться с учетом всех вышеуказанных факторов, с обязательной оценкой репродуктивного анамнеза пациентки и ее планов, чтобы проведенное лечение было строго обосновано и не привело к возникновению акушерских осложнений в случае, если женщина планирует в будущем рождение ребенка.

Поскольку при цервикальной интраэпителиальной неоплазии ВПЧ-индуцированная трансформация клеток ограничена эпителием, изменения могут касаться клеток экзоцервикса, а также проникать в крипты цервикального канала, поэтому при лечении должен подвергаться деструкции или быть удаленным весь пораженный пласт эпителиальной ткани. В исследовании, проведенном M.C. Anderson и R.B. Hartley (1980), изучены 343 образца конусов, полученных при проведении петлевой электроэксцизионной процедуры (ПЭЭ) по поводу неоплазии шейки матки у женщин в возрасте от 18 до 64 лет [9]. Исследуя вовлеченные крипты, авторы обнаружили, что их средняя глубина составляет 1,24 мм от поверхности, а самой глубокой железы — 5,22 мм. При этом 99,7% поражений CIN были расположены на глубине 3,80 мм: у женщин старшей возрастной группы (41–50 лет) глубина поражения эпителия была больше и составила в среднем 1,61 мм, а у женщин 15–20 лет — 0,64 мм, то есть морфометрические исследования показали, что подавляющее большинство предраковых поражений имели глубину распространения менее 5 мм. Исследователи сделали вывод, что ПЭЭ, ножевая конизация, глубина которых превышает 10 мм, в некоторых случаях необоснованы, особенно при лечении женщин репродуктивного возраста, поскольку увеличивают риск неблагоприятных акушерских исходов [9].

F.W. Abdul-Karim и соавт. (1982) также изучали степень и тяжесть поражений CIN в 319 образцах, полученных при конизации. Они обнаружили прямо пропорциональную зависимость тяжести и глубины поражения: средняя глубина при CIN I, CIN II и CIN III составляла 0,42 мм, 0,93 мм и 1,35 мм соответственно. Это послужило основанием для заключения о том, что глубина обработки 4,8 мм приведет к излечению 99,7% поражений даже при CIN III [10].

Конечно, опираться на такие выводы при выборе тактики ведения пациенток нужно весьма осторожно. В настоящее время существуют рекомендации по оптимальной глубине иссечения ткани при проведении ПЭЭ, зависящей от типа ЗТ: при ЗТ 1 типа, располагающейся полностью на эктоцервиксе, независимо от размера глубина иссечения должна быть не менее 7 мм; при ЗТ 2 типа глубина иссечения увеличивается до 10 мм; при затруднении полноценной визуализации стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия (частично визуализируется или не визуализируется) и при наличии экзоцервикального компонента глубина иссечения не должна быть менее 15 мм. Поражения большой площади предусматривают использование петли с большим диаметром [1].

В то же время глубокое воздействие на шейку матки (и это подтверждено данными метаанализов) может повышать частоту неблагоприятных акушерских последствий, включая преждевременные роды и перинатальную смертность [11, 12]. Выявлена четкая взаимосвязь между тяжестью осложнений, объемом проведенной процедуры, глубиной иссечения ткани. Метаанализ, проведенный M.J. Khan и K.K. Smith-McCune (2014), показал, что наименьшее влияние на течение последующей беременности и процесс родоразрешения оказывают деструктивные методы лечения, которые в настоящее время используются гораздо реже, чем петлевая электрохирургическая процедура [13, 14].

Активная тактика, включающая деструктивное воздействие, возможна при условии полной визуализации переходной зоны при кольпоскопии, при отсутствии признаков тяжелых повреждений, расхождения между гистологическим (биопсия), цитологическим диагнозом и кольпоскопической оценкой состояния эпителия шейки матки, подозрения на инвазию (по данным цитологии, кольпоскопии и морфологического исследования), а также при исключении железистого поражения (AGC, AGC-H по данным цитологического обследования, морфологического исследования биоптата, полученного путем диагностического выскабливания).

В настоящее время методом хирургического лечения шейки матки, наиболее результативным, удобным и приемлемым с позиций доказательной медицины для практикующих врачей акушеров-гинекологов, является широкополосная радиоволновая хирургия (ШРХ), а среди методов проведения аблации — аргоноплазменная аблация (АПА). Такие процедуры можно проводить с помощью электрохирургических аппаратов Сургитрон, Фотек, генерирующих высокочастотный электрический ток. Технические возможности аппаратов позволяют в зависимости от поставленной задачи подобрать необходимые параметры для проведения манипуляции, что особенно важно для биопсии. Артефакты, которые возникают при использовании низковольтных приборов при неправильном выборе рабочего режима аппарата, — это термические повреждения тканей, которые значительно затрудняют или делают невозможной адекватную оценку характера патологического процесса [15–17]. В настоящее время ВОЗ разрабатывает рекомендации по применению термической аблации в лечении CIN.

Правильный подбор необходимых для достижения поставленной задачи параметров (чистое резание, резание и коагуляция, только коагуляция) позволяет выполнить широкий круг диагностических и лечебных воздействий. Достоинства метода ШРХ — возможность получения достаточного по объему качественного материала для гистологического исследования, возможность коагуляции мелких сосудов одновременно с рассечением ткани, позволяющая работать на бескровном (малокровном) операционном поле, быстрота проведения вмешательства, небольшое число нежелательных эффектов в послеоперационном периоде, отсутствие глубоких рубцов после эксцизии, стерилизующий эффект радиоволн.

С целью оценки эффективности и безопасности дуги аргоновой плазмы (АПА) при лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии низкой степени было проведено проспективное сравнительное клиническое исследование, в которое включили 36 женщин в возрасте 18–35 лет (средний возраст — 24 ± 2,3 года) [18].

У всех участниц исследования при проведении расширенной кольпоскопии картина была адекватной, тип ЗТ 1. Кольпоскопическое заключение — аномальная кольпоскопическая картина 1-й степени. Все женщины были обследованы на ВПЧ, и по результатам молекулярно-генетического обследования у всех было выявлено или подтверждено инфицирование ВПЧ высокого канцерогенного риска, а результаты цитологического исследования свидетельствовали о наличии LSIL.

У всех женщин проведено морфологическое исследование биоптатов шейки матки, взятых прицельно под контролем кольпоскопа с атипических участков. Забор биоптата производился электродом-петлей с использованием метода ШРХ (аппарат Фотек ЕА 141М) на 5–9-й день менструального цикла.

По результатам морфологического исследования у всех женщин был подтвержден диагноз CIN I. Всем пациенткам проведена аргоноплазменная коагуляция аномального эпителия шейки матки в режиме «Спрей» при мощности 50–70 Вт, глубина коагуляция составила не менее 3 мм. В послеоперационном периоде осложнениия не отмечались. Эффективность лечения CIN I методом аблации с применением дуги аргоновой плазмы оценивали по активности эпителизации, а также по результатам цитологических исследований, которые проводили через 6 и 12 месяцев. При осмотре, проведенном через 3 месяца после АПА, отмечена полная эпителизация шейки матки у всех пациенток. При контрольных цитологических обследованиях через 6 и 12 месяцев у 34 (94,4%) женщин не выявлены атипические клетки, койлоциты, другие признаки ВПЧ-инфицирования и неопластического процесса, рецидив LSIL наблюдался у 2 (5,6%) пациенток.

Данное исследование показало, что АПА — это высокоэффективный метод лечения интраэпителиальных поражений шейки матки низкой степени, который обладает хорошей переносимостью и обеспечивает высокие темпы эпителизации экзоцервикса.

Заключение

Щадящее воздействие аргоноплазменной аблации (АПА) на эпителий шейки матки, минимальное повреждение, контролируемая глубина деструкции, отсутствие грубых послеоперационных рубцовых изменений и деформаций шейки матки после лечения, что особенно важно для женщин, планирующих беременность, позволяют рекомендовать ее для более широкого внедрения в клиническую практику. Данный метод, как и любой метод лечебного или диагностического воздействия, должен применяться по четким показаниям с учетом противопоказаний и условий выполнения процедур. Клиницисты при выборе метода лечения должны оценивать возраст пациентки, принимать во внимание желание беременности в будущем. В ряде случаев возможно проведение аблации женщинам, которые планируют рождение детей и отвечают стандартным критериям (адекватная кольпоскопия, визуализация стыка эпителиев, отсутствие поражения в эндоцервиксе, железной дисплазии или подозрения на рак) [19]. В России одной из эффективных методик проведения деструктивных процедур является АПА.

1. Доброкачественные заболевания шейки матки с позиций профилактики рака. Клинические рекомендации (протоколы диагностики и ведения больных). М.; 2017. 54 с.

2. Montz F.J. Management of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and low-grade squamous intraepithelial lesion and potential complications. Clin. Obstet. Gynecol. 2000; 43(2): 394–409.

3. Massad L.S., Einstein M.H., Huh W.K., Katki H.A., Kinney W.K., Schiffman M. et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. J. Low Genit. Tract Dis. 2013; 17(5 suppl.1): S1–27. DOI: 10.1097/LGT.0b013e318287d329

4. Yamal J.M. Zewdie G.A. Cx D.D., Atkinson E.N., Cantor S.B., MacAulay C. et al. Accuracy of optical spectroscopy for the detection of cervical in traepithelial neoplasia without colposcopic tissue information: a step towatd automation for low resource settings. J. Biomed. Opt. 2012; 17(4): 047002. DOI: 10.1117/1.JBO.17.4.047002

5. Souza C.A., Discacciati M.G., d'Otavianno M.G., Bergo S.M., Traue M., Andrade L.A. et al. Underdiagnosis of cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 or worse lesion in women with a previous colposcopy-guided biopsy showing CIN 1. Rev. Bras. Ginecol. Obstet. 2017; 39(3): 123–7. DOI: 10.1055/s-0037-1599071

6. Wade R., Spackman E., Corbett M., Walker S., Light K., Naik R. et al. Adjunctive colposcopy technologies for examination of the uterine cervix-DySIS, LuViva Advanced Cervical Scan and Niris Imaging System: a systematic review and economy evaluation. Health. Technol. Assess. 2013; 17(8): 1–240, v–vi. DOI: 10.3310/hta17080

7. Darragh T.M., Colgan T.J., Thomas Cox J., Heller D.S., Henry M.R., Luff R.D. et al. The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Int. J. Gynecol. Pathol 2013; 32(DOI: 10.1097/PGP.0b013e31826916c71): 76–115.

8. Britain 2016. NHS Cervical Screening Programme: Colposcopy and Programme Management. https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/515817/NHSCSP_colposcopy_management.pdf (дата обращения ⸻ 15.09.2018).

9. Anderson M.C., Hartley R.B. Cervical crypt involvement by intraepithelial neoplasia. Obstet. Gynecol. 1980; 55(5): 546–50.

10. Abdul-Karim F.W., Fu Y.S., Reagan J.W., Wentz W.B. Morphometric study of intraepithelial neoplasia of the uterine cervix. Obstet. Gynecol. 1982; 60(2): 210–14.

11. Kyrgiou M., Athanasiou A., Paraskevaidi M., Mitra A., Kalliala I., Martin-Hirsch P. et al. Adverse obstetric outcomes after local treatment for cervical preinvasive and early invasive disease according to cone depth: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2016; 354: i3633. DOI: 10.1136/bmj.i3633

12. Arbyn M., Kyrgiou M., Simoens C., Raifu A.O., Koliopoulos G., Martin-Hirsch P. et al. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ. 2008; 337: a1284. DOI: 10.1136/bmj.a1284

13. Khan M.J., Smith-McCune K.K. Treatment of cervical precancers: back to basics. Obstet. Gynecol. 2014; 123(6): 1339–43. DOI: 10.1097/AOG.0000000000000287

14. Basu P., Taghavi K., Hu S.Y., Mogri S., Joshi S. Management of cervical premalignant lesions. Curr. Probl. Cancer. 2018; 42(2): 129–36. DOI: 10.1016/j.currproblcancer.2018.01.010

15. Роговская С.И. Практическая кольпоскопия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2016. 240 с.

16. Пальцев М.А., Кактурский Л.В., Зайратьянц О.В., ред. Патологическая анатомия: национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2011. 1264 с.

17. Артамонова Н.В. Оптимизация диагностики и лечения цервикальных интраэпителиальных неоплазий I и II степени: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Челябинск; 2009. 26 с.

18. Роговская С.И., Ледина А.В., Бебнева Т.Н., Гайдарова А.Х. Ведение пациенток с легкой цервикальной дисплазией. Возможности аргоноплазменной аблации. Доктор.Ру. 2016; 8(125)–9(126): 11–15.

19. Paraskevaidis E., Kyrgiou M., Martin-Hirsch P. Have we dismissed ablative treatment too soon in colposcopy practice? BJOG. 2007; 114(1): 3–4. DOI: 10.1111/j.1471-0528.2006.01178.x